腎病綜合征初發激素耐藥患兒免疫功能特征

邱慧英 林巧茹

1 廈門大學附屬中山醫院兒科,福建省廈門市 361004; 2 廈門大學醫學院研究生院

以水腫、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和大量蛋白尿為臨床特征的特發性腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)預后轉歸與腎臟病理變化及對糖皮質激素治療的反應密切相關。激素抵抗型腎病綜合征(Steroid-resistance nephrotic syndrome,SRNS)接受免疫抑制治療后可達緩解,但免疫抑制劑的使用增加了藥物毒性、感染發生、血栓形成、終末期腎病發生和腎移植后復發等并發癥[1], 所以SRNS一直是國內外臨床研究熱點。

國際兒科腎病學會(IPNA)在兒童SRNS診斷和管理[2]中指出對于SRNS患兒足細胞相關基因檢測與腎臟穿刺最具有診斷意義,然而基因檢測在我國臨床尚難普及,家長對腎活檢接受度低,因此我們期望找到臨床容易獲取且能有效預測SRNS的指標。葉青等[3]認為兒童絕大多數激素敏感型(Steroid-sensitive nephrotic syndrome,SSNS)和2/3的SRNS發病與自身免疫功能紊亂有關,故本文對我院兒童NS臨床資料進行回顧性分析,從而明確SRNS臨床資料特征,并對臨床常規開展的自身免疫監測指標如淋巴細胞亞群與免疫球蛋白水平和SRNS進行關聯分析,以協助臨床制定針對性治療決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2018年9月1日—2022年6月30日收治的141例NS患兒,排除繼發性2例,合并其他自身免疫性疾病3例,非初診/初治病例8例,自動出院7例,自發緩解1例,激素依賴型5例,一共排除26例,共納入115例患兒。入選標準：均符合NS診斷標準,年齡14歲以內,性別不限。根據是否為復發分為初發NS組(PNS組)和復發NS組(RNS組),按激素的治療反應分為SSNS組和SRNS組[7]。本研究為回顧性研究,獲得我院倫理委員會通過并免簽署知情同意書。

1.2 方法及觀察指標 (1)收集所有NS患兒入組24h內的臨床資料,包括性別、年齡、病程和水腫程度等;(2)取2ml空腹血采用自動生化儀器檢測入院24h內生化指標,包括總蛋白、血漿白蛋白和總膽固醇,24h尿蛋白(尿液,免疫比濁法),并計算總蛋白/白蛋白比;(3)取4ml空腹血采用流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+和CD56+;(4)取2ml空腹血采用自動生化儀以免疫發光法檢測外周血免疫球蛋白IgG、IgM和IgA。

PNS患兒確診后均采取強的松2mg/(kg·d)(最大劑量60mg)連續口服治療,其間2次采集晨尿10ml,用自動尿液分析儀檢測尿常規和尿沉渣,以強的松治療4周尿蛋白轉陰為激素敏感組即SSNS組,尿蛋白未轉陰或者轉陰后復陽為初發激素耐藥,即SRNS組。評價標準：NS診斷標準參照中華醫學會兒科學分會腎臟學組指南[4],SRNS診斷標準參照IPNA指南[2]。NS水腫程度標準：體重增長<7%為輕度水腫,體重增長8%～15%為中度水腫,體重增長>15%為重度水腫[5]。

1.3 統計學方法 所有數據采用Excel匯總后,采用Stata15.0軟件進行統計學分析,量化數據采用均值和標準差標識,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,以Logistic回歸分析探討影響因素,均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PNS和RNS臨床資料組間對比 本組115例NS患者中PNS 67例,RNS 48例,入院臨床資料特征示PNS較RNS病程長,水腫程度重,兩組數據差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在細胞亞群占比方面差異無統計學意義(P>0.05),但PNS組CD4+/CD8+比值大于RNS組(P=0.03)。兩組免疫球蛋白水平差異亦無統計學意義,但PNS組IgG/IgM小于RNS組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 PNS組和RNS組入院基線臨床資料比較

2.2 SSNS和SRNS組間免疫功能對比 67例PNS患兒中21例(31.34%)診斷為SRNS,入院資料特征示SRNS組膽固醇、尿蛋白水平較SSNS高,差異有統計學意義(P<0.05),而在病程、水腫程度方面SSNS與SRNS組間差異無統計學意義(P>0.05)。在淋巴細胞亞群方面SRNS組CD3+較SSNS組低,且差異有統計學意義(P=0.01),余兩組差異亦無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 SSNS和SRNS兩組淋巴細胞亞群與免疫球蛋白特征比較

納入膽固醇、尿蛋白、CD3+構建多因素Logistic回歸方程,結果發現,尿蛋白增加會增加激素耐藥的風險(P=0.034)。CD3+增加可降低激素耐藥的風險,差異具有統計學意義(P=0.001)。詳見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

目前不同研究報道SRNS發生率為10%～53%[6-8],本研究納入的67例PNS患兒中21例為SRNS(31.34%)。SRNS備受臨床關注是因為SRNS的并發癥,相關研究顯示SRNS患兒在診斷后5年進展為終末期腎病概率為8%～35%,15年進展為終末期腎病概率為24%～66%[4],盡早識別并按照相應指南[9]可提供針對性個體化治療,避免過度用藥及大劑量激素治療帶來的不良反應。

