抽提透刺針法聯合康復訓練對小腦梗死患者預后的影響?

孫金鵬，崔友祥，陳 華，王磊磊，劉國華，胡方梅

河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001

腦梗死在中老年人群中較為多發，其中小腦梗死患者占比較高，易造成腦梗死后偏癱，嚴重影響患者肢體平衡功能，致殘、致死率較高，對患者生活質量及預后帶來不良影響［1］。有研究認為小腦梗死發病機制與腦后循環障礙有關，可導致腦氧代謝異常，影響神經功能，進而造成患者肢體平衡出現不同程度障礙［2］。張紅利等［3］報道康復訓練可一定程度改善腦梗死患者肢體功能，然而其單獨施治療效不理想。抽提透刺針法是一種中醫針灸療法，具有促進腦功能重建、活血化瘀、調和陰陽及疏通經絡作用［4］。本研究觀察抽提透刺針法聯合康復訓練對小腦梗死患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年10 月至2020 年10 月于河北省滄州中西醫結合醫院就診的小腦梗死引起的平衡障礙患者134 例隨機分為觀察組及對照組各67例。觀察組中男38例，女29例；年齡42～68 歲，平均（56.51±6.74）歲；病程2～45 h，平均（21.08±4.71）h；合并基礎疾病：高血壓31 例、糖尿病26 例、冠心病14 例；病灶部位：半球38 例、蚓部29例。對照組中男35 例，女32 例；年齡40～64歲，平均（54.25±7.50）歲；病程4～41 h，平均（21.51±4.94）h；合并基礎疾病：高血壓34 例、糖尿病20 例、冠心病18 例；病灶部位：半球40 例、蚓部27 例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準1）符合腦梗死相關診斷標準［5］；2）CT 或MRI 檢查進一步確診；3）年齡40～70 歲；4）依從性良好；5）簽署知情同意書；6）Berg 平衡量表評分＜40分。

1.3 排除標準1）近1 個月內接受過類似治療者；2）可逆性神經功能缺損、短暫性腦缺血發作、腦出血及蛛網膜下腔出血等；3）合并惡性腫瘤；4）妊娠或哺乳期女性；5）病情不穩者；6）經檢查證實由腦寄生蟲病、腦腫瘤、代謝障礙、腦外傷及其他心臟病合并房顫引發的腦梗死者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 兩組均予支持療法、減輕腦水腫、降顱內壓、改善循環、營養神經及應用保護劑等基礎治療。具體治療原則參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］。

1.4.2 對照組 康復訓練：1）坐位平衡訓練，（1）坐姿，囑咐患者雙腳平放于地面，伸腰挺胸，頭頸保持直立，脊柱垂直于骨盆，兩上肢自然垂放于體側或大腿上；（2）雙手向前觸地：囑咐患者雙腳平放于地面，雙手分開或叉握，指導患者屈髖，手指向前碰觸足趾，注意重心前移時雙腳盡量不要用力向下蹬，重心回復時足跟盡量不離開地面。2）從坐位到站位訓練：囑咐患者先坐直，雙腳平放于地面，使足尖與膝蓋成一直線，雙手叉握帶動軀干充分向前伸展，髖關節屈曲，重心從臀部逐漸轉向雙腳站立；3）站立位平衡訓練：（1）獨立站立，頭向前直視，軀干挺直，保持伸髖，膝微屈伸，足跟觸地，雙下肢保持同等負重；（2）雙下肢負重站立，通過膝關節的屈伸使患者重心以垂直方向向中上下移動；患者雙膝屈曲，向前推大球，促使患者軀體重心向前移動；通過屈髖、骨盆后傾，使患者重心向后移動，軀干及兩上肢相對向前以保持平衡。治療者協助患者后拉骨盆；患者雙腿站立，雙膝微屈，把重心從一側腿轉移至另一側腿；（3）單腿獨立負重站立：囑咐患者單腿站時頭向前方，直視，軀干挺直，臀部前挺維持伸髖，足跟觸地，兩手可交叉以保持平衡，兩腿交替訓練。以上訓練，每次45 min，每日1次，連續14天。

