多組分運動鍛煉治療老年慢性心力衰竭合并肌少癥患者的臨床效果

盧 璇, 張建薇, 吳海燕, 孟麗君, 王婷婷

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 老年科, 江蘇 南京, 210008)

慢性心力衰竭(CHF)作為各種心血管疾病的終末階段,具有合并癥多、治療復(fù)雜等特點[1], 患者再入院率和病死率均較高,且隨著年齡的增長不斷升高。中國60歲以上人群的CHF患病率為23.5%～30.8%, 其中年齡70歲以上者占75%～90%[2-3]。肌少癥作為一種常見的與年齡增長相關(guān)的新型老年綜合征,與老年患者的跌倒、失能、死亡等不良結(jié)局密切相關(guān)[4-5]。CHF與肌少癥相互影響,互為因果,可形成惡性循環(huán),加重老年患者CHF病情及肌少癥相關(guān)癥狀[6]。多組分運動訓(xùn)練是將有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和(或)柔韌訓(xùn)練/協(xié)調(diào)訓(xùn)練有機融合的一種綜合訓(xùn)練方法[7], 對老年慢性病患者的軀體功能、衰弱及生活質(zhì)量均具有積極影響[8-9]。本研究觀察多組分運動鍛煉應(yīng)用于老年CHF合并肌少癥患者中的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年4月—2022年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的96例老年CHF合并肌少癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥60歲者; ② 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn),符合美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅰ～Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 符合射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(HFpEF)或射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭(HfmrEF)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ④ 符合《中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)》[10]中肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者[使用生物電阻抗儀檢測肌肉質(zhì)量,以男性四肢骨骼肌指數(shù)(SMI)<7.0 kg/m2、女性SMI<5.7 kg/m2為肌肉減少,使用握力器測試握力,以男性握力<26 kg、女性握力<18 kg為肌力下降,同時滿足肌肉減少和肌力下降即可診斷肌少癥]; ⑤ 病情穩(wěn)定,意識清楚,能溝通交流,無活動障礙者; ⑥ 有固定照護者的患者; ⑦ 自愿且能參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并重要器官功能損害、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者; ② 存在嚴(yán)重精神認(rèn)知障礙者; ③ 無法遵醫(yī)囑完成多組分運動干預(yù)者。所有患者簽署知情同意書,且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021-136-05)。按照入院先后順序,將2021年4—10月入院的48例患者納入對照組,2021年11月—2022年6月入院的48例患者納入觀察組。2組患者在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等一般資料方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采用常規(guī)干預(yù)措施,包括運動鍛煉、飲食干預(yù)、戒煙戒酒、癥狀監(jiān)測、用藥注意事項宣教以及出院后復(fù)診、隨訪等,其中運動鍛煉主要包括縮唇及腹式呼吸訓(xùn)練, 2次/d, 5～10 min/次,運動強度根據(jù)Borg疲勞分級[11]和心率波動情況評判。

1.2.2 觀察組: 在對照組常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上增加多組分運動鍛煉。⑴ 組建多組分運動管理團隊。管理團隊由1名老年心血管專家、1名老年心血管科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、1名老年心血管科護士長、1名老年專科護士、2名研究生和3名病區(qū)護士組成。老年心血管科醫(yī)生擔(dān)任組長,統(tǒng)籌與監(jiān)督方案的開展; 老年心血管專家、康復(fù)治療師、老年專科護士負(fù)責(zé)方案制訂、培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo); 護士共同負(fù)責(zé)方案落實、資料收集與隨訪,且患者的照護者全程參與。干預(yù)前,康復(fù)治療師和老年專科護士對小組成員實施培訓(xùn)與考核,成員考核合格后方能開展本研究。⑵ 制訂多組分運動鍛煉方案。2名研究生通過計算機檢索BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)庫、知網(wǎng)、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫,檢索時限為2011年1月—2021年3月。以心力衰竭/老年人/多組分運動/運動干預(yù)為中文檢索詞,以heart failure/elderly patients/multicomponent training/exercise intervention為英文檢索詞,篩選指南、專家共識等高質(zhì)量文獻(xiàn),通過文獻(xiàn)分析法、小組成員頭腦風(fēng)暴等制訂方案初稿,邀請5名專家提出意見并修改方案,再選取10例患者進(jìn)行預(yù)試驗,最終形成適合老年CHF合并肌少癥患者的多組分運動鍛煉方案。⑶實施多組分運動鍛煉。多組分運動鍛煉包括有氧運動、抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和柔韌訓(xùn)練, 3次/周, 45～60 min/次。① 第1步,床旁腳踏車主動蹬車訓(xùn)練, 10～15 min/次,上午、下午各1次; ② 第2步,平衡訓(xùn)練,以雙腳串聯(lián)站立、單腿站立、直線行走為主,初始鍛煉5 min, 循序漸進(jìn)過渡至10 min, 該訓(xùn)練有助于預(yù)防患者進(jìn)行彈力帶訓(xùn)練及柔韌訓(xùn)練時發(fā)生跌倒等意外事件; ③ 第3步,彈力帶抗阻訓(xùn)練, 10次/組, 10～15 min/次,鍛煉過程中指導(dǎo)患者配合呼吸肌訓(xùn)練以正確調(diào)節(jié)呼吸; ④ 第4步,柔韌訓(xùn)練,約10 min, 通過緩慢的八段錦訓(xùn)練鍛煉患者的柔韌性。運動過程中,照護者應(yīng)確保全程陪護于患者身側(cè),且護士加強監(jiān)督,以確保患者運動的安全性與有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 6 min步行試驗(6MWT)距離: 指導(dǎo)患者靜息0.5 h后,護士記錄患者從病區(qū)走廊一頭開始盡快行走6 min的距離,步行距離越長表示患者運動耐力、心功能越好。

