中醫扶正化瘀法抗肝纖維化機制研究進展

陶純立，陶柏楠，王詠蘭，馮春艷

1 淄川區中醫院中藥房 山東淄博 255100

2 湖北民族大學風濕性疾病發生與干預湖北省重點實驗室 湖北恩施 445000

3 淄川區醫院臨床藥學室 山東淄博 255100

肝纖維化是一種慢性肝臟損傷炎癥等組織損傷后修復過程中的一種代償反應，以慢性細胞外基質的過度沉積反應為主要表現，貫穿肝病發生發展過程的始終[1]。早期肝纖維化可以逆轉，晚期則會發展為肝硬化、肝癌等危重疾病[2]。

中醫認為，肝纖維化主要由于肝臟長期瘀血內結，肝臟失于濡養，氣陰不足，正氣虧虛。將基本病機歸為正虛血瘀，故而在治療上多運用扶正化瘀法來治療肝纖維化。越來越多的文獻報道，扶正化瘀法為指導下的中藥復方能有效干預肝纖維化，延緩肝纖維化的發生發展進程[3-5]。

抑制肝星狀細胞的激活增生

肝星狀細胞（Hepatic stellate cell，HSC）是肝臟內的固有細胞，正常情況下，星狀細胞在肝細胞沒有活性，僅具有貯存維生素A的功能。HSC的激活，主要是在肝細胞受到外界各種刺激，導致肝臟內細胞分泌轉化生長因子-β1（transformi-ng growth factor-β1，TGF-β1）、表皮生長因子（Epidermal Growth Factor，EGF）、血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）和白介素 -1β（Interleukin-1β，IL-1β）等細胞因子而激活的[6]。當HSC激活后，開始大量增殖，此時的星狀細胞失去儲存類維生素A的能力，開始產生促纖維化細胞因子，使自身大量轉分化為肌成纖維細胞，致細胞外基質（extracellular matrix，ECM）堆積過度，進而影響肝臟組織結構，從而形成肝纖維化[7]。因此，抑制HSC活化與增殖是防治肝纖維化的關鍵[8]。

劉近明等[9]運用扶正化瘀類中藥復方四逆軟肝方作用于肝星狀細胞（HSC），發現四逆軟肝方可以抑制人肝星狀細胞（LX-2）的增殖、促進其凋亡和減少其活化，通過降低LX-2細胞活性，促使細胞外基質降解，發揮逆轉肝纖維化、肝硬化的重要作用機制。余蕾等[10]研究發現肝蘇顆粒通過抑制TGF-β1/Smads信號通路相關蛋白的表達，抑制HSC的活化，減少Col-Ⅰ，α-SMA蛋白的水平，降低ECM的沉積。牛英才等[11]研究發現當扶正化瘀類中藥復方當歸補血湯能夠抑制抑制大鼠肝星狀細胞（HSC-T6）和膽汁淤積性肝纖維化大鼠肝臟組織HSC活化，來發揮抗肝纖維化作用。孟月等[12]研究發現一貫煎降低COL-I和COL-Ⅲ蛋白的表達，顯著阻滯細胞周期于S期和G2/M期，減少膠原蛋白合成，發揮抗肝纖維化的作用。以上提示，運用扶正化瘀法通過抑制HSC的活化，對肝纖維化的發生和進展具有重要作用。

抑制細胞外基質的合成和沉積

肝臟發生損壞時，肝臟大量積聚ECM，過量的ECM堆積而無法自噬，引發一系列降解與合成等問題[13]。細胞外基質（ECM）蛋白如III型前膠原蛋白（type III collagen，III-C）、III型 前 膠 原（procollagen typeⅢ，PC III）、IV 型膠原蛋白（type Ⅳ collagen，IV-C）、基質金屬蛋白酶（MMPs）及基質金屬蛋白酶抑制物（TIMPs）、透明質酸（hyaluronid ase，HA）、層粘素（laminin，LN）、N-Glycan蛋白等在纖維化過程中過度沉積。由活化的HSC產生的成纖維化成分主要由I型和III型膠原蛋白以及ECM蛋白為主，例如纖連蛋白，血小板反應蛋白-1和蛋白聚糖組成。膠原纖維增生及假小葉形成，HA、LN、IV-C和PC III明顯增高[14]，肝臟出現纖維化。

胡景春等[15]研究發現扶正化瘀類中藥復方加味軟肝飲能明顯緩解肝纖維化患者的病情，其機制主要在于此方藥對人體內ECM的沉積的影響，結果顯示患者體內Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、FN、LN明顯降低。黃蘭蔚等[16]研究發現扶正化瘀方能減少小鼠的肝細胞外沉積，降低Col-Ⅰ、 α-SMA的表達水平，來緩解肝纖維化。李茜等[17]研究發現柔肝方通過抑制纖維化蛋白，MMP9、HA、LN、Col-Ⅰ等蛋白的表達，抗肝纖維化。王立業等[18]運用益氣活血方，來減少大鼠體內ECM沉積，通過線粒體途徑降低肝纖維化大鼠的HA、LN、Col-Ⅰ、α-SMA等纖維化蛋白的表達，來緩解肝纖維化。賴麗等[19]研究發現仙珠化纖方聯合恩替卡韋，能夠降低肝纖維化患者體內的纖維化蛋白Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、FN、LN的表達水平，緩解肝纖維化。以上提示，運用扶正化瘀法減輕肝臟內ECM的沉積，可以延緩肝纖維化，對于肝纖維化的防治具有重要作用。

