黃氏治傷思想從“血氣不和”論治骨質疏松癥*

李志遠，周敏杰，曾湘駿，李杰華，黃崇博

廣州市正骨醫院 廣東廣州 510045

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以人體骨量低下，骨組織細微結構破壞，以致骨的脆性增加，容易出現骨折為特征的全身性骨病[1]。OP的診治涉及骨科、內分泌科、婦產科、老年科等多科室，需多學科協作治療，在當前專科發展越來越精細的趨勢下，OP反而得不到相應的重視。以往無論是居民或醫生大多認為OP是一種自然退化疾病，對其重視程度不高[2-4]。在骨科臨床中，很多患者出現脆性骨折后才得以明確診斷，且骨質疏松性骨折的治療率較低[5]，以致出現再次骨折甚至多次骨折。在黃氏治傷思想指導下，從“血氣不和”論治OP，通過“調和血氣”以達人體整體平衡來治療OP，在前期臨床觀察中可見良好的效果，這使OP患者獲益，也體現了中醫藥診治骨傷科疾病的作用。

黃氏治傷思想源流

黃氏治傷思想源于祖國醫學骨傷科經典醫籍，尤其注重臨床實踐，在診療過程中對經典理論進行運用后再認識及完善而逐步形成，對骨折、筋傷、骨病均有深入的認識及獨特見解。黃氏治傷思想的逐步完善歷經幾代人的不懈努力，始于廣東省名中醫黃敏老先生。黃老先生鉆研中醫經典古籍，取其精華者，并拜學嶺南多位名醫，納眾家之長，長期堅持臨床，勤于歸納總結，初步形成一套對筋骨疾病的治病思路和方法，是為黃氏治傷思想雛形。后傳長子黃崇俠教授、次子廣東省名中醫黃崇博教授，黃氏治傷思想得以繼承發揚，黃氏第二代傳人積極結合現代醫學技術開展骨科臨床研究，不斷豐富、完善其新內涵。繼傳第三代、第四代生徒，從形成至今一直以其確切療效造福骨傷科患者。黃氏治傷思想指導下已總結的臨床成果，有由廣東科技出版社出版的《黃氏治傷叢書——黃氏正骨手法薈萃》[6]《黃氏治傷叢書——黃氏理傷手法薈萃》[7]《黃氏治傷叢書——黃氏筋傷針法薈萃》[8]。黃氏治傷思想中“傷”，意指“骨傷”、“筋傷”，“骨傷”又可進一步分為“骨折傷”、“骨病傷”。黃氏治傷思想主要包含三個方面：黃氏正骨、黃氏理傷、黃氏治骨。黃氏正骨是針對骨折的治療，以黃氏正骨手法整復保守治療為主，以手法整復內固定手術為輔；黃氏理傷是針對筋傷的治療，以黃氏理傷手法對筋傷疾病進行治筋理傷以達筋復傷愈；黃氏治骨是針對骨病的治療，以黃氏中藥經驗方內服、外洗、外敷、物理治療等一整套方案進行辨證論治。

骨質疏松現代研究概況

隨著我國老齡化進程，人均壽命提高，OP患者人群日益龐大，人民群眾對自身健康的關注及社會醫療資源的保障，OP日益得到認識與重視，越來越多患者能主動接受OP篩查及規范化治療，從而降低脆性骨折風險。我國政府部門也對OP逐漸重視，2018年國家衛生健康委員會公布了我國首個OP流行病學調查結果顯示[9]：我國居民50歲以上人群OP患病率為19.2%，其中50歲以上女性患病率為32.1%，高于同齡男性的6%，而65歲以上女性OP患病率達到51.6%，由此可見OP 已成為我國中老年人群的重要健康問題，也亟需社會各方的相互配合應對，其中醫務工作者責無旁貸。如何更充分、深入地認識OP，從其病因病機、診斷治療、預防康復、健康管理、醫患合作、社會家庭協作等方面更好診治本病，需要醫生的積極思考及方法探索。中西醫均對OP診治開展大量研究，也相應通過西藥[10-11]、中藥[12-13]、針灸[14-15]等方法治療OP及脆性骨折。我院專門設立骨質疏松癥專科為OP患者提供專業的診療，同時在中醫藥方面對OP進行更深入研究[16-17]。目前國內很多專家對OP的治療有不同的思考及主張，有學者根據自身臨床研究提出相關分型[18-19]，也有行業協會專家組討論形成診療指導方案[20-21]等，中醫大多認為OP發病與腎虛、脾虛、血瘀相關。黃氏也認可OP與上述因素相關，這也是中醫很多疾病的證候表現，但在這些證候中，人體的血氣變化是其發病更根本的物質體現，也即腎、脾、肝等相關臟腑的病理變化最終主要是通過血、氣這兩種最基本物質的形式而發生，這值得同行們進一步討論。

