反芻思維在肺結節患者領悟社會支持與焦慮及抑郁情緒中的中介作用

喻 靜, 劉 林, 龔衛娟

(揚州大學護理學院·公共衛生學院, 江蘇 揚州, 225009)

肺結節(PD)是直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影[1]。由于肺結節檢出、診斷具有不明確性,肺結節患者通常需接受2～5年的長期隨訪,約5%的肺結節最終可能演變為肺癌,導致患者出現不良心理癥狀或心理障礙[2]。焦慮和抑郁是肺結節患者最常見的不良情緒,肺結節患者焦慮的發病率為28.9%～59.3%[3-4], 而抑郁的發病率為19.4%～42.7%[5-6]。焦慮、抑郁會降低患者隨訪依從性,導致機體免疫調節功能減弱和抵抗力下降,大幅度增加患者罹患癌癥的風險,影響患者生活質量[7-8]。BORGES E L等[9]研究指出,許多肺結節患者的負性情緒是由家庭及社會方面的壓力造成的。此外,低社會支持水平還會促使患者反芻思維的出現[10-12]。反芻思維是一種易導致負性情緒的消極認知,會導致個體產生嚴重的焦慮、抑郁等情緒,最終對臨床預后造成不良影響[13-14]。本研究探討肺結節患者焦慮、抑郁的狀況,分析反芻思維、社會支持與焦慮、抑郁情緒的關系,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年9—12月在揚州市2家三級甲等醫院(蘇北人民醫院和揚州大學附屬醫院)胸外科門診就診的肺結節患者為研究對象。納入標準: ① 根據CT影像并結合《肺結節診治中國專家共識》[15]確診為肺結節的患者; ② 患者年齡≥18歲; ③ 患者意識清楚,能理解問卷內容。排除標準: ① 患者既往有其他腫瘤病史; ②存在先天性智力缺陷或有認知障礙、精神病史者; ③ 近3個月內經歷嚴重心理創傷者。根據Kendall法估算樣本量應為條目數的5～10倍,本研究中總變量為23個,考慮20%無效率,需要樣本量138～276例。本研究經揚州大學護理學院倫理委員批準(編號: YZUHL2021002), 調查對象均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 調查方法

研究者在取得醫院相關部門的同意后,采用統一指導語對調查對象進行隨訪登記和問卷調研介紹,向調查對象說明研究目的、問卷填寫方法及保密原則,征得知情同意后由患者自行填寫問卷,對調查對象填寫過程中提出的疑問進行不加暗示的解答。若患者不便獨立填寫,則由研究者采取問答的形式協助填寫。問卷現場發放并回收,及時核對問卷以保證結果真實有效,若有漏項或其他問題,請患者及時補填或修正。本研究發放問卷350份,回收問卷323份,回收率為92.3%。

采用自行設計的《肺結節患者一般情況調查問卷》收集研究對象的基本信息,包括一般資料和疾病相關資料,共17項。采用領悟社會支持量表[16]評定患者的社會支持情況,該量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持維度(12個條目), Cronbach′s α系數為0.936。反芻思維量表[17]包括癥狀反芻、強迫思考和反省深思維度(22個條目), Cronbach′s α系數為0.941。采用焦慮自評量表[18]評估患者焦慮水平,共20個條目,其中5個條目反向計分, Cronbach′s α系數為0.713。采用抑郁自評量表[19]評估患者抑郁水平,共20個條目, 10個條目反向計分, Cronbach′s α系數為0.717。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 研究對象的焦慮、抑郁、領悟社會支持、反芻思維情況

323例肺結節患者的年齡為19～82歲,平均(46.08±12.43)歲; 文化程度為高中及以上200例(61.92%), 初中及以下123例(38.08%); 單個肺結節者144例,多個肺結節者179例; 肺結節直徑為0～6 mm者182例, >6～10 mm者108例, >10～20 mm者30例, >20～30 mm者3例; 肺結節類型為實性結節90例,混合性結節50例,磨玻璃結節204例。統計分析結果表明,民族、工作狀態、高血壓、關節炎和肺癌家族史在肺結節患者焦慮評分中的差異有統計學意義(P<0.05), 而民族、工作狀態、醫療支付方式、肺結節個數、肺癌家族史和關節炎在肺結節患者抑郁評分中的差異也有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 焦慮、抑郁評分在一般人口學資料分布中的情況

