心臟術后患者疼痛管理的最佳證據總結

管 艷, 王哲蕓, 張 馳, 康玉貝, 徐歡歡, 谷 瑩, 楊婷婷,顧素萍, 陳 晨, 金 花, 蘇云艷, 葉家欣

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 心胸外科重癥監護, 江蘇 南京, 210008)

世界衛生組織報告,每年有1 750萬人死于心血管疾病[1], 在中國,其患病率和病死率隨著人們生活方式的急劇改變和生活水平的迅速提高而快速飆升[2]。全世界每年接受心臟手術的患者超過150萬例[1], 過去15年,中國心臟外科手術量增長了近20萬例[3]。心臟手術術程長、創傷大、術中出血量大、累及器官多以及組織損傷嚴重,是術后疼痛最嚴重的外科手術之一[4]。開胸術后疼痛發生率高達50%, 其中中重度疼痛發生率為3%～18%[5]。術后疼痛可導致患者心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加以及心律失常等并發癥風險上升。劇烈疼痛不僅可誘發心臟術后患者肺部感染、肺不張等肺部并發癥,還會導致其病理性焦慮、情緒障礙、睡眠剝奪和譫妄的發生[6]。目前針對心臟術后患者疼痛管理的方案較少。本研究通過系統檢索、科學評價,全面總結國內外心臟術后疼痛管理的最佳證據,以期改進心臟術后疼痛管理措施,為醫護人員提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據證據金字塔“6S”證據模型[7], 自上而下進行證據檢索。以“心臟/心血管/心”“手術/術后”“疼痛管理/疼痛評估”為中文檢索詞; 以“cardiac/angiocarpy”“perat*/surgery”“pain management/pain assessment”為英文檢索詞。檢索的數據庫包括: BMJ Best Practice、UpToDate、美國指南網、國際指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、加拿大安大略醫學會網站、蘇格蘭院際間指南網、喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫和中國生物醫學文獻數據庫。檢索時限為建庫至2022年6月。

1.2 文獻的納入和排除標準

納入標準: 研究對象包括年齡≥18周歲的心臟術后患者; 研究內容包括心臟術后患者的疼痛管理、疼痛護理、疼痛預防、疼痛評估等; 語種為中文或英文; 適用場所為醫療機構; 文獻類型包括高級臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識及隨機對照試驗。排除標準: 無法獲取全文; 研究內容為現況調查; 證據重復的文獻。

1.3 文獻質量評價標準

采用2012年臨床指南研究與評價系統Ⅱ(AGREE Ⅱ)進行質量評價,該工具包括6個領域,共23個條目和2個附加的總體評價條目[8], 每個條目1～7分,得分越高說明該條目符合程度越高。專家共識采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心(2016)對文章的真實性進行質量評價[9], 評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。系統評價采用系統評價方法學質量評價工具(AMSTAR)進行質量評價[10], 該工具包含11個評價項目,評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。隨機對照試驗采用Cochrane 風險偏倚評估工具進行質量評價[11], 評價者從7個方面對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚的判斷。

1.4 文獻質量評價過程

評價小組由4名通過考核認證的具有臨床工作和管理經驗(5～10年)的心臟外科護士及醫生組成,其中碩士學歷3人、博士學歷1人,均接受并通過循證護理實踐及證據轉化方法學系統培訓。指南由4名成員獨立進行評價,專家共識、系統評價及隨機對照試驗由2名成員獨立進行評價,如有爭議由4名成員共同討論決定。當不同來源的證據結論發生沖突或矛盾時,按照循證證據優先、最新發表證據優先、高質量證據優先的原則進行選擇。

1.5 證據分級與推薦級別確定標準

本研究采用2014版澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別對所有證據進行分級,根據研究類型的不同,將證據劃分為1～5級(1級為最高級別, 5級為最低級別)。根據證據的可行性、適用性、臨床意義、有效性劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[12]。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

本研究共檢索到749篇文獻,經過查重及閱讀題目、摘要和全文后,剩余13篇文獻,經過文獻質量評價后剔除2篇,最終納入文獻11篇[6, 13-22], 其中臨床實踐指南2篇[14-15]、專家共識4篇[6, 16-18]、系統評價4篇[13, 19-21]、隨機對照試驗1篇[22], 見圖1。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果: 本研究共納入2篇指南[14-15], 指南的質量評價結果見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果: 本研究共納入4篇專家共識[6, 16-18], 均清楚地標注了作者的觀點來源,作者觀點都來自本領域具有影響力的專家,觀點均是圍繞研究對象的利益展開,所有結論都是根據分析得出,觀點表達均具有邏輯性,均參考了現有其他文獻; 馮藝等[17]所提出觀點與既往文獻有不一致的地方,其余3 篇文獻[6, 16, 18]所提出的觀點與既往文獻一致。4篇文獻研究設計均比較完整,準予納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果: 本研究共納入4篇系統評價[13, 19-21], 其中BIGNAMI E等[19]及NICHOLLS J L等[21]的研究, 11項條目的評價結果均為“是”,研究設計比較完整,準予納入; NACHIYUNDE B等[20]及蘇曼曼等[13]的研究,除條目4“發表狀態是否已考慮在納入標準中”的評價結果為“不清楚”外,其他條目的評價結果均為“是”,研究設計比較完整,準予納入。

