蟲咬致蠟樣芽孢桿菌感染性膿毒血癥一例

張維鋒 吳大興 唐 紅 柴世牽 李家速

桐鄉市皮膚病防治院住院部內科,浙江桐鄉,314500

蠟樣芽孢桿菌(Bacilluscereus)屬于芽胞桿菌屬,是一種過氧化氫酶陽性、需氧或兼性厭氧、能形成芽孢的革蘭陽性桿菌,為條件致病菌,污染源包括空氣、土壤,其次為昆蟲和不潔器具等。該菌的芽孢形態能抵抗食品工業高溫消毒及常規清潔方式［1］。根據感染途徑的不同,可引起自限性食源性疾病,或眼眶膿腫和眼內炎等局部感染。在免疫功能正常患者中很少引起嚴重疾病,但在免疫抑制的患者中則可引起多組織器官感染,如腦膜炎、結腸炎、心內膜炎、呼吸系統感染,甚至感染性休克［2］。國內關于蠟樣芽孢桿菌引起的膿毒血癥僅見2例報道［3,4］,分別由新生兒白血病、腫瘤患者侵入性操作所致,而蟲咬引起全身性感染未見報道,因此本病例對于蠟樣芽孢桿菌的診治有一定的參考價值,特報道如下。

臨床資料患者,女,61歲。因“右小腿紅腫、右大腿皮痛伴發熱、吐瀉半天”于2022年10月入院。患者半天前因蟲咬傷小腿后局部立即出現疼痛,約1小時后局部皮膚出現水腫性紅斑,股內側皮膚出現劇烈燒灼性疼痛,觸碰明顯,股部疼痛區膚色正常,無皮疹,伴輕微瘙癢。約5小時左右患者出現頻繁惡心、嘔吐,非噴射性嘔吐一次胃內容物。7小時左右開始腹瀉,先后5次稀便,無黏液膿血便,瀉前感輕微腹痛,瀉后好轉。晨起惡心、嘔吐、腹瀉自行緩解。腹瀉期間感發熱,無畏寒、咳嗽,自測體溫最高39℃,予自備家用“青草膏”外涂咬傷局部皮膚,紅斑及股內側疼痛無明顯緩解,即來我院就診。門診查血常規示白細胞計數23.59×109/L,紅細胞計數3.81×1012/L,血紅蛋白113g/L,中性粒細胞數12.30×109/L,血小板計數263×109/L,單核細胞數0.60×109/L,中性粒細胞百分比86.7%,淋巴細胞百分比9.1%,單核細胞百分比4.2%。超敏C-反應蛋白162.70 mg/L,血清淀粉樣蛋白A 350 mg/L。初步診斷“過敏性皮炎、蟲咬性皮炎”收住院。入院體檢：體溫38.9℃,心率94次/分,呼吸18次/分,血壓153/77 mmHg,急性痛苦貌,呼吸平穩,咽無充血,扁桃體無腫大,心肺(-),全腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,腎區無叩痛,腸鳴音活躍。神經系統(-)。皮膚科檢查：右小腿中下段內側見橢圓形水腫性紅斑伴腫脹,中央見針刺樣破損,孔緣皮膚發紫,輕微潰爛,無水皰,股內側及腹股溝區皮膚觸痛明顯,未見皮疹,腹股溝淋巴結未觸及(圖1)。患者既往體健,否認疫區、疫水接觸史。根據蟲咬傷病史、皮損特點和高熱、嘔吐、腹瀉及炎癥指標明顯升高等特點,初步診斷感染性皮炎、蟲咬性皮炎。

圖1 治療前,右小腿中下段內側見一處橢圓形水腫性紅斑,中央見針刺樣破損,孔緣皮膚發紫,輕微潰爛,無水皰

實驗室檢查：入院復查血常規示白細胞計數14.19×109/L,超敏C-反應蛋白62.70 mg/L,中性粒細胞百分比86.7%。查尿常規示尿葡萄糖2+,尿白細胞2+(考慮污染)。生化功能示葡萄糖9.18 mmol/L,余正常。糖化血紅蛋白6.39%。乙肝、凝血功能、傳染病三項、女性腫瘤6項、過敏原綜合組套、抗核抗體5項+降鈣素原定量檢測+免疫球蛋白5項、糞便常規+隱血試驗、腹部常規B超、心電圖檢查均未見明顯異常。用藥前抽血培養送檢初步報告為革蘭氏陰性桿菌,繼續轉種培養菌落(圖2)。挑取純菌落,經革蘭染色后涂片,于100倍油鏡下觀察(圖3)結果示：蠟樣芽孢桿菌。由于樣本所送檢實驗室將蠟樣芽孢桿菌歸為污染菌,因此未進一步進行藥敏試驗。經質譜鑒定該菌符合蠟樣芽孢桿菌特點(圖4)。