1.4.3 觀察組 在對照組基礎上聯合抽提透刺針法：1）選穴，包括玉枕（后發際正中直上2.5 寸，旁開1.3 寸，約平枕外粗隆上緣的凹陷處）、腦戶（后發際正中直上2.5 寸）、腦空（后發際正中旁開2.5 寸）、風池（枕骨之下，平風府，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處）、風府（后發際旁開1寸枕外粗隆直下，兩側斜方肌之間凹陷處）；針具選用蘇州醫療用品廠生產的華佗牌針灸針，規格：0.35 mm×40 mm。2）針刺方法，患者取坐位，進針前均常規皮膚消毒。玉枕：向天柱穴方向透刺；腦戶：向風府方向透刺；腦空：向風池方向透刺（三穴均呈30°進針0.5 寸，使用抽提手法，即將針沿一個方向旋轉至“插之不進，提之不出”的得氣狀態，然后予上下抽提手法。抽提幅度為0.5～1.0 cm，行針30 s，每秒4～6 次，進針后15 min 后捻針，捻針方式同前。進針30 min 后起針，起針前捻針，捻針方式同前；風池：向鼻尖方向斜刺0.5 寸，風府：向下頜方向緩慢斜刺0.5 寸，風池和風府行捻轉手法，頻率120次/min左右，捻轉30 s，進針后15 min 捻針，捻針時間及頻率同前。進針30 min后起針，起針前捻針，捻針時間及頻率同前。每日1次，連續14天。

1.5 觀察指標

1.5.1 軀干功能 包括Sheikh軀干控制量表（trunk control test，TCT）、軀干損傷量表（trunk injury scale，TIS）及Berg平衡量表（berg balance scale，BBC）評分。

1.5.2 肢體運動功能 包括Fugl-Meyer 運動功能評分（FMA）與改良Ashworth量表（MAS）評分。

1.5.3 腦氧代謝 收集患者治療前后清晨空腹靜脈血，通過ST2000 血氣分析儀（購于武漢明德生物科技股份有限公司）檢測動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen2，PaO2）、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation 2，SaO2），計算動脈血氧（arterial oxygen saturation2，CaO2）、動靜脈血氧含量差（arteriovenous oxygen content difference2，D（a-jv）O2）及腦氧攝取率（cerebral oxygen extraction rate2，ERO2）。

1.5.4 生活獨立能力 患者發病90 天時，對患者進行隨訪，包括改良Rankin 評分（modified rankin scale，mRS）及改良Barthel 指數（modified barthel index，MBI）。

1.5.5 臨床療效［6］參照美國國立衛生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS），基本治愈：NIHSS 評分減少＞91%，中醫證候積分減少＞95%，病殘度為0級；顯效：46%＜NIHSS評分≤90%，70%＜中醫證候積分≤94%，病殘度為1～3 級；有效：18%＜NIHSS評分減少≤45%，30%＜中醫證候積分≤69%；無效：不符合上述標準。

總有效率（%）=（基本治愈+顯效+有效）/總例數×100%

1.6 統計學方法應用SPSS 19.0 軟件分析數據，計量資料以表達，應用t檢驗；計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療后觀察組基本治愈28例，占41.79%；顯效20例，占29.85%；有效14例，占20.90%；無效5例，占7.46%；總有效62例，占92.54%。對照組基本治愈20例，占29.85%；顯效18例，占26.87%；有效15 例，占22.39%；無效14 例，占20.90%；總有效53例，占79.10%。總有效率觀察組高于對照組（χ2=4.968，P=0.026）。

2.2 軀干功能治療后兩組患者TCT、TIS 及BBC評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后軀干功能比較（） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

BBC 32.74±7.05 56.16±12.39*△32.18±8.19 43.85±9.94*組別觀察組例數67對照組67時間治療前治療后治療前治療后TCT 28.71±5.78 66.38±13.40*△28.50±6.12 50.24±11.75*TIS 12.72±2.85 19.37±4.11*△13.06±3.16 16.58±3.30*

2.3 肢體運動功能治療后兩組患者MAS 評分較治療前降低，FMA-UL、FMA-LL評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組MAS 評分低于對照組，FMA-UL、FMA-LL評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肢體運動功能比較（）分

表2 兩組患者治療前后肢體運動功能比較（）分

注：UL 為上肢，LL 為下肢；*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

MAS 3.26±0.75 1.39±0.43*△3.30±0.61 1.78±0.49*組別觀察組例數67對照組67時間治療前治療后治療前治療后FMA-UL 25.36±9.27 47.51±14.69*△25.40±10.18 35.64±12.79*FMA-LL 17.34±3.86 30.02±6.77*△17.41±4.10 24.82±4.29*

2.4 腦氧代謝治療后兩組患者CaO2、D（a-jv）O2、ERO2較治療前降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腦氧代謝指標比較（）

表3 兩組患者治療前后腦氧代謝指標比較（）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

ERO2（%）37.30±5.74 16.89±3.26*△37.25±6.00 24.93±4.09*組別觀察組例數67對照組67時間治療前治療后治療前治療后CaO2（%）21.94±2.18 19.22±2.07*△21.85±2.30 20.68±1.79*D（a-jv）O2 7.20±1.43 3.09±0.96*△7.25±1.67 4.96±1.18*