骨質疏松“血氣不和”理論淵源及病機

中醫學認為：人體可分為“形”與“神”兩部分。“形”指精、氣、血、津液，是人體的基本物質。“神”是人體生命活動的主宰。《靈樞·本藏》曰：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，可見人的血、氣、精、神是維持人體正常生理活動的基本要素。伴隨著“生、長、壯、老、已”的生命自然發展規律，人體的血、氣等生命基本物質也存在著生發、充盈、虧虛、消亡等過程，這也決定著人體健康、疾病等不同身體狀態。對于OP人群，除部分繼發性發病及少數青少年特發性發病以外，大多數OP患者為中老年人，且隨著人體增齡而發生率逐漸升高，可見OP本質上是一種退行性疾病，其發病主因是由于人體衰老出現血、氣、精、津液等機能減退而產生的一系列癥狀。黃氏認為：人體四種基本物質中，與OP發病相關者為精、氣、血，而精作為“構成人體的本原”，一般也是泛指氣或專指氣中的精粹部分，同時，“精血同源”，因此血、氣是OP發病的兩大基礎、直接因素。《素問·調經論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳”，“氣為血之帥、血為氣之母”，血、氣之間互根互用，“血氣調和”則可維持人體正常機能，“血氣不和”則可導致疾病的發生，故《素問·調經論篇》曰：“血氣不和，百病乃變化而生”，OP亦不例外。

《景岳全書·血證》曰：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已”，可見血與氣對于人體的特殊、基礎作用。黃氏認為，OP發病關鍵在于“血”與“氣”兩個要素，血行脈中，氣循脈外，血氣推動及濡養全身四肢關節，“血氣調和”則筋強、骨堅、肉壯，“血氣不和”則筋骨肉皆痿。“和”者，《說文解字·口部》曰：“和，相應也”，其本義為和諧、協調。“血氣不和”即為血、氣兩者不和諧、不協調。臨床上OP的最典型表現是疼痛、脊柱變形及骨折，其中除骨折需立即按照相關診療常規處置外，大多時候要先解除OP患者的疼痛問題。疼痛，中醫學認為，“不通則痛”“不榮則痛”，黃氏宗于此理論，認為OP骨痛病機亦是“血氣不通則痛”“血氣不榮則痛”。脊柱出現駝背、側彎等畸形，也可從“血氣不通致病”及“血氣不榮致病”方面理解、分析。

黃氏認為：從OP概念上看，主要強調骨骼的改變及出現骨折后果，但從臨床上看，OP患者不僅是骨骼的密度、強度等下降，也伴隨著肌力、肌張力下降，關節韌帶松弛等功能減退情況，按照中醫的觀點，OP不僅是“骨痿”，也有“肉痿”“筋痿”。腎主骨、脾主肉、肝主筋，隨著人體衰老進程，腎脾肝生化不足，骨肉筋功能減退，也逐漸出現OP相關癥狀。腎藏精、肝藏血、脾化氣，OP發病主要與腎精、肝血、脾氣相關。《張氏醫通·諸血門》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”，可見精可化血，腎精充盈，則血液化生有源，肝亦有所藏，脾亦有所統；反之，腎精不足，則血液生化無源，精虧則血虛，肝無所藏，脾無所統，全身筋骨肉等失去濡養，發為痿證。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“精化為氣”，精為氣化生的本源，精足則氣化生有源，一身之氣充盛則可推動和調節人體臟腑經絡、形體官竅等的正常生理活動；反之，腎精不足則精虧氣衰，四肢百骸失其濡養，發為痿證。

從“血氣不和”論治OP，可初步梳理一個思維過程，如圖1。正如圖例所示，第一，可從脾、腎、肝三臟入手，脾化氣、腎藏精、肝藏血。脾與腎之間，“脾為后天之本”，運化水谷，化生血氣，有賴于腎的促進；“腎為先天之本”，藏精化氣生血，也賴于脾的補充，先后天之本，相互資生轉化。肝與腎之間，“肝腎同源”，肝血化生有源、充盈，有賴于腎精的資助；腎精充足、榮盛，也賴于肝血的滋養，因此也有“精血同源”之說。第二，圍繞人體最基礎的兩大要素——血、氣的“不通”及“不榮”兩種“血氣不和”表現形式，具體為“血氣不榮致痿”和“血氣不通致痿”，且“血氣不通”引起的經絡、脈管等循行不暢，進而導致筋骨肉失去血氣的濡養而出現“不榮致痿”，最終產生OP所表現的一系列臨床癥狀。當然，在以“血氣不和”為主線論治OP時，我們也應當注意，血、氣的生成、生理功能的體現、病理上的影響等方面，不僅僅只有脾、腎、肝三臟起到作用，例如肺吸入自然清氣形成宗氣，“肺主一身之氣”的運行，“肺朝百脈”，“肺主治節”等，體現肺對血氣的作用。“奉心化赤”，“心主血脈”，《素問·六節藏象論》曰：“心者……其充在血脈”等，也體現了心對血氣的影響。精，除上述化血、化氣以外，也有直接的濡養筋、骨、肉的作用，精生髓，髓充養骨骼則健壯、充養肌肉則豐盈、充養筋則韌有力，反之則不榮致痿。

