參曲健脾顆粒聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療膿毒癥患者腸道菌群失衡的效果分析*

張科鳳，劉一誠(chéng)，尹鳳，袁東文，張婷，陽(yáng)友

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 四川內(nèi)江 641000

膿毒癥是一種由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起高度異質(zhì)性和多系統(tǒng)綜合征，能夠引起機(jī)體多器官功能損害[1]。它是重癥醫(yī)學(xué)中最常見的一種預(yù)后兇險(xiǎn)且危及生命的疾病，對(duì)人類健康產(chǎn)生了巨大威脅。膿毒癥的患病率和病死率均相對(duì)較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年膿毒癥患病人數(shù)超過(guò)1900萬(wàn)[2]。臨床研究表明，多樣化且平衡的腸道微生物群能夠增強(qiáng)宿主對(duì)腸道和全身病原體的免疫力，而這種平衡的紊亂可能會(huì)導(dǎo)致膿毒癥的易感性增加[3]。近年來(lái)大量研究表明改善患者腸道菌群微生態(tài)能夠有效減輕膿毒癥感染程度，提高患者生存率[4-7]。中醫(yī)學(xué)關(guān)于中藥在脾胃功能方面的調(diào)理作用，在長(zhǎng)久的歷史發(fā)展中有著深厚優(yōu)秀的研究和肯定的療效[8-9]。中醫(yī)有云：“脾為后天之本、氣血生化之源”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)益生菌調(diào)理腸道菌群等治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理法調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的平衡。在本研究中，我們探討使用院內(nèi)制劑參曲健脾顆粒聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片對(duì)膿毒癥患者的腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膿毒癥Sepsis3.0中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在入院時(shí)或入院后2天內(nèi)符合AGI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～ 75周歲；③預(yù)計(jì)入組后住ICU時(shí)間＞5d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]采用中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南。胃腸功能障礙[11]診斷采取ESICM提出的急性胃腸損傷（AGI）概念。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②肛周感染、 腸造痿、短腸綜合征、慢性胃腸道疾病患者；③惡性腫瘤放化療、妊娠、免疫缺陷患者；④近3個(gè)月內(nèi)服用益生菌制劑等腸道菌群調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑者；⑤入住ICU時(shí)間＜2d。

2 一般資料

納入80例2020年6 月—2022年8月收住內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且并發(fā)有胃腸功能障礙的患者。將其隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組40例，采用常規(guī)胃腸動(dòng)力藥以及止瀉藥對(duì)癥處理，其中男27例，女13例，年齡49～78歲，平均（67.32±11.73）歲；觀察組40例，采用參曲健脾顆粒聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療，其中男26例，女14例，年齡47～77歲，平均（66.83±10.34）歲。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 僅采取胃腸動(dòng)力藥或止瀉藥等對(duì)癥處理患者胃腸道臨床不適癥狀，而未聯(lián)用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物。

3.2 膿毒癥入院時(shí)或入院后2天內(nèi)符合AGI的患者均在采用膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010）3次/d，每次3片，聯(lián)合使用本院自制參曲健脾顆粒3次/d，每次1袋。

4 觀察指標(biāo)

確診膿毒癥并發(fā)胃腸功能障礙后，記錄患者治療前以及治療后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE II評(píng)分）、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、MEDS評(píng)分、中醫(yī)癥候（納差、腹脹），并及時(shí)檢測(cè)患者治療前后的血清CRP、PCT、Lac水平以及大便菌群比B/E。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方應(yīng)用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以例數(shù)（n）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)定為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者治療前后APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分和MEDS評(píng)分比較

2組患者治療后APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分和MEDS評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療后觀察組患者評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分和MEDS評(píng)分（）

表1 2組患者治療前后APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分和MEDS評(píng)分（）

組別 APACHE II評(píng)分 SOFA評(píng)分 MEDS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 18.53±9.31 12.32±4.12 9.31±2.13 4.12±1.32 8.42±2.41 4.18±1.20觀察組 18.47±8.36 8.31±2.84 9.03±3.05 2.36±0.83 8.38±2.61 2.61±1.24 t 0.030 5.068 0.476 7.138 0.071 5.754 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 2組患者血清炎癥因子比較（）

表2 2組患者血清炎癥因子比較（）

組別 CRP/mg·dl-1 PCT/ng·mL-1 Lac/mmoL·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 19.26±2.37 9.48±2.17 6.83±1.94 4.21±1.83 3.31±1.53 2.01±1.24觀察組 18.71±3.12 3.18±1.26 6.58±1.88 2.16±0.73 3.16±1.83 1.15±0.24 t 0.887 15.879 0.585 6.581 0.398 4.307 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 2組患者血清炎癥因子比較

兩組患者治療后血清CRP、PCT、Lac均較治療前明顯降低，且治療后觀察組患者血清炎癥因子水平顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。

3 2組患者治療前后中醫(yī)癥候以及腸道菌群比較

兩組患者治療后中醫(yī)癥候納差、腹脹較治療前明顯減少，且治療后觀察組患者納差、腹脹顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），治療后觀察組患者腸道菌群B/E值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