2.5 生活獨立能力治療后兩組患者mRS評分較治療前降低，MBI 評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組mRS評分低于對照組，MBI評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后mRS與MBl評分比較（）分

表4 兩組患者治療前后mRS與MBl評分比較（）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

MBI 42.79±6.15 70.50±7.88*△43.47±7.62 59.68±11.35*組別觀察組例數67對照組67時間治療前治療后治療前治療后mRS 4.51±1.25 1.82±0.69*△4.69±1.20 2.32±0.71*

3 討論

腦梗死屬中醫學中風、半身不遂范疇，針灸治療中風歷史悠久，療效確切。現代研究表明，針灸在卒中后患者病理生理、生化及基因表達等不同階段、不同層次具有較好調控作用，可作為促進腦功能重建的重要手段［7］。然而，近年來針灸治療腦梗死處方選穴較復雜，缺乏客觀評價［8］。

枕部區域是控制人體平衡及運動功能的大腦功能區所在體表的投影，直接影響平衡功能［9-10］，因此本研究直接針刺頭皮投影區，發揮針刺的近治作用。本研究采用獨創的抽提透刺針法，透刺為跨穴或跨經穿刺，一針通刺多個穴位，諸穴同時出現針感，加強針刺效果，使經絡和臟腑、腧穴和腧穴、經絡和經絡之間氣血得以疏通。透刺精簡穴位可減輕衛氣損傷，且療效好、針感強，能增強療效；抽提法進一步加強透刺針感，增強經絡、腧穴、臟腑間的關聯，有助于營衛氣血的流通［11］。本研究發現，治療后觀察組總有效率為92.54%（62/67），高于對照組的79.10%（53/67）。提示在康復訓練基礎上聯合抽提透刺針法可有效改善小腦梗死患者臨床療效。

現代康復醫學認為，通過評估患者平衡功能可掌握腦梗死患者病情恢復程度。腦梗死后平衡功能障礙的評估方法較多，包括軀干功能、肢體運動功能等［10］。其中軀干作為機體的中心，也是保持四肢運動及重心調節的基礎，而小腦梗死后引發的軀干功能障礙，不能維持肢體平衡穩定，肢體僅以痙方式運動，此時為保持代償喪失的軀干功能，肢體遠端的痙攣程度更明顯，即軀干功能障礙可導致患者肢體運動功能障礙，嚴重影響其平衡功能［12］。本研究結果顯示，治療后兩組患者TCT、TIS、BBC 評分較治療前升高，觀察組高于對照組；治療后兩組患者MAS、FMA-UL、FMA-LL 評分有所改善，且觀察組MAS 評分低于對照組，FMA-UL、FMALL 評分高于對照組。提示在康復訓練基礎上，聯合抽提透刺針法可有效改善患者軀干和肢體運動功能，對患者平衡功能的恢復具有促進意義。分析原因主要與抽提透刺針法具有活血化瘀、疏通經絡及促進腦循環代謝等作用有關；1）穴位選擇：玉枕穴可通經活絡、疏風散寒、清熱鎮痛；腦戶穴及腦空穴可清頭明目、熄風鎮痙、通絡開竅；風池穴可平肝潛陽、清肝明目、安神定志；風府穴可熄風、醒神開竅、鎮靜安神。上述諸穴共刺，可發揮活血化瘀、疏通經絡及醒神鎮痛功效［13］。2）針刺方式：透刺可經多個穴位，增強穴位之間、經絡臟腑之間及經絡和經絡之間的疏通效果［14-15］，擴大治療范圍，進一步促進腦循環代謝和強化上述諸穴功效；抽提法（抽提幅度為0.5～1.0 cm）能強化患者局部肌肉收縮力度，進一步強化透刺的針感，增加穴位功效和經絡疏通作用。治療后兩組患者CaO2、D（a-jv）O2、ERO2較治療前降低，觀察組低于對照組。提示抽提透刺針法聯合康復訓練可降低小腦梗死患者血氧差及腦部氧攝取量，增強腦組織缺氧缺血耐受力，對平衡患者腦部氧氣供需關系具有促進意義，有助于改善腦部供血、側支循環的形成及其腦缺血缺氧狀態。治療后兩組患者mRS 評分較治療前降低，MBI 評分較治療前升高，觀察組mRS 評分低于對照組，MBI 評分高于對照組。提示該聯合方案對患者生活獨立能力的改善具有積極意義。

綜上所述，抽提透刺針法聯合康復訓練方案，可提高小腦梗死后患者預后效果，改善患者平衡功能、腦氧代謝能力及生活獨立能力，具有臨床推廣意義。