三圓樁與康復訓練治療上交叉綜合征的對比研究*

孟樂天，姚由美，門傲雪，柯賢超，姜賢洋，薛衛國

北京中醫藥大學針灸推拿學院 北京 100029

上交叉綜合征是由長期不良姿勢導致的頸胸肩部肌肉力量失衡綜合征，其異常姿勢模式表現為圓肩、駝背、頭前傾，多見于中青年人群且發病年齡逐漸年輕化。上交叉綜合征會引發頸肩疼痛，不但導致肌肉勞損，還會加速頸椎退變導致頸椎病的低齡化。一項北京市國民體質檢測數據表示，85%的青少年存在異常姿勢問題，其中具有上交叉綜合征癥狀群的青少年占比46.1%。表明我國上交叉綜合征人群已呈年輕化趨勢。目前，新冠肺炎的全球大流行，導致越來越多青少年群體居家上網課，長時間坐位學習工作會增加頸部疼痛的風險[1]。青少年的姿態問題若不及時糾正，造成的影響可能在其整個成長階段中不斷加重，甚至會導致嚴重內科疾病[2]。

上交叉綜合征的治療是疾病發展和預后的關鍵。積極的治療可以緩解頸部疼痛，恢復頸部兩側肌肉力量平衡，延緩頸椎退變。現代康復訓練是治療上交叉綜合征的有效方法[3]，中醫氣功傳統功法“三圓樁”虛靈頂勁、含胸拔背、肩撐肘橫不僅具有調形之效，尚可調神，從神經-肌肉調控角度改善上交叉綜合征。

我們預想三圓樁組和康復訓練組相比較空白對照組均有良好治療效果，康復訓練組在改善體態方面可能優于三圓樁訓練組。由于三圓樁具有調神之效，在改善患者焦慮狀況上大概率表現出一定的優勢。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參考上交叉綜合征相關病例篩選標準[4-5]制定如下：①頭頸肩部不適；②矢狀面靜態姿勢評估總分≥6分；③肩峰距離≥1cm。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②18歲≤年齡≤25歲；③病程在2個月至12個月之間者；⑤自愿參加且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①正在接受其他治療者；②肩頸部急性外傷史或做過大型手術者，排除罹患骨關節系統疾病（如先天性脊柱側彎、畸形、骨結核、骨腫瘤等）；③不接受治療方案者。

2 一般資料

在2022年3月—2022年5月，招募北京中醫藥大學18～25歲的在校大學生81例。采用區組為6的隨機分組，將81例學生分為三圓樁訓練組26人、康復訓練組28人、空白對照組27人。隨機序列由未參與本試驗的研究人員創建。分組情況對評價員以及統計分析員設盲，對患者以及訓練者不設盲。3組受試者一般資料及治療前治療數據比較均無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般資料及治療前治療數據比較

本研究經北京中醫藥大學倫理委員會批準（No.2022BZYLL0104）。在中國臨床試驗注冊中心完成注冊（注冊號：ChiCTR2200057533）。

3 治療方法

3組均在健康宣教基礎上進行。康復訓練組進行康復訓練，三圓樁訓練組進行三圓樁訓練，空白對照組不進行干預。

3.1 三圓樁訓練 根據《中醫氣功實訓教程》進行訓練[6]。包含軀體調整、呼吸調整、心理調整三部分。三圓樁以雙足對稱成圓、雙臂相對成圓、雙手虎口抱球成圓為特征。5次/周，30mins/次，共訓練4周。

3.2 康復訓練 包含肌力強化與肌肉拉伸。肌力強化包括頸部激活與訓練，YTWL動作訓練。肌肉拉伸放松訓練包括胸鎖乳突肌拉伸，胸大肌胸小肌拉伸，上背部肌群拉伸[7]。5次/周，30mins/次，共訓練4周。

