經免疫學檢查確診的氨苯砜綜合征一例

楊寶琦 于長平 孫樂樂 張福仁

山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院),山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

氨苯砜綜合征(dapsone hypersensitivity syndrome,DHS)的診斷主要依據病史、體格檢查和內臟受損的實驗室指標診斷［1］。如果患者同時服用包括氨苯砜在內的多種藥物,單靠臨床表現和常規化驗往往難以明確致敏藥物,特別是對回顧性病例的確診,需要更敏感和特異的檢查方法。本文報道1例2004年在我院住院的銀屑病患者,住院期間使用包括氨苯砜在內的多種藥物治愈,出院近3周時發生高熱、皮疹和肝功能異常,再次入院診斷為紅皮病型藥疹、藥物性肝炎,停用所有可疑藥物,采用糖皮質激素治愈出院。2017年我們隨訪了該患者,采用酶聯免疫斑點實驗(Enzyme-linked immunospot,ELISPOT)確診了DHS?，F將結果報道如下。

1 臨床資料

患者,男,28歲。因發熱4周全身皮膚潮紅3周于2004年8月14日入院。9周前患者因尋常型銀屑病在我院住院,口服雷公藤、羅紅霉素、氨苯砜,靜滴復方甘草酸銨治療,共住院18天出院。出院后繼續口服雷公藤、氨苯砜維持治療。4周前患者出現發熱、咽痛,體溫38.0℃,當地按感染予左氧氟沙星、頭孢曲松治療1周效果不佳。3周前全身皮膚出現紅斑,表面針尖大小的膿皰,體溫升至40.0℃。外院化驗檢查示ALT366U/L,考慮急性泛發性發疹性膿皰病,停用雷公藤、氨苯砜。先后在兩家醫院住院治療,給予甘草酸二銨、谷胱甘肽、抗菌素等治療,肝功好轉,最高體溫降至37.8℃,但是皮疹改善不明顯而轉入我院。入院時體格檢查：T 37.7℃,頸、雙側腋窩、腹股溝數個淋巴結腫大,花生大,活動可。鞏膜輕度黃染,心肺腹部檢查未見異常。皮膚科檢查：雙眼內外眥、鼻孔見膿性分泌物,全身皮膚彌漫性潮紅,表面細碎脫屑(圖1)。左足背見1個松弛性大皰,皰液清。皺褶部位皮膚可見糜爛、滲出膿性分泌物。入院后實驗室檢查：ALT 384U/L、AST 152 U/L、ALB 31.2g/L、TBIL 140.2 μmol/L、DBIL 107.7μmol/L。診斷：紅皮病型藥疹、藥物性肝炎。由于既往用藥較多,暫時不能明確致敏藥物。停用之前所有藥物,給予地塞米松10 mg/d、復方氨基酸、復方甘草酸單銨等治療。滲出皮膚給予抗菌素溶液濕敷,潮紅皮膚給予尿素軟膏外用。治療1周后體溫正常,治療4周后ALT降至119 U/L,AST降至65 U/L,體溫未再升高。共治療47天患者皮損痊愈出院(圖2)。2017年隨訪該患者,檢測HLA-B*13：01基因陽性,采集患者外周血單一核細胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)與氨苯砜(50 μM)刺激培養2天后,酶聯免疫斑點實驗(ELISPOT)方法檢測γ干擾素(IFN-γ)、IL-5和顆粒酶B的分泌情況,同時設立陰性對照(氨苯砜濃度為0 μM)和陽性對照(植物血凝素,PHA)。結果顯示患者PBMC經過氨苯砜刺激后,IFN-γ和顆粒酶B分泌與陰性對照組無明顯差異,而IL-5分泌明顯高于陰性對照組(圖3),說明患者PBMC經過氨苯砜刺激后IL-5分泌陽性,提示患者對氨苯砜存在致敏。經過特異的實驗室檢查,該患者最終確診為DHS。

圖1 軀干皮膚彌漫性潮紅,表面有細碎鱗屑 圖2 出院前皮損基本消退 圖3 IFN-γ、IL-5和顆粒酶B因子ELISPOT結果

2 討論

氨苯砜自上世紀50年代問世以來被廣泛應用于治療麻風、卡氏肺孢子菌肺炎等感染性疾病和痤瘡、銀屑病、皮膚血管炎、自身免疫性大皰病等炎癥性疾病［2］,治愈了數以千萬計的患者,但也造成了部分患者因發生嚴重的DHS而死亡。Lorenz等［3］通過文獻回復發現DHS的患病率為1.4%,平均潛伏期為28天,病死率為9.9%。在中國臺灣非麻風患者中DHS的患病率為1.66%［4］。早期停用氨苯砜,采取積極的治療措施可以降低病死率。

2013年本團隊研究發現HLA-B*13：01等位基因與麻風患者中DHS的發生有關(P=6.84×10-25,OR=20.53),其敏感度和特異度分別為85.5%和85.7%［5］。發生DHS者均攜帶該風險基因,不攜帶該風險基因者不發生DHS。隨后在麻風患者中檢測HLA-B*13：01等位基因陰性者服用氨苯砜,陽性者不服用氨苯砜,將DHS的發生率降至0［6］。在中國人群中對需要服用氨苯砜的患者在用藥前進行HLA-B*13：01基因檢測,可有效預防DHS的發生。然而,進一步分析發現,HLA-B*13：01陽性者只有10%的個體服用氨苯砜后發生DHS。因此,如果一個發生藥物超敏綜合征的患者同時服用了包括氨苯砜在內多種藥物,即使HLA-B*13：01陽性,也不能確認為DHS。

既往DHS的診斷主要依據發熱、皮疹和淋巴結腫大等臨床表現以及肝功異常等實驗室檢查結果。該病診斷時需要排除麻風反應、其他藥物導致的藥疹。DHS發病機制為HLA-B*13：01基因陽性個體在服用氨苯砜后,體內的抗原遞呈細胞可將藥物遞呈給特異性T細胞,致T細胞激活,T細胞大量增殖并分泌IFN-γ、IL-5等多種細胞因子,導致不良反應發生［7］。據此本團隊開發了DHS的體外免疫確診方法,其敏感性高達87.5%［8］。這種方法有助于對回顧性病例的診斷研究,本病例正是對這一方法的臨床應用。本例患者有發熱、紅皮病、肝功異常、淋巴結腫大等表現,考慮診斷為紅皮病型藥疹,但是由于曾經使用雷公藤、氨苯砜以及抗菌素等多種藥物,無法明確致敏藥物。氨苯砜只是可疑致敏藥物之一。13年后隨訪患者時進行HLA-B*13：01等位基因檢測陽性以及ELISPOT檢查陽性,最終確診為DHS。為預防DHS的發生,進入新世紀,氨苯砜在國內逐漸退出市場,只用于麻風的治療,其他對氨苯砜特效的疾病如皰疹樣皮炎、線狀IgA大皰性皮病等無藥可治。隨著HLA-B*13：01基因和ELISPOT檢測試劑盒的開發成功和推廣應用,DHS將走入歷史,氨苯砜也將獲得新生,造福廣大皮膚病患者。