皮膚鏡應用于急性放射性皮炎濕性愈合治療的個案護理

魏 巍,羅 歡,章海濱

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

皮膚癌是一種嚴重的惡性腫瘤,在臨床上主要分為基底細胞癌、鱗狀細胞癌和黑素瘤3種類型,多發于身體暴露部位,如頭、面、頸、手背等部位,男性發病率高于女性,可以進行藥物治療、手術治療、放射治療(簡稱放療)及激光治療等[1]。在放療中,90%以上的患者會出現不同程度的呈劑量依賴性的急性放射性皮炎,47%的放療患者會出現Ⅱ級及以上的放射性皮炎,嚴重的放射性皮炎可影響患者治療療效和生活質量[2-3]。有研究[4]顯示,潮濕環境可加快再上皮化和創口愈合速度,皮膚溫度的改變與放射性皮炎的愈合也有相關性。目前,在護理實踐中用于治療放射性皮炎的局部藥物和敷料存在很大差異。臨床上一般通過肉眼觀察皮膚表現來診斷放射性皮炎,指導臨床治療。但此方法局限于皮膚外在表象,不能早期觀察到其微觀改變。皮膚鏡檢查是一種非侵襲性、簡單的診斷技術,可以觀察到表皮及真皮淺層的細微結構,很大程度上彌補肉眼觀察的局限性,將宏觀臨床皮膚表現與微觀皮膚病理變化緊密聯系起來[5-6]。全面的評估結果可指導早期介入放射性皮炎的治療,或能有效控制放射性皮炎的進展。浙江大學醫學院附屬第一醫院于2020年5月收治了1例皮膚癌皮瓣移植術后放療繼發Ⅲ級急性放射性皮炎的患者,放療科基于濕性愈合理念,通過皮膚鏡檢查觀察皮膚微觀表現及監測皮膚溫度改變,動態追蹤傷口的愈合過程,采取最佳的護理措施,減輕患者痛苦,促進患者康復。現報告如下。

1 病歷簡介

患者,男,68歲,既往有銀屑病史20余年。2019年8月起,患者左側手臂皮膚出現一贅生物,并逐漸增大,2020年2月25日于浙江大學醫學院附屬第一醫院行左前臂皮膚腫物切除術,術中病理示:中-低分化鱗狀細胞癌。4月22日開始行術后放療,放療靶區為皮膚腫瘤瘤床區,6E電子線照射,組織等效補償膜厚度5 mm,第一階段計劃給予放療劑量200 cGy×25 f,5 f/周。5月19日,患者共行放療200 cGy×20 f,此時照射野皮膚出現Ⅲ級放射性皮炎,放療提前終止,患者家中自行觀察。5月23日,患者于浙江大學醫學院附屬第一醫院皮膚科門診就診時,左前臂照射區域皮膚出現散在紅斑、蛻皮、破潰,并伴有少量滲液,中心皮瓣移植區有大量灰褐色死皮,醫囑予0.2%乳酸依沙吖啶溶液濕敷,每日2次,每次50 mL,持續2 d;紅霉素軟膏外用,每日2次,每次1 g。患者使用2 d癥狀改善不明顯。5月26日,護理小組初診:患者創面位于左前臂外側,創面9 cm×6 cm,創面由中心的皮瓣移植區(3.5 cm×3 cm)及周圍的皮膚損傷區組成。皮瓣移植區膚色灰暗,表面有黃褐色死皮;皮膚損傷區皮膚有破潰,表皮缺失,見紅色真皮層,伴有黃色壞死物和少量滲液,滲液無異味,創面邊緣皮膚發紅。創面細菌培養提示金黃色葡萄球菌陽性。根據美國腫瘤放射治療協作組(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)分級標準,該創面為Ⅲ級急性放射性皮炎。患者主訴創面持續燒灼痛,數字分級評分法(Numerical Rating Scale,NRS)評分4分,影響睡眠。當日起,護理小組對患者進行創面處理,通過運用皮膚鏡及監測皮膚溫度動態評估和分析創面情況,選擇使用碘伏消毒、等滲鹽水清洗、凝膠敷料涂抹、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料和硅酮泡沫敷料外用,營造傷口濕性愈合環境,有效控制創面感染,促進傷口愈合,6月11日患者放射性皮炎痊愈。隨訪1個月,患者創面恢復接近正常。

