中性粒細胞與淋巴細胞比值、平均血小板體積與血小板計數比值對感染性休克患者預后的評估價值

鄭 鵬, 周 吉, 吳 衡, 陳 碩

(江蘇大學附屬宜興人民醫院 急診科, 江蘇 宜興, 214200)

膿毒癥是一種可危及生命的疾病,由機體對感染的極端反應引起。感染性休克屬于膿毒癥的一種嚴重情況,即膿毒癥進一步加重造成機體器官功能損傷、細胞組織缺氧、有毒代謝產物蓄積,甚至多器官功能衰竭,最終導致機體出現以休克為主要癥狀的危重綜合征[1], 致死率為30%～70%[2], 是重癥監護室(ICU)患者死亡的主要原因之一。鑒于該疾病嚴重的不良預后和極快的進展速度,盡早通過有效的臨床指標和血清生物標志物鑒別出高死亡風險患者并實施及時有效的治療具有重要意義。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是評估感染嚴重程度的一種簡單且高效的指標,人體面對嚴重感染時會發生應激反應,可使體內中性粒細胞數量劇增和淋巴細胞數量下降,從而使NLR升高[3]。在膿毒癥的病理生理學變化中,促炎和抗炎細胞因子的釋放會導致凝血級聯反應發生改變,使得機體抗凝血機制被嚴重抑制,并發生纖維蛋白溶解,而纖維蛋白溶解及纖維蛋白原消耗最終以彌散性血管內凝血(DIC)形式出現,可導致血小板破壞程度增大。平均血小板體積(MPV)升高可以反映膿毒癥應激誘導血小板破壞后的代償性骨髓生成情況[4], 而平均血小板體積與血小板計數比值(MPV/PLT)可評估感染嚴重程度。本研究探討早期NLR和MPV/PLT對感染性休克患者預后的預測價值,以期為感染性休克的臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年10月—2022年10月在宜興人民醫院住院治療的112例感染性休克患者的臨床資料。以患者入住ICU首次診斷為感染性休克的時間為觀察起點,以患者死亡時間或28 d時為觀察終點,并根據28 d預后情況將患者分為存活組69例與死亡組43例。納入標準: 符合2001年美國胸科醫師學會/美國重癥醫學會(ACCP/SCCM)感染性休克診斷標準和《2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南》[5], 即有明確的感染灶(血液、尿、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物、其他體液等標本培養陽性)且快速序貫器官衰竭評分≥2分,使用足夠液體補液及需要血管活性藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg, 血乳酸(Lac)>2 mmol/L者。排除標準: ① 多發傷伴有活動性臟器出血者; ② 有嚴重自身免疫性疾病者; ③ 惡性腫瘤終末期患者和使用多種靶向藥物的腫瘤患者; ④ 近1周內使用過升高血小板藥物或使用過粒細胞刺激因子藥物者; ⑤ 妊娠期與哺乳期婦女。本研究相關過程、實驗方法均符合中國醫學倫理學相關法律要求,并經宜興市人民醫院醫學倫理委員會審批(審批號2019-0915), 患者或其家屬均知曉診療過程中的影像學檢查、實驗室檢查相關結果及風險,并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

入院后收集患者基本病史和性別、年齡、既往病史等臨床資料,記錄患者入院時臨床指標,包括休克指數(脈率/收縮壓)、氧合指數、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞(WBC)、Lac、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分、D-二聚體等,并記錄患者入院24 h內NLR、MPV/PLT結果。檢測儀器包括熒光免疫分析儀(型號FS-301, 購自廣州萬孚生物公司)、全自動生化分析儀(型號BC-7500, 購自Mindray邁瑞醫療公司)、全自動血氣分析儀(型號GEM4000, 購自GEM公司); 檢測試劑包括CRP乳膠增強免疫散射比濁法試劑(購自深圳邁瑞生物醫療有限公司)、PCT熒光免疫分析試劑(購自廣州萬孚生物技術股份有限公司)。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床資料比較

2組患者年齡、性別、既往病史(高血壓病、糖尿病、冠心病)、休克指數、氧合指數、CRP比較,差異無統計學意義(P>0.05); 死亡組患者NLR、MPV/PLT、WBC、PCT、Lac、D-二聚體、APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于存活組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組患者臨床資料比較

2.2 各項指標對感染性休克患者28 d死亡風險的預測價值

NLR、MPV/PLT、WBC、PCT、Lac、D-二聚體、APACHEⅡ評分、SOFA評分對感染性休克患者28 d死亡風險具有預測價值(P<0.05), 年齡、休克指數、氧合指數、CRP則對感染性休克患者28 d死亡風險無預測價值(P>0.05)。NLR預測患者死亡風險的曲線下面積(AUC)為0.724, 當最佳截斷值為12.49時,敏感度為74.4%, 特異度為68.1%; MPV/PLT預測患者死亡風險的AUC為0.731, 當最佳截斷值為0.10時,敏感度為74.4%, 特異度為69.6%。見表2、圖1。

表2 各項指標對感染性休克患者28 d死亡風險的預測價值

2.3 感染性休克患者28 d死亡風險的多因素Logistic回歸分析

以WBC、PCT、Lac、D-二聚體、NLR、MPV/PLT、APACHEⅡ評分、SOFA評分這8項差異有統計學意義的指標作為自變量,以患者28 d是否死亡作為因變量,進行多因素Logistic回歸分析。分析結果顯示, NLR、MPV/PLT和WBC、PCT、Lac、D-二聚體均為感染性休克患者28 d死亡的獨立影響因素(P<0.05), 見表3。