2.2 反芻思維、領悟社會支持與焦慮、抑郁相關性分析

323例肺結節患者的焦慮總分均分為(49.07±7.21)分,其中輕度焦慮127例(39.32%), 中度焦慮24例(7.43%), 重度焦慮2例(0.62%); 抑郁總分均分為(50.83±6.30)分,其中輕度抑郁110例(34.06%), 中度抑郁18例(5.57%), 無重度抑郁患者; 領悟社會支持總分均分為(61.89±12.05)分,反芻思維總分均分為(34.68±9.23)分。對反芻思維、領悟社會支持與焦慮、抑郁進行Pearson相關分析,結果表明,領悟社會支持與反芻思維(r=-0.321,P<0.01)、焦慮(r=-0.370,P<0.01)、抑郁(r=-0.336,P<0.01)均呈負相關,反芻思維與焦慮(r=0.401,P<0.01)、抑郁(r=0.392,P<0.01)呈正相關。見表2。

表2 反芻思維、領悟社會支持與焦慮、抑郁得分及相關性分析

2.3 反芻思維在領悟社會支持與焦慮、抑郁關系中的中介效應

2.3.1 反芻思維在領悟社會支持和焦慮關系中的結構方程模型: 結構方程擬合模型指數,χ2=43.485,df=12,χ2/df=3.624, 修正擬合指數(AGFI)=0.912, 擬合優度指數(GFI)=0.962, 相對適配指數(RFI)=0.938, 比較擬合指數(CFI)=0.974, 近似誤差均方根(RMSEA)=0.090, 為可接受模型。由中介效應檢驗結果可知,領悟社會支持對反芻思維的直接效應量β=-0.336(P<0.001), 95%置信區間為-0.489～-0.250; 領悟社會支持對焦慮的直接效應量β=-0.264(P=0.001), 95%置信區間為-0.394～-0.126; 反芻思維在領悟社會支持和焦慮之間存在中介作用,β=-0.110(-0.336×0.326)(P=0.001), 95%置信區間為-0.183～-0.052, 占總效應量的29.32%。模型變量間相互效應見圖1。

2.3.2 反芻思維在領悟社會支持和抑郁關系中的結構方程模型: 結構方程擬合模型指數,χ2=46.001,df=12,χ2/df=3.833, AGFI=0.907, GFI=0.960, RFI=0.934, CFI=0.972, RMSEA=0.094, 為可接受模型。由中介效應檢驗結果可知,領悟社會支持對反芻思維的直接效應量β=-0.336(P<0.001), 95%置信區間為-0.487～-0.177; 領悟社會支持對抑郁的直接效應量β=-0.223(P<0.001), 95%置信區間為-0.359～-0.077; 反芻思維在領悟社會支持和抑郁之間存在中介作用,β=-0.111(-0.336×0.331)(P<0.001), 95%置信區間為-0.194～-0.050, 占總效應量的33.23%。模型變量間相互效應見圖2。

3 討 論

3.1 肺結節患者的焦慮、抑郁水平及影響因素

本研究中,肺結節患者焦慮、抑郁的發生率分別為47.37%、39.63%。焦慮情緒發生率高于LI L H等[4]研究結果,可能與使用的測量工具不同有關; 抑郁情緒發生率低于王浩宇[5]研究結果,可能與本研究中納入的不完全是初診患者有關。本研究患者焦慮均分為(49.07±7.21)分,抑郁均分為(50.83±6.30)分,肺結節患者焦慮和抑郁處于中等水平,原因可能與肺結節患者缺乏疾病相關知識有關,易高估自己罹患肺癌的風險,產生心理癥狀或障礙,說明醫護人員需進一步重點關注肺結節患者的焦慮、抑郁水平,積極評估焦慮、抑郁水平,以便為后期制訂精準化、個性化的干預措施提供理論基礎。

