格林模式在預防腹部惡性腫瘤術后患者靜脈血栓栓塞健康教育中的應用

盧麗娥,舒 妍,馮 佳,童李丹,徐凌麗

1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016; 2.浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈內不正常的凝結,使血管完全或不完全阻塞,形成內源性栓子,引起靜脈阻塞性回流障礙及一系列相關病理生理改變的臨床綜合征,包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。VTE被認為是繼急性心肌梗死和腦血管意外之后的第三大心血管疾病,是腫瘤患者第二大死亡原因,也是導致醫院內患者非預期死亡的重要原因[2]。腹部惡性腫瘤術后患者中,40%～80%的患者存在著VTE的風險[3],發生致命性PTE的風險相對于其他良性疾病患者增加3倍[4]。但是由于患者缺乏VTE預防知識以及系統的VTE預防教育指導計劃等因素,只有2.6%～38.9%的患者接受了該疾病的預防[5]。因此,加強患者VTE預防教育,促使其有效落實VTE預防措施,對患者具有非常重要的意義。格林模式(Precede-Proceed model)是一種注重提升患者的疾病相關知識水平,同時強調改善其態度,重視其健康信念的確立和維持的健康教育促進模式,其核心包括三大關鍵因素,即傾向因素、促成因素和強化因素。傾向因素是產生某種行為的動機條件,主要包括知識、態度、信念;促成因素是促使某種行為動機或愿望得以實現所必需的環境條件,包括外在有利的資源,如環境設施等;強化因素是對行為積極的或消極的反饋,主要來自家屬、同伴和周圍人的影響[6]。該模式在高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者和宮頸癌患者等健康教育中得到廣泛應用,被證實有較好的療效[7-9]。本研究以格林模式為理論框架,結合腹部惡性腫瘤術后VTE臨床特點,設計格林模式健康教育干預方案并在臨床預防VTE中實施,取得較好效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年1月至6月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院普外科住院的腹部惡性腫瘤患者作為研究對象。納入標準:確診為腹部惡性腫瘤(病種涉及胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌、膽囊癌等),且無其他心、腦、肺等嚴重合并疾病,擇期行腹腔鏡下腹部惡性腫瘤切除手術的患者;利用自行設計的患者對VTE預防知識認知現狀問卷進行調查,患者對VTE預防知識認知處于低水平(百分制問卷得分<60分);患者有智能手機且有使用微信的習慣;患者意識清楚,無語言、聽力障礙,知情同意。排除標準:未行手術治療的化療患者。剔除標準:住院時間≤2 d;研究過程中出現其他嚴重疾病或PTE;中途轉至其他病區。符合納入和排除標準的患者220例,為了避免干預方法相互沾染,將入住普外科某東區病房110例患者納入對照組,普外科某西區病房110例患者納入試驗組,干預過程中無脫落病例。兩個病區的護理管理模式、病區設置等方面一致。兩組患者一般資料的比較,見表1。本研究獲得浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院倫理委員會審核批準,審批批號:科研20210716-36。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采用傳統健康教育進行腹部惡性腫瘤術后患者VTE預防。參考相關文獻[10],制訂了普外科腫瘤術后患者VTE預防早期活動量化表,內容主要涉及VTE預防措施項目。具體實施的內容、頻次和時間,以及注意事項等,見表2。在患者入院后,護士發放VTE相關宣教手冊,根據手冊內容告知患者VTE相關知識;手術當日,發放普外科腫瘤術后患者VTE預防早期活動量化表,再次告知其血栓預防方法,并根據醫囑落實VTE預防措施,同時鼓勵患者積極對學習資料或實踐VTE預防措施過程中存在的疑問進行提問,并及時給予解答。在術后,護士根據VTE預防早期活動量化表的內容,每天定時評價患者落實VTE預防措施行為的完成情況。

表2 普外科腫瘤術后患者VTE預防早期活動量化表

1.2.2試驗組

采用格林模式健康教育進行腹部惡性腫瘤術后患者VTE預防。

1.2.2.1 基于格林模式修訂腹部惡性腫瘤術后患者VTE預防健康教育流程圖及準備相關材料

以格林模式為理論框架,結合腹部惡性腫瘤術后VTE臨床特點,經專家和普外科臨床護士討論及患者訪談后,修訂腹部惡性腫瘤術后患者VTE預防健康教育流程圖,見圖1。同時,根據流程圖準備健康教育所需要的材料。制作了深呼吸與有效咳嗽、踝泵運動、術后首次下床活動等方面視頻及相應視頻二維碼,貼在病區每個病房的入口。在病房內,患者病床對面的墻上,以患者低半臥位時即可目光所及的高度,設立VTE預防活動每天目標墻板,護士每天早上評估患者后設立活動目標,并將目標寫在目標墻板上以警示患者。為減少患者活動的顧慮,增加患者舒適度,改良現有的彈性3M膠貼,設計了“爪”字形貼膜,以增加粘貼牢固度;對于帶有負壓球的鼻胃管,設計了一帶有掛繩的底面水平為圓柱形的收納網兜(專利號:ZL 2021 2 1676312.6)放置負壓球,在患者下床活動時,隨時攜帶移動。