3.3 健康宣教 試驗期間對全部受試者進行健康宣教：在訓練期間，應避免進行其它高強度、長時間的體育活動，預防因過度運動導致肌組織僵硬、腫脹[8]。日常生活中需注意頸肩保暖，積極進行頸部肌肉功能鍛煉，以免風寒之邪侵襲肩頸導致病情加重[9]。日常工作學習應注意姿勢正確，作息規律。做好心理調節，減少負面情緒。使心理和生理狀態得到改善，有助于保持積極的情緒和健康的心態[10]。嚴格按照試驗方案訓練，勿擅自服用影響實驗數據藥物或練習其他功法。

4 觀察指標

在治療前、第2周末、治療后、第6周末記錄VAS計分、矢狀面靜態姿勢評估計分、頭前傾角（FHA）和圓肩角（FSA）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分。將治療前與治療后治療數據進行評價，第2周末，第6周末作為例行記錄。評價員不參與治療過程。

4.1 主要觀察指標 VAS視覺模擬評分法[11]、矢狀面靜態姿勢評估計分[12]。

采用VAS對患者治療前后的疼痛程度進行評估。評分范圍為0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛。

矢狀面靜態姿勢評估：囑受試者充分暴露頸肩部皮膚，雙足并攏朝前，雙足跟平齊，自然站立，兩手自然下垂，評估員于受試者正側方對患者矢狀面靜態姿勢進行評估。評估內容包含頭部姿勢、肩部姿勢、肩胛骨姿勢、寒背、腹部位置、腰椎前突姿勢 6個部分。每個部分根據姿勢分別賦予不同的分值（0～3分：0分—正常的姿勢，1分—輕微偏離正常的姿勢，2分—嚴重偏離正常的姿勢；3分—極嚴重偏離正常的姿勢）。評估員標記受試者第7頸椎棘突尖（C7）及肩峰最高點，并于側方0.5m處拍照記錄，相機高度與肩峰最高點相平。另外對照片作如下處理：過肩峰及耳尖分別作地面的垂線，兩線之間的距離即為肩峰距離。

4.2 次要觀察指標 頭前傾角（FHA）和圓肩角（FSA）[13]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測定值[14]。

頭前傾角和圓肩角：具體測量方法為患者站立，充分暴露頸肩部皮膚，兩腳并攏，足趾向前，兩腳跟對齊，雙上肢自然下垂；在患者C7棘突及肩峰最高點標記；然后在側方50cm處拍照記錄，相機的高度跟肩峰最高點水平。過C7棘突作一垂線，在C7棘突與耳屏中心之間作一連線，該連線與垂線所成夾角為FHA；C7棘突與肩峰最高點的連線與垂線所成夾角為FSA。

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）總分可以很好的反映焦慮狀況的嚴重程度。根據我國量表協作組提供的資料：總分≥29分，可能為嚴重焦慮； ≥21分，肯定有明顯焦慮； ≥14分，肯定有焦慮； 超過7分，可能有焦慮； 如＜7分，便沒有焦慮癥狀。為了更好地觀察出各組間療效的差異，將計量資料轉化為等級資料。HAMA減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：HAMA減分率≥75%；顯著進步：HAMA減分率≥50%；進步：HAMA減分率≥25%；無效：HAMA減分率＜25%。

5 統計學方法

采用 Microsoft Office Excel 2016、SPSS 25統計軟件進行統計學分析。缺失值采用末次觀測值結轉法處理。計量資料服從正態性分布的數據用均數±標準差（）表示，偏態分布則用中位數（上四分位數，下四分位數）[M（QI，Qu）]表示。計數資料采用例數（百分比）表示。治療前后比較采用配對樣本t檢驗。3組及以上資料比較采用單因素方差分析。等級資料比較釆用卡方檢驗或fisher確切概率法。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

本研究共納入81例受試者，三圓樁訓練組26例，康復訓練組28例，空白對照組27例。在錄入基線數據后退出9人，治療中途退出2人，治療后隨訪脫落5人。最終三圓樁訓練組23例，康復訓練組25例，空白對照組24例參與本研究。