2 護理

2.1 創面評估方法

由于本例患者創面較大,且損傷程度不一,護理小組先將其創面以皮瓣移植區為中心進行區域劃分,共分為7個區(6個皮膚損傷區、1個皮瓣移植區),見圖1創面示意圖所示。每次處理前都肉眼和手持皮膚鏡下評估創面大小、組織顏色、滲液量、周圍皮膚情況,并做好創面拍攝記錄;使用醫用紅外體溫計測量局部區域皮膚溫度,動態監測創面溫度變化;使用NRS評分法評估創面疼痛情況。

注:①②③④⑤⑥表示皮膚損傷區不同分區。圖1 創面示意圖

2.2 創面處理

2.2.1創面處理初期

創面處理第1天,首次評估。肉眼觀察創面外觀為:創面9 cm×6 cm。創面邊緣皮膚發紅,有少量灰黑色結痂;皮膚損傷區表皮缺失,顏色鮮紅,伴有黃色壞死物;皮瓣移植區膚色灰暗伴有剝脫,有大量黃褐色死皮,質硬。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區①③④⑥為紅白色無結構區域,表面有白色分泌物和淡黃色壞死物質附著;皮膚損傷區②⑤皮膚背景顏色為黃褐色,可見擴張的毛細血管;皮瓣移植區皮膚背景顏色偏暗,灰黑色瘢痕樣改變,毛細血管不清晰。皮膚溫度測量:患者基礎體溫為37.0℃,皮膚損傷區①③④⑥溫度平均為38.0℃,皮膚損傷區②⑤溫度為37.6℃,皮瓣移植區溫度為37.4℃。患者NRS評分4分。結合上述觀察及創面細菌培養所得,現創面主要問題:皮膚損傷區創面伴有細菌感染及表面壞死組織影響皮膚愈合,皮瓣移植區纖維化。處理原則:局部抗感染,吸收滲液,保持創面清潔,創造濕性愈合環境,緩解疼痛。處理方法:聚維酮碘洗劑局部創面消毒;等滲鹽水局部創面清洗,使用無菌鑷輕輕去除表面無活性壞死組織,避免出血;用紗布輕輕拭干,使用清德佳凝膠敷料(25 g)均勻涂抹于創面,避開皮瓣移植區,涂抹厚度約5 mm,涂抹范圍超出皮膚損傷區2 cm,再外用磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料覆蓋,并用2層無菌紗布保護,最外層紗布繃帶1層固定,間隔1 d換藥。遵醫囑予塞來昔布膠囊口服,每日2次,每次200 mg。首次處理后,該患者創面清潔,皮膚損傷區紅潤,皮膚疼痛減輕,NRS評分2分。

2.2.2創面處理中期

創面處理第3天,患者創面好轉。肉眼觀察創面大小基本同前,創面邊緣部分結痂消失呈粉紅色;皮膚損傷區局部仍有少量黃色壞死物;皮瓣區較之前清潔,黃褐色死皮明顯減少。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區①③④⑥皮膚背景顏色紅,毛細血管分布不清晰,可見黃白色膜樣物質附著;皮膚損傷區②⑤皮膚背景黃褐色,擴張的毛細血管較前減少;皮瓣移植區皮膚背景顏色偏暗,皮膚黃褐色伴少量剝脫,毛細血管不清晰。皮膚溫度測量:患者基礎體溫為37.1℃,皮膚損傷區①③④⑥溫度平均為37.8℃,皮膚損傷區②⑤溫度為37.5℃,皮瓣移植區溫度為37.4℃。NRS評分1分。創面處于恢復期,滲液明顯減少。處理原則:繼續局部抗感染,保持創面濕性愈合環境,促進肉芽組織新生。處理方法調整為:等滲鹽水清洗創面及周圍皮膚,紗布輕輕拭干;繼續使用清德佳凝膠涂抹,方法部位同前;外用硅酮泡沫敷料保護(根據創面9 cm×6 cm,選擇12.5 cm×12.5 cm有邊型)進行覆蓋,間隔3 d換藥。創面處理后,該患者皮膚損傷區開始恢復,皮瓣移植區較前無明顯差異。