本研究一共納入48例RNS患兒,在對PNS和RNS進行組間比較結果顯示RNS組較PNS病程短,水腫程度輕,可能和RNS患者家屬有診治經驗,能早期識別癥狀有關。在免疫功能監測方面,RNS組IgG/IgM較PNS組更大,CD4+/CD8+較PNS組更小(P<0.05),該CD4+/CD8+比值小的結果和Chen S等[6]研究結果不完全一致。Chen S等對285例NS患兒進行前瞻性隊列研究,其中187例為SSNS,98例為激素依賴/頻復發(Steroid-dependent nephrotic syndrome/frequently relapsing nephrotic syndrome,SDNS/FRNS),同期50名健康兒童為對照組,結果顯示SDNS/FRNS相比SSNS外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低。本文CD3+、CD4+均無明顯減低,考慮和Chen分組標準不一致有關,根據NS患兒對激素治療反應,SSNS對應分組SRNS和(或)SDNS更為科學[4]。鑒于本研究結果支持免疫紊亂比PNS患兒顯著,結合RNS有免疫抑制劑使用史,故只對初發激素耐藥NS患兒臨床特征進一步分析。

尿蛋白是診斷和治療反應監測的重要指標,本文在SSNS和SRNS組間比較時考慮到患兒體重相差大,故未使用24h尿蛋白而是行24h尿蛋白/體重比即尿蛋白(mg/kg)作指標,結果顯示SRNS組蛋白尿水平較SSNS高(P=0.04),在構建多因素Logistic回歸方程中結果亦提示尿蛋白增加會增加激素耐藥的風險(P=0.034)。該結果和Udagawa T等[10]的研究不相一致,但和Liu L等[11]研究相符合。考慮Udagawa T等分析對象尿蛋白摻雜了更多的影響因素,而Liu L等通過隨訪111名NS患兒(隨診時間為12～92個月),以腎小球濾過率下降超過≥20%和(或)出現終末期腎病臨床表現為隨訪截點,其間動態監測蛋白尿和尿微量白蛋白/血清肌酐比,結果顯示動態監測此兩項指標可作為不良預后高危因素,OR分別為5.939和 2.808。本研究顯示SRNS組膽固醇水平高于SSNS組(P=0.04)。

以T、B細胞為治療靶點的臨床新療法支持NS免疫學發病機制涉及T和(或)B細胞功能異常[3]。本著了解SRNS基線免疫功能狀態可能有助于早期識別SRNS的出發點,對PNS的免疫功能進行組間比較,結果顯示SRNS組CD3+水平低于SSNS組(P=0.01),在多因素Logistic回歸方程中CD3+增加可降低激素耐藥風險(P=0.001)。其余淋巴細胞亞群兩組差異常均無統計學意義,和葉琨等[12]的結果相似。葉琨等通過對65例成人PNS動態監測(0周、4周、8周)外周血T細胞亞群變化趨勢, 4周后SRNS組CD4+%和CD4+/CD8+呈持續升高趨勢,而CD8+%持續下降趨勢,但差異均無統計學意義(P>0.05);8周后SRNS組CD4+%,CD4+/CD8+有小幅度回落,但均仍偏離于基線水平,差異仍無統計學意義。提示雖然組間比較差異無統計學意義,但兩組之間的免疫學還是有不一致的地方,同時支持動態監測有助于預測SRNS的發生。本研究示B、NK細胞亞群組間差異無統計學意義,而Guimar?es FTL 等[13]的研究結果顯示NS患者顯著B、NK 細胞減少和CD4+增加。

在免疫球蛋白水平方面,PNS組IgG/IgM較RNS組小(P=0.01),PNS分為SSNS和SRNS后組間沒有類似結果,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平兩組差異均無統計學意義(P>0.05),和Udagawa T等[10]的研究相一致, Udagawa T等研究亦發現IgM在SSNS和SRNS兩組差異無統計學意義,但當他們將IgM賦值高、中、低三水平后統計結果示IgM低水平組與SRNS發生顯著相關(OR：6.94;95%CI：1.12～43.11)。Roy RR等的研究[14]結果顯示IgG/IgM能預測患兒對激素治療反應,即當IgG/IgM>3時激素敏感,否則激素耐藥或頻復發。本文未得出相似結果,考慮到免疫功能成熟度和年齡密切相關,又本研究SRNS病例數少,未按年齡分組進一步分析。

本研究為單中心隊列研究,研究對象為住院患兒,納入研究數據為單次檢測值,無法全面反映NS動態,可通過多中心、前瞻性研究從而更全面了解SRNS免疫學改變。在將來研究中預測指標方面可增加我院近3年已開展兒童腎活檢,進一步開展國內臨床SRNS基因突變檢測[15-16],可為患者提供個體化診治。

綜上所述,PNS患兒高尿蛋白水平和低CD3+水平是發生SRNS的高危因素。