2.2.4 隨機對照試驗的質量評價結果: 本研究共納入1篇隨機對照試驗[22], 除條目4“是否對結果測評者實施了盲法”評價結果為“不清楚”外,其他條目評價結果均為“是”,研究設計比較完整,準予納入。

2.3 最佳證據總結

本研究經過嚴格文獻檢索、質量評價、證據提取和分級,最終納入4個方面,共23條證據,見表3。

表3 心臟術后疼痛管理的最佳證據總結

3 討 論

疼痛管理原則涵蓋術前、術中、術后及居家延續性護理的全部過程。術前告知患者及家屬,醫療能夠給予的鎮痛手段可改善患者對手術及疼痛的焦慮[13, 17]。術后疼痛管理由多學科團隊制定、完善政策和流程,可安全有效控制術后疼痛[6, 13, 14]。該團隊包括外科醫師、監護室醫師、麻醉醫師、藥師、康復治療師、護理人員,其中護理人員在術后疼痛治療過程中發揮重要作用[23]。

在疼痛評估時,需考察患者對疼痛及疼痛管理的相關信念、知識和認知水平[26]。指南[14]推薦使用經過驗證的疼痛評估工具進行疼痛評估, CPOT具有良好的信效度,進行疼痛評估的同時要進行鎮靜、舒適程度評分,并密切觀察藥物使用的不良反應[18]。心臟術后患者疼痛評估的時機: 術后24 h內,每6 h評估1次[17, 24], 24 h后建議每12 h評估1次[17]; 口服給藥在用藥1 h后,再次進行疼痛評分,靜脈給藥在用藥15 min后,再次進行疼痛評分[24]; 某項醫療操作(如置入、拔除引流管)實施前、實施過程中、實施后分別進行評估[25]。進行疼痛強度評估的同時應分析疼痛的原因,原因不同則處理措施不同,對手術切口引起的傷口疼痛,則遵醫囑使用鎮痛藥; 對動靜脈穿刺點引起的疼痛,給予及時換藥,若發現有感染征兆,應立即拔管; 如因取橋血管處腫脹引起的疼痛,應將其對應肢體抬高; 若是由咳嗽震動引起,指導患者咳嗽時抱枕,以減輕傷口震動引起的傷口疼痛,必要時霧化吸入[24]。

心臟手術在切皮前可使用右美托咪定[27]、靜脈注射小劑量氯胺酮[28]、鈣通道阻滯劑,以及切口局部浸潤阻滯、周圍或區域神經阻滯來預防性鎮痛。心臟術后患者鎮痛首選阿片類藥物[19-20], 應個體化給藥,分次給予負荷劑量,給藥后應觀察5～20 min至最大作用出現,并酌情重復此量至數字評分法(NRS) 評分<4 分[6], 使用過程中嚴密監測呼吸頻率[18]。開胸手術等重度疼痛的多模式鎮痛方案包括[13]: ① 單獨超聲引導下外周神經阻滯或配合NSAIDs或阿片類藥物; ② 對乙酰氨基酚+NSAIDs藥物和局麻藥切口浸潤(或超聲引導下外周神經阻滯); ③ NSAIDs與阿片類藥物的聯合。心臟手術后多需要使用抗凝藥物,指南[15]不建議將NSAIDs藥物與抗凝藥物聯合用藥。所以,阿片類藥物與外周神經阻滯聯合使用可能成為心臟手術后患者疼痛管理的基石[20]。指南[14]將非藥物止痛策略加入到多模式鎮痛方案中,協調加強鎮痛的作用,達到減少鎮痛藥物用量的目的,如認知行為療法、芳香療法、音樂療法、冥想、催眠、深呼吸等[21]。

本研究通過科學的循證方法從疼痛管理原則、疼痛評估、藥物止痛策略、非藥物止痛策略共4個方面總結出23條最佳證據。旨在為心臟術后患者疼痛管理提供循證依據。本研究的局限性在于納入指南數量較少,且目標群體不僅為心臟術后患者。心臟手術不同于其他外科手術,術后疼痛發生率高、并發癥多。因此,醫護人員在進行證據轉化時,應結合考慮心臟術后患者的特殊性,充分評估障礙因素與促進因素,進一步總結心臟術后患者疼痛管理的相關證據,構建適合該類患者疼痛管理的規范化流程,為醫護人員提供理論依據。