2.2.3創面處理后期

創面處理第7天,肉眼觀察該患者創面明顯好轉,創面7 cm×4 cm,皮膚損傷區①②③⑤已基本愈合,呈淡粉色;皮膚損傷區④⑥面積縮小,邊緣部分呈粉紅色,見表皮爬行;皮瓣移植區呈黃褐色。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區①②③⑤背景粉紅,隱約可見毛細血管呈網狀分布;皮膚損傷區④⑥背景紅,可見彌漫點狀白色上皮組織;皮瓣移植區皮膚背景顏色偏暗,皮膚黃褐色伴少量剝脫,毛細血管隱約可見。皮膚溫度測量:患者基礎體溫為37.0℃,皮膚損傷區①②③⑤溫度平均為37.2℃,皮膚損傷區④⑥溫度平均為37.5℃,皮瓣移植區溫度為37.1℃。患者NRS評分1分。創面較前縮小,新生肉芽組織已爬行。處理原則:繼續維持創面濕性愈合環境,促進進一步愈合。處理方法同前,間隔3～5 d換藥,連續換藥2次。創面處理第11天,肉眼觀察該患者創面大小4 cm×3 cm,明顯縮小,表面干燥,邊緣已愈合,皮膚損傷區①②③⑤基本愈合,皮膚損傷區④⑥見粉紅色新生皮膚,皮瓣移植區見黃褐色痂皮,痂皮與周圍皮膚形成明顯褶皺;皮膚鏡下觀察皮膚損傷區背景顏色粉紅,新生上皮組織生長,皮瓣移植區背景顏色偏暗,隱約可見毛細血管呈網狀分布;皮膚溫度測量:患者基礎體溫為37.0℃,皮膚損傷區溫度平均為37.2℃,皮瓣移植區溫度為37.1℃。此時創面愈合中,處理原則為營造促進創面愈合的濕性環境,處理方法同前,該患者NRS評分1分。

2.2.4結局

創面處理第17天,肉眼觀察該患者創面基本愈合,皮膚完整,皮膚顏色紅潤;皮膚損傷區①②③⑤外觀接近周圍正常皮膚,皮膚損傷區④⑥新生表皮薄;皮瓣移植區皮膚黃褐色,有小部分表皮剝脫處膚色略淡。皮膚鏡下觀察:皮膚損傷區①②③⑤背景顏色紅,其他結構接近正常皮膚;皮膚損傷區④⑥背景顏色紅,清晰的毛細血管呈網狀分布;皮瓣移植區背景顏色偏暗,皮膚結構接近正常組織,可見網狀分布的毛細血管。皮膚溫度測量:患者基礎體溫為37.0℃,皮膚損傷區①②③⑤溫度平均為37.1℃,皮膚損傷區④⑥溫度平均37.2℃,皮瓣移植區溫度37.1℃。患者NRS評分0分。患者創面基本愈合。處理原則:保護新生組織,減少損傷。處理方法:患者居家繼續使用清德佳水凝膠局部涂抹每天2次,涂抹范圍同前,涂抹厚度約2 mm,每次涂抹前用無刺激的消毒濕巾輕輕擦拭局部皮膚,涂抹后無需包扎,連續使用10 d。1個月后隨訪患者,原創面區域皮膚較干,顏色已接近正常皮膚,皮瓣移植區可見少量塊狀淡黃褐色色素沉著;皮膚鏡下觀察為正常背景顏色,正常皮膚結構,可見大量白色鱗屑,皮瓣移植區顏色背景黃褐色,伴色素沉著,結構接近正常。此時創面已恢復完好,接近正常,無疼痛,表皮偏干,指導患者每日使用無刺激性潤膚乳涂抹原創面區即可,創面無復發。

3 小結

本例皮膚癌患者放療照射野為術后皮瓣移植區,既往有銀屑病史,導致患者發生較為嚴重的放射性皮炎,影響放療進程。如未及時有效控制皮炎的進一步發展,會嚴重影響患者生活質量。對于本例放射性皮炎的護理,在維持創面濕性環境的基礎上,將皮膚鏡圖像分析與皮膚溫度監測動態結果相結合,全面評估患者創面情況,選擇合適敷料,降低皮膚溫度,做好創面分期護理,促進皮瓣移植處及放射性皮炎的愈合,減輕患者疼痛,促進患者康復。