正常高值血壓人群運動方案的最佳證據總結

朱倩寅,沐婷玉,陳靈杉,董 蝶,徐佳怡,戴佳寧,沈翠珍

浙江中醫藥大學護理學院,浙江杭州 310053

正常高值血壓指收縮壓120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓80～89 mmHg[1],是高血壓發展的關鍵階段,在中國成人中,其總體發生率約為39.1%[2]。正常高值血壓可增加冠心病、心肌梗死和腦卒中的風險,有效控制血壓可預防10%以上的心血管疾病[3]。因此,加大對正常高值血壓人群的血壓管理非常必要。在健康中國戰略和體育強國政策的推動下,我國強調健康關口前移,推進“治已病”向“治未病”的轉變,鼓勵開展全民健身活動,預防高血壓等慢性病的發生和發展[4]。運動鍛煉可減少心血管事件、降低病死率,在維持正常高值血壓人群健康方面起著至關重要的作用[5]。目前,高血壓患者的運動干預已有系統化的指導,但由于高血壓患者處于疾病狀態,且大多數患有合并疾病,加之降壓藥物對運動的影響,其運動強度、時間及方式不適用于尚處于亞健康狀態的正常高值血壓人群。我國目前尚缺乏正常高值血壓人群運動干預統一的規范和標準,因此,本文旨在總結足夠的證據,為制定正常高值血壓人群運動干預方案提供循證參考。

1 資料與方法

此證據總結已在復旦循證護理中心“國家證據總結注冊平臺”注冊并通過審核,編號為ES20220006。

1.1 問題確立

本研究的循證問題采用JBI循證護理工具PIPOST構建[6]。P(population)為目標人群:正常高值血壓人群;I(intervention)為干預措施:為目標人群制定最佳運動方案;P(professional)為證據應用的實施者:指導運動管理的醫護人員或目標人群本身;O(outcome)為結局:血壓、心率、體重指數、焦慮、抑郁或運動的依從性;S(setting)為證據應用的場所:社區衛生服務中心、健康管理機構或居家;T(type of evidence)為證據的類型:證據總結、推薦實踐、臨床決策、臨床指南、Meta分析或系統評價、隨機對照試驗。

1.2 檢索策略

依照“6S”證據資源模型[7],自上而下地檢索有關正常高值血壓人群運動干預相關文獻。數據庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI Library、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、醫脈通指南網(簡稱醫脈通)、PubMed、Web of Science、EBCOS、Embase、中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫,又增補檢索國家心血管病中心、中國高血壓聯盟、國際高血壓學會、美國心臟病學會、美國心臟協會、歐洲心臟病學會、歐洲高血壓學會。在檢索原始文獻數據庫時,為擴大檢索范圍、避免遺漏,對運動相關內容不進行限定。中文檢索詞包括“正常高值血壓/高血壓前期/高血壓高危人群/高血壓易患人群/血壓升高”“臨床決策/最佳實踐/指南/證據總結/系統評價/專家共識/Meta分析/干預/療效/影響”,英文檢索詞包括“prehypertension/prehypertensive/high normal blood pressure/evaluated blood pressure/early hypertension risk”“systematic review/meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus/randomized controlled trial/RCT”。其中,在PubMed中采用MeSH詞與自由詞相結合的方式進行高級檢索。在檢索指南、臨床決策、最佳實踐以及相關的學會網站時,中文以“高血壓/正常高值血壓/高血壓前期/血壓升高”、英文以“hypertension/hypertensive/prehypertension/prehypertensive/high normal blood pressure/evaluated blood pressure”為關鍵詞。檢索時限為2017年1月1日至2021年11月30日。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準:研究對象為正常高值血壓的成年人;干預措施為運動干預;研究類型包括證據總結、臨床決策、推薦實踐、臨床實踐指南、專家共識、系統評價或Meta分析、隨機對照試驗。排除標準:尚處于研究方案階段的系統評價;有更新版的舊版系統評價或指南;研究對象界定不清或數據無法單獨分析;解讀或翻譯版指南;研究質量低或無法獲得全文。

1.4 質量評價

UpToDate等權威機構發布的臨床決策質量較高,可直接納入并提取證據。臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Reasearch and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)用于評估納入指南的質量[8],各領域總得分由標準化公式計算獲得:(實際獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)。選取JBI循證衛生保健中心相應質量評價工具對系統評價和專家共識進行質量評價[9-10]。Cochrane風險偏倚評估工具用于評價隨機對照試驗[11]。由4名循證護理學研究者擔任評價工作,獨立完成評價過程,最終匯總并核對評價結果。評價結果有任何異議都將組織循證方法學專家會議,討論以達成一致。所有納入的證據等級遵循JBI證據預分級系統(2014版)[12]進行劃分,由研究團隊共同對提取的證據進行討論、確定,證據等級基于不同的研究類型而劃分為1～5級(1a級別最高,5c級別最低)。證據匯總時,在等同條件下優先選取最新發表、高等級和國內指南證據。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及一般特征

最初檢索總數為3 150篇文獻,將相關文獻題錄導入NoteExpress中去重處理后余下2 825篇,閱讀題名及摘要后初步選出77篇可能符合納入標準的文獻,進一步閱讀全文后剔除59篇,最終確定與納入標準相符的文獻共18篇[1,13-29]。其中9篇[1,13-20]指南,2篇[21-22]臨床決策,3篇[23-25]系統評價,1篇[26]專家共識,3篇[27-29]隨機對照試驗。見表1。