圖1 格林模式在腹部惡性腫瘤術后患者VTE預防健康教育中運用的流程圖

1.2.2.2 實施健康教育

在患者入院后,護士根據流程圖實施VTE預防教育。針對腹部惡行腫瘤的患者,分析識別患者

落實VTE預防措施存在的問題及傾向、促成和強化3類影響因素,并根據影響因素制訂計劃方案,包括轉變意識觀念、行為干預及營造良好的氛圍,指導患者掃描活動視頻二維碼,在患者入院后2 h內、術前1 d使用口頭、手冊、視頻宣教、回演示、回授法等方法講解VTE相關知識及預防方法;術后根據患者病情,與患者共同設定VTE防治目標,指導并督促患者實踐表2運動項目,同時在開始運動時,用“爪”字形貼膜對腹部引流管進行高舉平臺法固定,對帶有負壓球的鼻胃管患者下床活動時,利用收納網兜放置負壓球等,當患者活動積極性下降時,鼓勵家屬參與,同時加強同伴支持,以提高運動氛圍等,責任護士每天評價患者當日目標完成情況,并予及時反饋。

1.3 效果評價

干預前及術后第3天,采用患者對VTE預防知識認知現狀問卷對患者進行調查。在手術當日、術后1～4 d評價患者落實VTE預防早期活動量化表執行情況。從醫院管理系統中提取術后4 d內VTE的發生率。

1.3.1患者對VTE預防知識認知現狀問卷

自行設計患者對VTE預防知識認知現狀問卷,內容包括VTE定義、VTE的原因、VTE的高發人群、VTE的癥狀表現、VTE的危害、怎樣預防VTE 6個條目,每個條目分成4個等級,從“完全了解”“了解部分”“了解一點”“完全不了解”分別計4～1分,滿分24分,得分越高表示患者對VTE認知水平越高,反之則越低。對問卷內容效度進行檢驗,內容效度為 0.933,Cronbach’s α系數為0.950,重測信度為0.910,問卷信效度良好?；颊邔TE預防知識認知現狀問卷總分轉化為百分制得分,百分制得分=問卷實際得分/問卷總分×100。

1.3.2VTE預防措施行為的執行情況

患者未發生VTE前,每天能按照VTE預防早期活動量化表中的活動項目內容、活動頻度和活動時間等要求進行活動,屬于執行達標,其中1 d未按表中的要求為執行不達標。單位時間內VTE預防措施行為的執行達標率:VTE預防措施行為的執行達標例數/單位時間內的患者例數×100%。

1.3.3VTE的發生率

采用多普勒超聲檢測和CT血管造影檢查進行DVT和PTE的確診。由于PTE確診后剔除研究,VTE的發生率為DVT發生率,DVT發生率:單位時間內發生DVT的例數(排除入院時已診斷或出現DVT的患者)/單位時間內的患者例數×100%。同一例患者發生多次DVT均計為1例。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者VTE預防認知水平的比較

干預后,試驗組VTE預防認知水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組認知水平得分干預前后差值比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組VTE預防認知水平的比較 分

2.2 兩組患者VTE預防活動執行達標率的比較

兩組VTE預防措施行為執行達標率比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組VTE預防措施執行達標情況比較 例(%)

2.3 兩組患者VTE發生率的比較

試驗組VTE發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者VTE發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 格林模式健康教育能提高腹部惡性腫瘤術后患者VTE預防的認知水平及措施執行達標率

本研究結果顯示,試驗組患者認知水平得分干預前后差值高于對照組,預防措施執行達標率高于對照組,經比較,差異有統計學意義(P<0.05)。分析可能原因,傳統健康教育著眼于知識傳遞的單一層面,教育方法缺乏針對性,難以激發個體內部動力,導致患者落實活動積極性下降。格林模式是一個既重視知識宣教,又注重信念干預的系統全面的健康教育促進模式[11]。該模式從評估分析存在問題的影響因素出發,針對缺乏的促成因素,如缺乏專業便利的信息獲取渠道、術后切口疼痛影響活動等,制訂并實施系統的、連續性和個體化的健康教育,從入院后2 h內、術前1 d的宣教到術后實踐過程中的持續關注,將VTE預防相關的微視頻宣教資料制作成二維碼形式,張貼在每個病房,供患者及家屬隨時獲取,有利于患者及家屬隨時隨地觀看。同時用回授法這一教育方式在宣教的同時及時進行宣教效果評價,加強了健康宣教效果。評估患者病情,設立每天運動目標,讓患者明確自己每天VTE防治目標,調動其參與VTE預防的自覺性和主動性。上述措施使患者知識水平提升,改變信念,從不愿意活動到主動配合活動,加強患者對自身健康的責任感,以積極的態度去完成自我防治,從而提高患者VTE預防活動執行達標率。

3.2 格林模式健康教育能降低腹部惡性腫瘤術后患者VTE的發生率

本研究結果顯示,試驗組VTE發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。格林模式注重信念干預的同時,也重視行為的干預和目標評價反饋[12]。擔心傷口疼痛和管道滑出是患者不愿主動配合VTE預防進行術后早期活動的主要因素之一。為此,設計了“爪”字形貼膜和收納網兜分別用于妥善固定腹部各引流管道和攜帶鼻胃管的負壓球裝置,以減少患者下床活動的顧慮,增加其術后早期活動的積極性。評價每日活動目標完成情況,并給予及時的肯定和鼓勵。此外,運用家屬共同參與、同伴分享教育方法,對患者起到激勵作用,為患者堅持進行VTE預防提供了良好的環境支持。上述措施均有利于患者有效落實預防活動執行,進而降低VTE的發生。

3.3 本研究局限性

本研究為單一中心研究,以普外科住院患者為主,可能會導致某些數據的偏倚。未來還需擴大樣本量,采用該模式進行延續護理對其他科疾病患者開展研究,觀察其長遠效果。