“調和血氣”論治骨質疏松

《素問·上古天真論篇第一》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極……五八，腎氣衰，發墮齒槁”。可見無論男女，隨著年齡的增長逐步經歷“長、壯、老”的過程，且這個過程中主要因“血氣”的盛衰而引起和體現。黃氏認為：這是人體整個生命過程（包括生理、病理）的規律，我們要深入認識并把握這個規律，無論從預防養生方面，或者治療疾病方面均具有指導意義，且要特別重視其中蘊含的“血氣”關鍵作用。

黃氏認為：從“調和血氣”論治OP，可大致分為“未病”及“已病”兩個階段，每個階段也可以有程度的輕重差異。在“未病”階段，主要指人體處于“血氣調和狀態”和“血氣偏頗但未致病狀態”。在血氣調和狀態，血氣生化有源、運行流暢，能正常發揮其推動、濡養作用，維持人體各項生理機能的運作。這是一種狀態評估，且不是通過人體血氣的多寡來量化判斷。我們要注意個體化差異，也即不同個體之間，有高矮胖瘦、性別差異、年齡不同等差異，個體維持正常生理機能所需的“血氣”量不同，只要其血氣生化、循行、功能等可滿足自身需求即可認為狀態正常。血氣偏頗但未致病狀態，指人體血氣的生化稍不足、血氣的循行稍阻滯、血氣的濡養筋骨肉作用稍不夠，但均為程度輕微尚在機體可自身調節范圍，未影響機體正常生理功能的運行，也未出現臨床不適癥狀。“未病”階段的調理，主要是針對血氣偏頗但未致病狀態的“血氣調和”，這更應納入養生保健的范疇，而不是疾病治療范疇。可從日常作息、運動、飲食等方面注意調攝，一是避免耗傷血氣，如《素問·宣明五氣篇》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，如外感六淫、內傷七情等傷血耗氣；二是養護機體血氣，《素問·上古天真論篇》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，這是養生的基本原則，效仿之可保人體血氣調和、頤養天年，其中內涵也體現了現代醫學OP防治中強調的規律作息、適當運動、增加日曬、鈣劑維生素D等營養補充一系列措施。對于OP的“未病”階段的“血氣調和”，意義在于以期達到《素問·四氣調神大論篇》中“圣人不治已病治未病”，減少或避免OP發病的目的。

OP的“已病”階段，也即機體因“血氣不和”、筋骨肉失養致痿，應當包括現代醫學定義的骨量減少、骨質疏松、嚴重骨質疏松等不同程度。《醫學源流論》曰：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”。因此，需及早調和人體血氣，要“既病防變”，從現代醫學方面分析，主要有三個階段干預目標：一是減緩骨量減少患者發展至骨質疏松；二是盡量避免OP患者出現首次脆性骨折；三是盡量避免OP患者出現二次、多次脆性骨折。“調和血氣”，目的為“血氣和”，而重在“調”。張介賓《景岳全書》曰：“夫所謂調者，調其不調之謂也。凡氣有不正，皆賴調和，如邪氣在表，散即調也；邪氣在里，行即調也……由是類推，凡寒之、熱之、溫之、清之……正者正之，假者反之，必清必靜，各安其氣，則無病不除，是皆調氣之大法也。”調氣如此，調血亦如此。OP的“調和血氣”可從幾個層次進行論治。

第一，從血氣本身層面“調和”。OP的病機是“血氣不通”及“血氣不榮”致病，因此，“血氣不通”者治療當以理氣活血為主，“血氣不榮”者治療當以補益氣血為主，其他有兼夾證者，辨證論治。

第二，從“肝脾調和”層面調和血氣。肝藏血、脾化氣，肝脾調和則血氣調和。肝血充足，疏泄有度，血量正常，脾氣健旺，生血有源，攝血有權，氣血才能循行正常。肝屬木，脾屬土，木克土，如一方不足或太過，出現“木旺乘土”、“木虛土侮”等均可導致“血氣不和”而致痿。

第三，從“治病求本”層面調和血氣。人有先后天之本，腎為先天之本，脾為后天之本。張介賓《景岳全書》曰：“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資。”因此，治病求本，調和脾腎，亦可調和血氣治痿。

綜上所述，黃氏創新提出從“血氣不和”來論治OP，這是一個新的角度分析，為OP的防治提供一個新的思路。臨床上，注重“血氣”要素，以“調和血氣”為要，同時，在辨證論治下，根據患者具體證候采用補腎、健脾、活血治療，佐以“調和血氣”藥物，以助其效，可多獲良效。當然，作為一種認識創新與臨證經驗，是為一家之言，有待更多同道在臨床中應用印證。