本研究對人口統計學特征在變量中的差異進行了分析,非漢族的肺結節患者焦慮、抑郁水平更高,這可能是因為患者非當地居民,缺乏充足的社會支持而表現出更多的負性情緒。無業的肺結節患者負性情緒水平最高,可能是因為無業患者的經濟收入不足,肺結節隨訪評估需多次CT復查,昂貴的隨訪CT費用導致患者自覺醫療負擔加重,尤其是無醫保的自費患者,更易焦慮、抑郁。有肺癌家族史的患者均表現出更嚴重的焦慮、抑郁情緒,肺癌腫瘤家族史是肺癌的危險因素,有肺癌家族史的患者可能對肺結節有一定的認識和了解,患者會更加重視肺結節,警惕癥狀,從而產生心理負擔; 家族成員的患癌、抗癌經歷作為一種心理應激,不可避免地導致患者的情感壓力增大。多發性肺結節患者的抑郁情緒更重,這是因為患者缺乏正確的疾病認識,認為肺結節個數越多提示疾病越嚴重,心理壓力增大。非高血壓患者焦慮水平更高,這與既往研究[20]結果不一致,可能是因為本研究中納入的肺結節合并高血壓的患者較少,有待擴大樣本量進一步研究。合并關節炎的患者相較于未合并關節炎患者的焦慮、抑郁發生率高,關節炎是一種慢性致殘性疾病,會給患者造成巨大的心理壓力。

3.2 領悟社會支持對焦慮、抑郁的直接作用

本研究發現領悟社會支持得分與焦慮、抑郁水平呈負相關,領悟社會支持能夠直接減輕肺結節患者的焦慮和抑郁,該結果與周娜等[21]、ZAMANIAN H等[22]研究結果一致,即患者的社會支持水平越高,焦慮、抑郁出現的情況就越少。領悟社會支持水平高的肺結節患者能從各個方面獲得支持、理解、尊重,更能獲得歸屬感,更積極地思考疾病,減少焦慮、抑郁情緒的出現[23]。此外,領悟社會支持能夠激勵個體產生心理彈性,有助于減輕負性情緒。因此,醫務人員應與患者家屬共同合作,重視肺結節患者的內心需求,提高患者的社會支持以及對支持的感知度,緩解其負性情緒。

3.3 反芻思維對焦慮、抑郁的中介作用

本研究反芻思維均分為(34.68±9.23)分,處于中等偏上水平,與高雅琴等[24]研究結果相似。肺結節患者反芻思維水平有待改善,在肺部結節檢出后,患者缺乏正確且具有針對性的疾病知識及信息,無法建立正確的疾病認知,無法合理利用外部支持系統來采取積極有效的應對方式,使得患者反復關注自身消極情緒及糟糕的生活事件,更易產生心理疾病[25]。本研究結果顯示,反芻思維具有部分中介作用,領悟社會支持可以通過反芻思維間接作用于焦慮、抑郁情緒。由于肺結節疾病自身診斷的特點,在長期的隨訪過程中有一定的風險進展為肺癌,患者心理調適和應對能力下降,易引發焦慮、抑郁等負性情緒。反芻思維患者在得知肺部結節檢出后,容易反復思考消極方面(如罹患肺癌的可能),且不積極地采取應對措施[26], 最終對情緒產生嚴重影響。具有良好社會支持的肺結節患者更容易體驗安全感、尊重和愛護,對疾病產生積極的認知評價,減少由于反復思考肺結節疾病本身的不確定性而產生的負性情緒。這提示醫務人員應從社會支持、反芻思維的角度對患者開展有針對性的干預,以降低肺結節患者的焦慮、抑郁發生率。

3.4 本研究的不足

本研究的數據來自橫斷面調查,在后續研究中有必要開展縱向追蹤調查,考察變量是否存在因果關系; 此外,領悟社會支持還能夠通過哪些變量影響肺結節患者的研究有待開展。本研究僅對肺結節患者進行量性的問卷調查,并未進行深度質性研究,今后可通過訪談探究肺結節患者焦慮、抑郁的關鍵影響因素,為臨床制訂更具針對性、精準性的護理干預措施提供依據。