表1 納入文獻的一般特征

表1(續)

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果

共納入9篇[1,13-20]指南,質量評價結果見表2。

表2 指南質量評價結果(n=9)

2.2.2臨床決策的質量評價結果

共納入2篇[21-22]臨床決策,均來源于UpToDate,質量較高,準予納入并直接提取證據。

2.2.3系統評價的質量評價結果

共納入3篇系統評價,其中Fu等[23]和Lee等[25]的系統評價所有條目的評價結果均為“是”;Wu等[24]的系統評價除了條目10“是否對報道數據支持的政策和或實踐提出推薦意見?”為“否”外,其他條目的評價結果均為“是”。3篇系統評價的文獻質量均較高,全部納入。

2.2.4專家共識的質量評價結果

共納入1篇[26]專家共識,文獻質量高,所有條目的評價結果均為“是”,準予納入。

2.2.5隨機對照試驗的質量評價結果

共納入3篇隨機對照試驗,其中Park等[27]的研究除條目5“結果數據的完整性”為高風險外,Prasertsri等[28]的研究除條目2“分配隱藏”為風險不明外,Ogbutor等[29]的研究除條目3“對研究者和受試者施盲”為風險不明外,其他條目的評價結果為低風險。由此可知3篇隨機對照試驗整體質量較高,予以納入。

2.3 證據總結

通過對正常高值血壓人群運動方案的證據進行匯總,本研究從適宜人群、運動前評估、運動強度、運動類型、減輕壓力的運動類型及注意事項6個方面總結出24條證據,見表3。

表3(續)

3 證據分析

3.1 適宜人群

證據1、2提示所有能運動的正常高值血壓成年人,都建議通過有結構化的鍛煉計劃來增加體育活動。但受多種因素影響,目前不存在普適性的運動處方,應根據正常高值血壓人群的個人運動能力提供詳細的運動方案,注意方案的個體化和實用性。

3.2 運動前評估

證據3、4指出運動前應進行評估,評估需體現個體化原則,對不同健康狀態的人群采取不同的評估方法,證據詳細介紹了如何對一般情況良好的正常高值血壓人群以及存在并發癥的特殊正常高值血壓人群進行運動前評估。運動前評估可顯示不同個體的體質水平,是制定運動健身計劃的重要依據[18]。為避免誘發心血管事件,建議正常高值血壓人群在開始運動前接受專業醫療保健人員進行的運動前醫學檢查或臨床運動測試。

3.3 運動強度

證據5建議正常高值血壓人群進行中等強度或較大強度運動以降低血壓,證據等級較高,值得推廣應用。證據6、7給出了判斷運動強度的方式,指導正常高值血壓人群學會如何判斷運動強度是否達標,有利于該類人群獲得更優的運動益處。部分正常高值血壓人群的運動強度即使不能達到證據中的推薦目標,也應鼓勵其適量增加身體活動,可根據個體之前的運動習慣制定能耐受的運動頻率或強度[21]。

3.4 運動類型

證據8～16介紹了適合正常高值血壓人群的運動類型,在持續時間、頻率、具體方式等方面進行了詳細描述。其中,證據8、9特別指出不同健康狀態的正常高值血壓人群首選運動不同,一般情況良好的正常高值血壓人群首選運動類型為動態抗阻力運動[26],這類運動可促進血管功能適應性,改善血管傳導和內皮舒張功能,從而產生降壓作用[30]。而合并心血管危險因素的正常高值血壓人群應優先考慮聯合的有氧和動態抗阻力運動[26]。除以上運動外,證據11、14介紹的等長抗阻運動和擺臂運動證據等級較高,同樣推薦正常高值血壓人群選擇。證據13中的柔韌性鍛煉雖被指南推薦用于正常高值血壓人群的運動干預中[18],但證據等級偏低,在證據應用過程中還需研究者繼續深入探究。證據15、16所提及的太極拳和氣功等中醫運動類型已被證實具有降壓效果[23-24,27],但由于開展該類運動時需要專業的太極拳或氣功老師進行指導,實用性不足,建議進一步調研這兩類運動更優的開展方式,以充分發揮中醫特色運動的作用。

3.5 減輕壓力的運動類型

證據17～20對減輕壓力的運動類型、頻率及方法進行了說明。精神或社會壓力會增加高血壓的發生率,運動是一種最為經濟、方便且適用范圍廣的減壓措施。但目前可供選擇的減壓運動類型較少,在今后的研究中,應進一步探討更多的運動類型對正常高值血壓人群心理壓力作用效果,獲得這些信息將為正常高值血壓人群提供更為豐富的減壓運動選擇,以更好地緩解其負性情緒、降低血壓。

3.6 注意事項

證據21～24從運動前注意事項、運動循序漸進的原則、運動終止指征和運動后調整與恢復的方法4個方面詳細介紹了運動的注意事項。告知正常高值血壓人群運動過程中的注意事項可避免不良事件的發生,有利于實現最佳的干預安全性和運動依從性。

4 小結

本研究依據循證方法學,按照嚴格的納排標準,獲取國內外近五年的高質量證據,總結正常高值血壓人群運動的最佳證據,為醫療服務機構,包括社區衛生服務中心及健康管理機構醫護人員提供循證依據。但醫護人員在應用證據時應根據具體情境,充分考慮不同特點個體的需求與偏好,進行專業判斷,個性化地選擇合適的運動方案。