1.3.2 B型尿鈉肽(BNP)水平: 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者BNP水平(反映心功能),以<100 pg/mL為BNP水平正常, BNP水平越高表示患者心功能越差。

1.3.3 軀體功能: 采用簡易軀體功能評估工具(SPPB)[12]評估患者軀體功能,包含3項測試,即平衡能力測試、步行速度測試和5次坐立試驗。3項測試評分均為0～4分,總分 0～12分, 0～6分為軀體功能差, 7～9分為軀體功能中等, 10～12分為軀體功能完好。

1.3.4 握力測試: 囑患者取半坐位,雙手置于大腿上,選用優(yōu)勢手以同一握力器測試握力(kg), 連續(xù)測3次(每2次測試之間休息30 s), 取其平均值作為最終結(jié)果[13]。

1.3.5 日常生活能力評定: 采用侯東哲等[14]漢化的Barthel指數(shù)評估患者的日常生活能力,主要包括進(jìn)食、修飾、穿脫衣服、體位轉(zhuǎn)移、如廁等技能。Barthel指數(shù)評分總分0～100分, >55～95分表示輕度功能障礙, >40～55分表示中度功能障礙, ≤40分表示重度功能障礙。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.916。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后6MWT距離和BNP水平比較

治療前, 2組患者6MWT距離、BNP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療12周后, 2組患者6MWT距離長于治療前, BNP水平低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療12周后,觀察組6MWT距離長于對照組, BNP水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后6MWT距離和BNP水平比較

2.2 治療前后Barthel指數(shù)、SPPB評分和握力比較

治療前, 2組患者Barthel指數(shù)評分、SPPB評分和握力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療12周后, 2組患者SPPB評分、握力、Barthel指數(shù)評分均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后SPPB評分、握力和Barthel指數(shù)評分比較

3 討 論

老年CHF與肌少癥相互作用并互為因果,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響老年人的軀體功能和生活質(zhì)量。缺乏運動及年齡增長相關(guān)的運動能力下降是肌肉質(zhì)量和力量喪失的重要因素,此外CHF患者心肺功能嚴(yán)重下降,活動量減少甚至長期臥床,易導(dǎo)致肌肉消耗和軀體功能下降。運動干預(yù)在維持和改善老年患者軀體功能、心肺功能等方面均具有不可替代的積極作用[15-16]。多組分運動訓(xùn)練的應(yīng)用范圍較廣,研究[9, 17-18]證實中等強度的多組分運動訓(xùn)練(包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、平衡和柔韌性訓(xùn)練)相較于常規(guī)運動鍛煉形式更能改善老年慢性病患者的軀體功能、營養(yǎng)狀況及認(rèn)知功能,可降低跌倒風(fēng)險及再入院率。但國內(nèi)外關(guān)于老年CHF合并肌少癥患者多組分運動訓(xùn)練方式的研究較少見。鑒于此,本研究將多組分運動鍛煉應(yīng)用于老年CHF合并肌少癥患者并觀察其治療效果。

本研究基于多學(xué)科合作制訂并實施多組分運動鍛煉方案,結(jié)果顯示,觀察組老年CHF合并肌少癥患者實施個體化且循序漸進(jìn)的多組分運動鍛煉后, Barthel指數(shù)評分、SPPB評分和握力均顯著高于對照組。由此提示,多組分運動鍛煉有利于提升患者的握力及軀體功能水平,并可改善患者的生活自理能力,促進(jìn)患者康復(fù),與岳敏等[19]研究結(jié)論相似。

對老年CHF合并肌少癥患者運動狀況進(jìn)行安全監(jiān)督與管理,是患者運動安全性與有效性的重要保障,其中專業(yè)人員的參與和指導(dǎo)不可忽視[20]。本研究觀察組干預(yù)過程有康復(fù)治療師全程參與,且照護者貼身照護,可確保患者的運動安全。此外,本研究制訂的多組分運動鍛煉方案是基于文獻(xiàn)分析法及專家函詢形成的,其運動強度、頻率、時間及步驟均經(jīng)過患者親身體驗后確定,具有一定的科學(xué)性與可行性。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者6MWT距離顯著長于對照組, BNP水平顯著低于對照組,提示多組分運動鍛煉在保證患者安全的基礎(chǔ)上,能提升患者的運動依從性,改善心功能,提高生活質(zhì)量。本研究未有患者中途退出,亦側(cè)面反映了多組分運動鍛煉的可行性及可耐受性。

綜上所述,多組分運動鍛煉可改善老年CHF合并肌少癥患者心功能,促進(jìn)患者軀體功能恢復(fù),并提高患者生活自理能力。多組分運動鍛煉的實施方法具有靈活性,且開展場所不受限制,醫(yī)護人員與患者家庭成員通力合作可使該方法惠及更多的老年患者。但本研究存在納入樣本量較少、時間有限、院外延續(xù)服務(wù)機制尚不完善等不足,有待開展大樣本量的多中心研究進(jìn)一步優(yōu)化運動鍛煉方案。