慢性心力衰竭的患者源性因素對(duì)醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的影響研究

蘇子雯, 王蔚云, 徐冬梅, 劉長(zhǎng)紅, 周如華, 楊 磊, 顧則娟

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166;2. 江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029;3. 南京中醫(yī)藥大學(xué), 江蘇 南京, 210023)

用藥偏差即患者實(shí)際用藥與醫(yī)囑藥物方案之間的差異[1], 可導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤、藥物相關(guān)意外或有害事件,不僅影響治療效果,還可能威脅患者生命安全[2]。因用藥方案變更、醫(yī)患信息溝通不暢等,用藥偏差多發(fā)生于出院回歸家庭8周內(nèi)的醫(yī)院-家庭過(guò)渡期(簡(jiǎn)稱過(guò)渡期)[3-4], 慢性腎臟病[5]、骨質(zhì)疏松性骨折[6]患者過(guò)渡期用藥偏差發(fā)生率分別高達(dá)50.3%、64.8%。藥物治療對(duì)慢性心力衰竭(CHF)患者至關(guān)重要,能有效延緩心室重構(gòu),提高生活質(zhì)量[7], 但其療效取決于患者是否遵醫(yī)囑服藥,未規(guī)律遵醫(yī)囑服藥是CHF患者死亡或再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8]。然而,由于服藥種類多、用藥方案復(fù)雜且需監(jiān)測(cè)調(diào)整,CHF患者發(fā)生用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。基于“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念,居家環(huán)境下,患者能否遵醫(yī)囑服藥,很大程度上取決于其服藥管理的知識(shí)素養(yǎng)、信念、行為等,即患者源性因素[6]。本研究調(diào)查并分析患者源性因素對(duì)CHF患者過(guò)渡期用藥偏差的影響,旨在制訂針對(duì)性干預(yù)策略降低過(guò)渡期用藥偏差的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 方法

本研究為橫斷面研究,調(diào)查CHF患者的一般資料、服藥依從性、用藥自我效能及藥物素養(yǎng)等患者源性因素對(duì)過(guò)渡期用藥偏差的影響。

1.2.1 調(diào)查工具: ① 一般資料調(diào)查表,由課題組自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、心力衰竭病程、NYHA心功能分級(jí)、出院帶藥數(shù)量等。② 用藥偏差評(píng)估工具,由SMITH J D等[11]研發(fā),已被廣泛應(yīng)用于用藥偏差評(píng)估,包括2個(gè)部分。第1部分以藥物醫(yī)囑為標(biāo)準(zhǔn),包括藥名、劑量、頻次、時(shí)間、用法5個(gè)方面, 12個(gè)條目,可評(píng)估患者報(bào)告實(shí)際用藥與醫(yī)囑之間差異,任一題回答“是”即認(rèn)為患者存在用藥偏差; 第2部分通過(guò)查看出院記錄、詢問(wèn)患者及家屬等,從患者源性和醫(yī)源性2個(gè)方面綜合分析用藥偏差的原因。本研究采用王秀英等[12]漢化版,總內(nèi)容效度為0.97, 總評(píng)定者間信度為0.84。③ 服藥依從性量表(MMAS),由MORISKY D E等[13]編制,可評(píng)估患者用藥依從性,共8個(gè)條目,總分0～8分。條目1～4、6～7回答“是”計(jì)0分、“否”計(jì)1分,條目5反向計(jì)分,條目8有5個(gè)選項(xiàng)即從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間分別計(jì)1、0.75、0.50、0.25、0分。6～8分為依從性好,<6分為依從性差。Cronbach′s α系數(shù)為0.87。④ 合理用藥自我效能量表(SEAMS), 由RISSER J等[14]研發(fā),可評(píng)測(cè)患者用藥自我效能,包括2個(gè)維度,即困難情境(8個(gè)條目)和不確定情境(5個(gè)條目)下的服藥信心。采用Likert 3級(jí)計(jì)分法,1、2、3分依次代表沒(méi)有信心、有點(diǎn)信心、非常有信心。總分13～39分,得分29～39分為用藥自我效能好,13～28分為用藥自我效能差。本研究采用董小方等[15]漢化版, Cronbach′s α系數(shù)為0.93。⑤藥物素養(yǎng)問(wèn)卷,由MANIACI M J等[16]編制,可評(píng)估患者藥物理解程度。該問(wèn)卷共9個(gè)條目,回答正確計(jì)1分,錯(cuò)誤計(jì)0分,其中條目7、9不計(jì)分。總分0～7分,得分0～2分為藥物素養(yǎng)水平低,3～5分為藥物素養(yǎng)水平中等, 6～7分為藥物素養(yǎng)水平高。本研究采用鄭鳳等[17]漢化版,Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