討 論

膿毒癥是一類由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等因素誘發(fā)，可發(fā)展成為膿毒性休克、MODS。隨著我國(guó)人口老齡化、腫瘤發(fā)病率不斷上升以及侵入醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率一直居高不下并有繼續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。膿毒癥是現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的十分復(fù)雜但又普遍存在的問題[12]。膿毒癥的病因多樣、病理生理過(guò)程復(fù)雜，在治療膿毒癥及后續(xù)膿毒癥引起的膿毒性休克與多器官衰竭中缺乏特別有效治療藥物。

膿毒癥病位涉及諸多臟腑，病機(jī)復(fù)雜。《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。“正氣存在，邪不可干”。“脾為先天之本、氣血生化之源”。李國(guó)臣等[13]研究認(rèn)為膿毒癥時(shí)外邪引起的臟腑氣機(jī)升降出入失常，即氣機(jī)逆亂是MODS發(fā)生的根本病機(jī)，提出了三焦氣機(jī)理論治療。中醫(yī)認(rèn)為腑以通為用、腑實(shí)而不能滿，胃失和降，腑氣不通則出現(xiàn)惡心，腹脹，大便不通等癥，亦是胃腸功能障礙的臨床癥狀[14]。在我們的研究中，可以發(fā)現(xiàn)治療前有近90%的患者存在不同程度的腹脹、納差等胃腸道癥狀，脾胃中焦為氣機(jī)轉(zhuǎn)換的樞紐，與其他臟腑共同發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡的作用[15]。脾胃功能升降失常，受納與運(yùn)化功能失司，出現(xiàn)氣機(jī)阻滯、氣機(jī)紊亂等臨床表現(xiàn)，如惡心嘔吐、痞滿腹痛等；腎陽(yáng)虛衰，火不生土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，則出現(xiàn)嘔惡反酸，腹脹腹瀉等病理表現(xiàn)[16]。而在膿毒癥治療中的西藥比如抗生素等藥物均為竣下寒涼之藥，有傷后天根本的脾。不僅如此，我們觀察到對(duì)照組缺乏胃腸道菌群調(diào)理的患者，在接受治療后，其炎癥控制也相對(duì)較差，表現(xiàn)在對(duì)照組患者治療后血清炎癥因子水平（CRP、PCT、Lac）下降程度顯著低于治療組患者，表明參曲健脾顆粒聯(lián)合調(diào)理腸道菌群能夠有利于膿毒血癥炎癥的控制，提高臨床治療效果。臨床最為常見的是西醫(yī)的抗生素相關(guān)性腹瀉，菌群失調(diào)，中醫(yī)辯證為脾胃功能失常，使胃不能腐熟水谷，脾不能運(yùn)化精微，傳導(dǎo)失職，水谷不分，混雜而下，并走大腸，遂致泄瀉[17]。所以在治療中不顧護(hù)脾胃，對(duì)膿毒癥的發(fā)展、預(yù)后均有不良影響，脾胃的顧護(hù)調(diào)理應(yīng)該貫穿膿毒癥的整個(gè)治療過(guò)程。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)癥候以及腸道菌群比較

除了在了解膿毒癥的病理生理學(xué)方面取得進(jìn)展外，在了解腸道微生物群在宿主抵抗感染中的普遍作用方面也取得了巨大進(jìn)步[18]。在臨床模型中，多樣化和平衡的腸道微生物群可增強(qiáng)宿主對(duì)腸道和全身病原體的免疫力。這種平衡的紊亂增加了對(duì)膿毒癥和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的易感性，而腸道微生物組的恢復(fù)具有保護(hù)作用[19]。腸道微生態(tài)的平衡有益于腸道的結(jié)構(gòu)保護(hù)、物質(zhì)代謝、營(yíng)養(yǎng)吸收、腸道防御等功能。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者早期服用益生菌可以顯著改善腸道微生態(tài)，提高腸道內(nèi)有益菌比例及膿毒癥治療效果[20]。與之前的研究相似，我們的結(jié)果也證實(shí)參曲健脾顆粒聯(lián)合雙歧桿菌調(diào)理膿毒血癥患者腸道菌群平衡后，膿毒血癥的臨床控制得到很大改善，可以發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分和MEDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，提示參曲健脾顆粒在改善膿毒血癥患者治療效果上的巨大優(yōu)勢(shì)。

總之，我們發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用參曲健脾顆粒聯(lián)合雙歧桿菌治療膿毒癥患者，尤其對(duì)于伴有胃腸功能障礙的患者，能夠有效減輕膿毒癥感染程度；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參曲健脾顆粒聯(lián)合雙歧桿菌治療后，患者膿毒癥嚴(yán)重程度、血清炎癥因子水平均較對(duì)照組顯著降低，同時(shí)大便常規(guī)顯示觀察組患者胃腸道菌群較對(duì)照組有明顯改善。