圖3 革蘭染色后,100倍油鏡下觀察圖像：菌體桿狀,成短或中長鏈,芽孢圓柱形,孢囊無膨大 圖4 質譜鑒定符合蠟樣芽孢桿菌特點 圖5 治療后,右小腿中下段內側見橢圓形黃豆大暗紅斑,上覆少量鱗屑,邊界尚清,無水腫滲出

診斷及治療：根據病史、臨床表現和血培養及相關實驗室檢查檢驗結果,該患者最終診斷蟲咬性皮炎,菌血癥,蠟樣芽孢桿菌感染性膿毒血癥,2型糖尿病。治療上予頭孢丙烯膠囊0.25 g,2次/d口服,1天后改為注射用頭孢曲松2 g,1次/d靜滴,共4天;地塞米松10 mg,1次/d靜滴抗炎,2天后改為3 mg/d治療1天;645-2針10 mg/d靜滴治療2天;注射用泮托拉唑鈉40 mg/d靜滴治療2天。紅斑處外涂鹵米松乳膏等治療5天后皮損完全消退,全身無不適。治療期間無藥物不良反應,治療后復查血培養、血常規、尿常規、生化均恢復正常。2周后門診隨訪,血常規正常,無自覺不適,皮損處痊愈(圖5)。

討論蠟樣芽孢桿菌感染在某些免疫抑制患者(如合并血液病、器官移植、免疫抑制治療)中,進展更快,皮損分布更廣泛,甚至出現內臟器官感染［5,6］。本例患者存在未控制的2型糖尿病,影響免疫功能,致病菌通過蟲咬侵入并大量繁殖,產生大量毒素,很快引起膿毒血癥,皮損脹痛、觸痛,數小時后出現高熱、嘔吐和腹瀉,臨床經過與蠟樣芽孢桿菌在血液中繁殖并產生毒素,引發臨床癥狀的時間一致。蠟樣芽孢桿菌入血后可產生外毒素、溶血素和溶細胞毒素等多種毒素,是導致患者從皮膚蟲咬反應轉為嚴重的全身中毒癥狀的原因［7］。患者無不潔飲食史,有明確蟲咬史,故感染途徑明確,與臨床侵入性操作的感染途徑相仿［8,9］。

蠟樣芽孢桿菌在環境中普遍存在,文獻中尚無蟲咬致菌血癥甚至膿毒血癥的報道。研究顯示,蠟樣芽孢桿菌引起的血流感染占白血病患者血流感染的2%［10］。在惡性血液病患者中蠟樣芽孢桿菌血流感染的臨床經過常呈爆發性,進展快,可危及生命,及時合理地使用抗菌藥物是治療成功的關鍵。研究表明［11］,伴有血液病的蠟樣芽孢桿菌菌血癥患者多數存在中性粒細胞缺乏,是死亡的危險因素之一,而本例患者中性粒細胞及白細胞計數均顯著增加,因此可能是其良好預后的原因之一。

研究顯示,免疫抑制患者發生蠟樣芽孢桿菌菌血癥時,經驗性用藥與死亡率顯著相關［12］,文獻推薦首選美羅培南和萬古霉素［13］,但鑒于抗菌素使用規范,本例患者先后口服頭孢丙烯膠囊及輸注頭孢曲松鈉治療,也取得了良好療效。蠟樣芽孢桿菌產β-內酰胺酶,體外分離培養及藥敏研究表明［14］,其對青霉素、第一代及第二代頭孢菌素等β-內酰胺類抗生素耐藥率高,但對三代頭孢菌素如頭孢噻肟耐藥率較低。頭孢曲松屬于第三代半合成頭孢菌素類,對革蘭陽性和陰性菌均有較強的抗菌作用,且對β-內酰胺酶穩定,故理論上對蠟樣芽孢桿菌有效。然而,從食物、患病魚類及人體分離的蠟樣芽孢桿菌培養藥敏試驗顯示對頭孢曲松耐藥［15-18］,而本例患者經頭孢曲松治療后效果良好。臨床上,判斷藥物敏感與否的標準存在局限性,藥敏試驗結果常受到培養基、藥敏紙片、細菌純度、菌液濃度、菌液在培養基上的分布等因素的影響［19,20］,故藥敏結果與臨床療效不符的情況普遍存在,值得重視。

檢驗科分離到蠟樣芽孢桿菌應謹慎對待,不能一味地歸為污染菌,應正確分離鑒定菌株,進一步行藥敏試驗,為臨床診斷提供實驗室證據。對于臨床醫師,及時留取血培養標本,應該結合患者臨床表現特點綜合考慮,如是否存在侵入性通道、體溫及炎性指標的急劇升高,在血培養及藥敏結果出來之前,應經驗性使用廣譜抗生素,再根據藥敏結果調整。同時,由于芽孢桿菌在環境中普遍存在,即使簡單的蟲咬性皮炎也有可能導致嚴重的菌血癥,提醒我們務必警惕,應時常了解、掌握機會性致病菌的致病特點,以免貽誤治療時機,同時也要避免盲目使用抗菌藥物,造成疾病惡化,引起不良后果。