表3 感染性休克患者28 d死亡風險的多因素Logistic 回歸分析

2.4 預后分析

以NLR最佳截斷值12.49和MPV/PLT最佳截斷值0.10作為臨界值,對NLR-MPV/PLT評分進行評估: NLR>12.49且MPV/PLT>0.10, NLR-MPV/PLT評分為2分; NLR>12.49或MPV/PLT>0.10, NLR-MPV/PLT評分為1分; NLR≤12.49且MPV/PLT≤0.10, NLR-MPV/PLT評分為0分。根據NLR-MPV/PLT評分將患者分為0分組、1分組、2分組, Kaplan-Meier生存曲線顯示, 0分組、1分組、2分組感染性休克患者28 d累積生存率分別為 88.2%、70.2%、19.4%, 差異有統計學意義(P<0. 05), 見圖2。

3 討 論

感染性休克屬于膿毒癥中最危重的一種類型,是被微生物感染的宿主出現應激反應失調而引起的嚴重器官功能障礙綜合征,通常伴有嚴重的循環衰竭和細胞代謝功能障礙[6]。若未及時進行適當的治療,感染性休克的致死率可高達60%[7]。在嚴重感染早期,為了保護宿主免受病原體侵襲,先天免疫細胞被顯著激活以清除入侵病原體,若感染未得到適當控制,會導致逐級放大的先天免疫應答,釋放大量促炎因子,進而損害自身器官,因此尋找易于獲得、價格便宜且常規的實驗室檢查指標評估感染性休克患者疾病嚴重程度至關重要。

APACHE Ⅱ評分、SOFA評分目前已被廣泛應用于ICU, 可較為準確地評估患者病情危重程度,反映感染性休克患者多個臟器功能衰竭程度,但其評估過程繁復,很多指標無法在疾病早期獲取,難以在急診搶救室及基層醫院廣泛應用,且可能增加感染性休克患者延誤診治的風險。近年來關于NRL和MPV/PLT應用于膿毒癥的研究頗多。研究[8-9]發現,較高的NLR與膿毒癥患者住院期間病死率和6個月病死率相關,且與多器官衰竭和膿毒癥發展風險有關; LUBIS B等[10]發現, NLR與感染性休克患者死亡風險存在密切關聯,并建議將NLR用作預測早期(第5天之前)和晚期(感染性休克發作后第5天或之后)病死率的指標; KIM C H等[11]發現,持續監測MPV可診斷膿毒癥和感染性休克患者的死亡風險; AL HARBI G等[12]也發現,膿毒癥患者MPV/PLT升高與病死率密切相關。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示, NLR和MPV/PLT均為感染性休克患者28 d死亡的獨立影響因素; 當NLR取最佳截斷值12.49時,其預測患者死亡風險的AUC為0.724, 敏感度為74.4%, 特異度為68.1%, 當MPV/PLT取最佳截斷值0.10時,其預測患者死亡風險的AUC為0.731, 敏感度為74.4%, 特異度為69.6%, 提示NLR、MPV/PLT均對感染性休克患者死亡風險具有較高的預測價值。此外, Kaplan-Meier生存曲線顯示,高NLR和高MPV/PLT患者的28 d死亡風險極高,這可能與感染性休克的病理生理機制相關。感染性休克時,機體免疫系統處于廣泛激活狀態[13], 中性粒細胞作為人體最“一線”的免疫細胞,在檢測到微生物入侵后會迅速活化做出反應,導致遷移到循環中的中性粒細胞數量急劇增加[14], 中性粒細胞在先天免疫應答中發揮關鍵作用,包括通過吞噬直接殺死病原體、釋放多種細胞因子和激活T細胞[15], 過程中還會釋放大量促炎因子,但這種劇烈的免疫系統激活進程會導致組織損傷,繼而引起多器官衰竭甚至死亡[16-17]。另外,大量抑制炎癥的細胞因子被釋放后介導機體免疫抑制,大量淋巴細胞被誘導凋亡[18], 且感染性休克時中性粒細胞會出現凋亡延遲,由骨髓產生的大量未成熟中性粒細胞被募集至循環中。MPV/PLT升高的主要原因是感染性休克時機體凝血系統被激活,抗凝血機制被抑制,纖維蛋白出現溶解,而纖維蛋白溶解和纖維蛋白原被消耗可引起DIC, 導致血小板破壞增加,同時膿毒癥會導致患者體內毒素蓄積,直接抑制骨髓的造血功能,引起外周血中血小板數量急劇下降,血小板的大量消耗使得骨髓只能代償性生成體積更大的血小板以增強其活性[19-20]。

綜上所述,早期NLR、MPV/PLT對感染性休克患者的預后具有較高的預測價值,可作為有效而簡便的評估指標用于急診患者的早期診斷和后續治療。本研究為單中心回顧性研究,部分因果關系難以確定,雖然調整了多因素Logistic回歸模型中影響結果的指標,但患者群體的基線差異仍會影響研究結論,未來還需開展多中心、大樣本量的臨床研究進一步驗證。