1.2.2 資料收集方法: 研究者本人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)通過(guò)電話隨訪告知患者研究目的與意義,取得知情同意后使用調(diào)查工具逐條詢問(wèn)并錄音記錄。研究者對(duì)每例患者隨訪完成后均立即檢查記錄內(nèi)容,如有遺漏或不清,再次電話詢問(wèn)補(bǔ)充,無(wú)法補(bǔ)全者予以剔除。病情資料通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和用藥偏差發(fā)生情況

405例患者中,男268例、女137例,平均年齡(63.58±11.98)歲, 270例患者至少發(fā)生1次用藥偏差,發(fā)生率為66.67%。將至少發(fā)生1次過(guò)渡期用藥偏差的270例CHF患者納入發(fā)生組,累計(jì)發(fā)生用藥偏差679例次,平均每人2.51例次,另將未發(fā)生用藥偏差的135例CHF患者納入未發(fā)生組。以用藥偏差為因變量,以一般資料、MMAS得分、SEAMS得分、藥物素養(yǎng)得分為自變量,單因素分析結(jié)果顯示,發(fā)生組CHF患者病程、MMAS得分、SEAMS得分、藥物素養(yǎng)得分與未發(fā)生組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。270例CHF患者過(guò)渡期用藥偏差的發(fā)生原因包括13種患者源性原因和10種醫(yī)源性原因,見(jiàn)表2。

表1 CHF患者過(guò)渡期用藥偏差的單因素分析

表2 270例CHF患者過(guò)渡期用藥偏差發(fā)生原因分析

2.2 MMAS、SEAMS和藥物素養(yǎng)問(wèn)卷回答情況

405例CHF患者M(jìn)MAS回答情況見(jiàn)表3, 服藥依從性好355例(87.65%), 服藥依從性差50例(12.35%); SEAMS回答情況見(jiàn)表4, 用藥自我效能好316例(78.02%), 用藥自我效能差89例(21.98%); 藥物素養(yǎng)問(wèn)卷回答情況見(jiàn)表5, 藥物素養(yǎng)水平高165例(40.74%), 藥物素養(yǎng)水平中等208例(51.36%), 藥物素養(yǎng)水平低32例(7.90%)。

表3 405例CHF患者M(jìn)MAS回答情況

表4 405例CHF患者SEAMS回答情況

表5 405例CHF患者藥物素養(yǎng)問(wèn)卷回答情況

2.3 患者源性因素對(duì)CHF患者過(guò)渡期用藥偏差影響的多因素分析

共線性診斷顯示,方差膨脹因子為1.0～1.8, 均小于10.0, 容忍度為0.6～0.9, 均大于0.1, 表明自變量間不存在嚴(yán)重共線性問(wèn)題。以CHF患者過(guò)渡期用藥偏差發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1, 未發(fā)生=0), 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(賦值方式: 病程≤1年=1, >1年=2; MMAS得分、SEAMS得分、藥物素養(yǎng)得分以原值輸入),進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示, MMAS得分高、SEAMS得分高、藥物素養(yǎng)得分高均為CHF患者過(guò)渡期用藥偏差的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.241、0.922、0.541,P<0.05), 且MMAS得分與用藥偏差關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大(OR=0.241,P<0.001), 見(jiàn)表6。

表6 CHF患者過(guò)渡期用藥偏差的二元Logistic回歸分析

3 討 論

CHF患者過(guò)渡期用藥偏差發(fā)生率高,原因以患者源性占比較高。本研究405例CHF患者中, 270例患者發(fā)生用藥偏差,發(fā)生率為66.67%, 高于潘凌蘊(yùn)[5]報(bào)道的慢性腎臟病患者用藥偏差發(fā)生率。CHF患者發(fā)生過(guò)渡期用藥偏差的原因中,占比較高的原因包括: ① 癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn),即患者住院治療后,水腫、呼吸困難等心力衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn),部分患者認(rèn)為無(wú)需繼續(xù)服藥,隨意減藥或停藥。② 藥物知識(shí)缺乏,即患者因身體不適或擔(dān)心藥物副作用傷害身體等而少服、漏服甚至停服藥物。③ 醫(yī)護(hù)人員用藥教育不完善,即患者因出院藥物指導(dǎo)不完善而按住院前方案或自行猜測(cè)方案服藥。本研究中, CHF患者發(fā)生用藥偏差的原因主要來(lái)源于患者本身,因此從患者源性因素分析用藥偏差發(fā)生情況,對(duì)于綜合干預(yù)措施的制訂具有重要意義。