減少促纖維化生長因子的表達

在肝損傷期間壞死肝細胞釋放TGF-β1（轉化生長因子-β1）是激活靜止HSC的首批信號之一，導致HSC轉分化成肌成纖維細胞[20]。TGF-β1促進HSC活化，并誘導HSC合成過量的ECM，如FN、I-C、III-C和 IV-C。此外，TGF-β1干擾基質降解蛋白酶的產生并上調蛋白酶抑制劑，例如金屬蛋白酶（TIMP）[21]。TGF-β1通過三種機制促進纖維化：首先，TGF-β1通過抑制MMP和促進天然抑制劑TIMP來抑制ECM降解。其次，TGF-β1通過活化HSC誘導肌成纖維細胞形成。第三，TGF-β1通過SMAD3依賴性或非SMAD相關機制誘導產生ECM[22]。TGF-β1是最有效的促纖維化細胞生長因子，以Smad2/3依賴的形式驅動HSC激活，使HSC轉化為成肌纖維細胞并大量產生膠原纖維，從而導致肝纖維化。

安禎祥[23]等研究發現，使用扶正化瘀類中藥復方扶脾柔肝方對肝纖維化大鼠進行灌胃治療后，能夠通過下調肝纖維化肝組織α-SMA蛋白及TGF-β1、Smad3、Smad4 mRNA及蛋白表達水平，上調Smad7 mRNA及蛋白表達水平，起到抗肝纖維化作用。周怡馳等[24]建立肝纖維化小鼠模型，使用柴芪益肝方后肝纖維化小鼠TGF-β蛋白表達降低，細胞外基質MMP9減少，MMP組織抑制因子1（TIMP-1）蛋白表達增加，研究推斷柴芪益肝方通過抑制TGF-β蛋白表達，促進細胞外基質降解等因素來緩解肝纖維化。毛蘭芳等[25]研究發現柴芪益肝方可以降低肝纖維化大鼠肝組織中TGF-β1表達，促進ECM蛋白Col-Ⅰ、FN、α-SMA的降解，來起到抗肝纖維化作用。王宇亮等[26]通過臨床觀察發現經過服用香參抗纖顆粒后肝纖維化患者血清TGF-β1水平較對照組均顯著下降，起到了抗肝纖維化作用。以上提示，扶正化瘀類中藥復方靶向調節TGF-β1因子的表達，從而發揮減少ECM的沉積，延緩肝纖維化的作用。這充分展示了扶正化瘀類中藥復方在延緩肝纖維化進展方面的重要作用。

減輕炎性反應

炎性反應可導致肝纖維化的發生，是各種急慢性肝病的病理基礎和起始，其中白細胞介素、腫瘤壞死因子是誘導炎癥反應的主要細胞因子[27-28]。肝纖維化的起始階段的主要表征就是炎性細胞浸潤。其中，肝臟巨噬細胞枯否細胞（Kupffer cells，KCs）是肝臟釋放炎性因子的主要細胞，Toll樣受體（Toll-likereceptor，TLR）是炎癥反應的主要誘導因子，KCs在外界對肝臟產生刺激時激活，與受體TLR結合產生炎癥傳導，上調和誘導炎癥因子的表達，分泌大量的炎性細胞因子如TNF-α、IL-1β和IL-6等，導致HSC的激活，促進肝纖維化[29-30]。因此，調節KCs極化、下調TLR誘導的炎癥因子表達，減少炎癥因子的分泌，是防治肝纖維化的一個關鍵步驟。

陳文林等[31]研究發現正肝化瘀方聯合恩替卡韋可以降低乙肝肝纖維化患者炎癥因子IL-6、TNF-α的表達，以發揮治療肝纖維化的作用。段桂姣等[32]研究發現慢性乙型肝炎肝纖維化患者經過柔肝化纖顆粒聯合恩替卡韋治療48周后，治療后患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α均較治療前顯著下降，治療組總有效率80%，有效安全的抗肝纖維化。章藍月等[33]通過建立大鼠肝纖維化模型，發現益氣化瘀柔肝方通過調控NLRP3炎性小體活性緩解，降低促炎性因子（TNF-α、IL-6、IL-1β）水平，以緩解肝纖維化。牙程玉[34]研究發現化肝纖方能下調慢乙肝相關肝纖維化患者血清TGF-β1、IL-6等炎性因子，上調IL-10等抗炎因子有關，證實了化肝纖方具有延緩肝纖維化進展，提高患者生活質量的優勢。以上研究提示，扶正化瘀類中藥復方能夠減少炎癥因子的分泌，有效阻斷肝纖維化發生

減輕氧化應激反應

氧化應激（Oxidative stress，OS）是指人體細胞內的活性氮（Reactive nitrogen species，RNS）和氧自由基（Reactive oxygen species，ROS）的產生與清除失衡，導致導致ROS和RNS在體內或細胞內蓄積，引起的細胞氧化損傷的一系列過程[35]。當外界產生刺激，會導致細胞氧化應激反應激活，ROS過量產生并且無法清除，導致肝細胞發生炎癥、自噬、凋亡等機制發生壞死、死亡，進一步導致急慢性肝損傷。當ROS大量蓄積，會引起細胞生物膜磷脂中的多價不飽和脂肪酸發生脂質過氧化反應，加速氧化應激反應，干擾了肝細胞的正常功能，導致KCs功能失調、HSC活化，從而使肝細胞ECM過度沉積，導致肝纖維化[36]。超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）是人機體內固有的抗氧化系統的抗氧化酶，可促進ROS清除，當OS反應加速，導致人體抗氧化能力不足，SOD活性下降，過氧化脂質經脂氧基的β斷裂可使醛類，如丙二醛（Malondialdehyde，MDA）的生成增多，導致肝細胞損傷，HSC活化，肝纖維化發生。研究表明，調節OS使SOD濃度升高，MDA濃度降低，可改善肝纖維化[37-38]。

李璐璐等[39]研究發現肝纖維化患者經過服用膈下逐瘀湯合六君子湯治療后，患者總抗氧化能力、SOD及谷胱甘肽過氧化物酶水平明顯提升，以實現抗肝纖維化作用。楊悅等[40]研究發現肝豆扶木湯減輕TXJ肝纖維化小鼠氧化應激損傷，恢復線粒體功能，其機制與抑制JNK信號通路及其下游因子表達有關，通過提升SOD功能，降低MDA濃度，延緩肝纖維化進展。黃大偉等[41]研究發現，抗纖軟肝顆粒含藥血清可通過Hedgehog通路調控Bcl-2，上調Bax，上調Bax/Bcl-2，以促進HSC凋亡，發揮抗肝纖維化作用。陳文玲等[42]研究發現，健脾軟肝方可增加大鼠肝臟內SOD活性，降低ROS、MDA濃度，實現抗大鼠肝纖維化作用。以上研究提示，提高SOD的活性、降低MDA濃度，發揮抗氧化作用，有助于延緩肝纖維化進展。

結 語

近年來扶正化瘀法防治肝纖維化的機制研究主要集中在5個方面。①抑制HSC活化：HSC活化是肝纖維化產生的關鍵，扶正化瘀類中藥可通過抑制HSC的活化，發揮抗肝纖維化的作用。②減少ECM的沉積：ECM在肝細胞外沉積是導致肝纖維化的重要原因，扶正化瘀類中藥通過抑制肝臟內ECM蛋白產生和表達，延緩肝纖維化進展。③調節細胞因子的表達：扶正化瘀類中藥通過調節細胞生長因子TGF-β1，抑制肝HSC活化，減少ECM沉積，阻止肝纖維化的發生和進展。④減輕炎癥反應：扶正化瘀類中藥通過抑制肝臟內TLR介導的TNF-α、IL-1β和IL-6等炎癥因子的表達，減少肝臟炎癥細胞浸潤，抑制肝纖維化。⑤抗氧化應激反應：扶正化瘀類中藥通過提高SOD的活性、降低MDA濃度，發揮抗氧化作用，防治肝纖維化。以上表明，扶正化瘀法指導下的中醫藥從多靶點、多途徑防治肝纖維化。

但目前的研究仍存在不足。①目前有關扶正化瘀法防治肝纖維化的研究主要集中在分子生物學、細胞學實驗研究，蛋白組學、代謝組學等組學研究較少。②本文主要對具有扶正化瘀功效的中藥進行歸納與總結，由于中藥成分多樣，中藥防治肝纖維化具體化學結構與具體有效的化合物成分尚未明確，未形成過于系統和科學化的體系。③目前研究以基礎研究為主，臨床研究較少，缺乏臨床數據循證依據，不利于推動中醫藥在臨床上的推廣和作為臨床有效性的理論依據。

在今后有關中醫藥防治肝纖維化的實驗研究應繼續深入，借助現代先進的科技手段從蛋白組學、代謝組學、基因層面等多方面進行研究，從多環節、多靶點闡釋中醫藥防治肝纖維化的機制。研究中藥具體成分和機制，形成科學化藥效理論體系，闡明其作用于肝纖維化的靶點。大力推動科研與臨床相結合，推動科學研究為臨床上中醫藥的運用提供有效依據，促進中醫藥的發展。