服藥依從性越低, CHF患者用藥偏差風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示, MMAS得分與用藥偏差關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大(OR=0.241,P<0.001), MMAS得分每提高1分, CHF患者發(fā)生用藥偏差風(fēng)險(xiǎn)就降低75.9%, 即MMAS得分越低,發(fā)生過(guò)渡期用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)越高,與薛文俊等[18]研究結(jié)果相似。MMAS主要評(píng)估患者有無(wú)忘記服藥、減藥或停藥、堅(jiān)持治療或記憶困難情況,得分越低表示依從性越差。CHF患者以老年人居多,因記憶力減退,常忘記服藥,此外由于患者未能充分認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑服藥的重要性,在病情反復(fù)、藥物療效不佳或身體不適時(shí)易自行減藥或停藥[19], 引起用藥偏差發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)此,醫(yī)護(hù)人員可向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的必要性,并通過(guò)設(shè)置服藥鬧鐘、使用藥盒等將教育指導(dǎo)與技能干預(yù)相結(jié)合,避免患者隨意減藥或停藥。值得注意的是,服藥依從性評(píng)估僅關(guān)注是否減藥或停藥,而用藥偏差評(píng)估還關(guān)注服藥種類、頻次、時(shí)間等是否與醫(yī)囑一致。因此,即使是MMAS得分高的患者也可能發(fā)生用藥偏差,說(shuō)明評(píng)估用藥偏差發(fā)生情況更具有臨床意義。

合理用藥自我效能越差, CHF患者用藥偏差風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示, CHF患者SEAMS得分越低,發(fā)生過(guò)渡期用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=0.922,P=0.010), 與常陸等[10]研究結(jié)果一致。合理用藥自我效能表示患者堅(jiān)持用藥的信心,與目標(biāo)、結(jié)果期望及感知環(huán)境障礙等共同作用,可影響個(gè)體的用藥決策[20], 用藥自我效能差的患者缺乏合理用藥的信心。因病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈,部分CHF患者對(duì)藥物療效持消極態(tài)度,認(rèn)為“服藥無(wú)用”; 因多病共存,用藥負(fù)擔(dān)重,部分CHF患者積極主動(dòng)求醫(yī)意愿較低,難以形成和維持遵醫(yī)服藥行為[21]。對(duì)此,醫(yī)護(hù)人員可基于自我效能理論,與患者共同制訂服藥計(jì)劃,積極鼓勵(lì)患者樹(shù)立用藥信心,努力克服用藥過(guò)程中的困難,減少用藥偏差的發(fā)生。

藥物素養(yǎng)水平越低, CHF患者用藥偏差風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示,藥物素養(yǎng)得分高的CHF患者發(fā)生過(guò)渡期用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)是得分低患者的0.541倍,即藥物素養(yǎng)得分越低,用藥偏差發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。藥物素養(yǎng)指?jìng)€(gè)體獲取、理解藥物信息,安全合理使用藥物的能力[22], 藥物素養(yǎng)低的患者理解、計(jì)算藥物信息能力存在缺陷[23]。CHF患者的藥物知識(shí)主要來(lái)自出院指導(dǎo)及藥品說(shuō)明書,若醫(yī)護(hù)人員因時(shí)間有限未能充分解釋[24],加之年老久病、服藥種類多以及藥品說(shuō)明書字體過(guò)小等, CHF患者往往不能很好地理解并掌握所服藥物劑量、效果、副作用等信息,可導(dǎo)致用藥偏差。對(duì)此,醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)治療性溝通技巧、錄制用藥指導(dǎo)視頻或音頻、建立用藥打卡及咨詢交流群等幫助患者掌握藥物用法及注意事項(xiàng),進(jìn)而提高藥物素養(yǎng)水平。

綜上所述, MMAS得分、SEAMS得分、藥物素養(yǎng)得分越低, CHF患者發(fā)生過(guò)渡期用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)越高,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以高度重視。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于服藥依從性、用藥自我效能、藥物素養(yǎng)等患者源性因素對(duì)CHF患者進(jìn)行綜合評(píng)估,并通過(guò)增強(qiáng)患者遵醫(yī)囑用藥意識(shí)與信心,提供清晰藥囑和信息化提醒工具,鼓勵(lì)家屬參與督促等綜合干預(yù)措施,減少過(guò)渡期用藥偏差的發(fā)生。本研究樣本來(lái)自同一家醫(yī)院,未來(lái)還應(yīng)開(kāi)展多中心調(diào)查進(jìn)一步深入分析,并通過(guò)縱向研究探討用藥偏差隨出院時(shí)間變化的軌跡。