1 3組患者治療前后VAS指標比較

3組受試者的VAS指標分析發現，3組治療前后均具有統計學意義（P＜0.001）。治療后VAS總體上不存在統計學差異（F=3.886，P=0.143）。3組數據治療前后差值不具有統計學意義（F=0.326，P=0.850）。見表2。

表2 3組治療前后VAS比較

4個時間點記錄的數據中，3組數值總體均降低，疼痛程度均有下降趨勢，在治療期間疼痛下降趨勢基本保持一致，但在治療后2周隨訪期中，3組受試者指標下降趨勢均減弱或消失。見圖1。

圖1 4個時間點VAS比較

2 3組患者矢狀面靜態姿勢評估積分比較

3組受試者的矢狀面靜態姿勢評估計分分析發現，3組治療前后對比均具有統計學意義（P＜0.001）。

治療后3組矢狀面靜態姿勢評估計分總體分布存在著統計差異（H=7.008，P=0.030）。其中，三圓樁訓練組與空白對照組存在著統計差異（adj.P=0.024），康復訓練組與三圓樁訓練組、空白對照組矢狀面靜態姿勢評估計分差異沒有統計學意義（adj.P＞0.05）。

對差值進行秩和檢驗，3組矢狀面靜態姿勢評估計分總體分布存在著統計差異（H=13.992，P=0.001）。其中，空白對照組與三圓樁訓練組、康復訓練組存在著統計差異（adj.P=0.001，adj.P=0.025），康復訓練組與三圓樁訓練組矢狀面靜態姿勢評估計分差異沒有統計學意義（adj.P=0.904）。見表3。

表3 3組治療前后矢狀面靜態姿勢評估計分比較

整個試驗過程中，3組矢狀面靜態姿勢評估計分均有不同程度的降低。見圖2。

圖2 4個時間點矢狀面靜態姿勢評估評分比較

3 3組患者治療前后FHA和FSA比較

3組受試者的FHA指標分析發現，3組治療前后均具有統計學意義（P＜0.001，P=0.019，P＜0.001）。治療后FHA總體上不存在統計學差異（F=0.003，P=0.997）。3組數據差值不具有統計學意義（F=2.054，P=0.136）。見表4。

表4 3組治療前后FHA比較（）

表4 3組治療前后FHA比較（）

分組 例數 治療前 治療后 差值 t檢驗t值 P值三圓樁訓練組 23 46.30±10.21 35.75±8.35 10.55±6.45 7.840 ＜0.001康復訓練組 25 41.41±11.43 35.95±8.05 5.45±10.82 2.522 0.019空白對照組 24 45.53±10.20 35.86±9.21 9.67±10.09 4.695 ＜0.001 F值 1.488 0.003 2.054 P值 0.233 0.997 0.136

3組受試者的FSA指標分析發現，治療后FSA總體上不存在統計學差異（F=0.573，P=0.567）。3組數據差值不具有統計學意義（F=2.214，P=0.117）。3組治療前后均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組治療前后FSA比較（）

表5 3組治療前后FSA比較（）

分組 例數 治療前 治療后 差值 t檢驗t值 P值三圓樁訓練組 23 34.22±5.72 34.80±6.09 -0.58±5.88 0.474 0.640康復訓練組 25 36.43±5.95 35.07±4.77 1.36±4.17 1.631 0.116空白對照組 24 34.88±5.01 36.35±5.10 -1.46±4.28 1.676 0.107 F值 1.007 0.573 2.214 P值 0.371 0.567 0.117

頭前傾角（FHA）衡量頭向前伸的程度。圓肩角（FSA）衡量圓肩程度。角度越大程度越大。FHA在前4周均降低，在第6周時3組均小幅度升高。FSA在前4周平穩無升高或降低趨勢，第6周時3組均小幅度升高。見圖3，圖4。

圖3 4個時間點FHA評分比較

圖4 4個時間點FSA評分比較

4 3組患者治療前后HAMA比較

治療后3組數據有效率無統計學差異（P=0.355）。見表6。

表6 3組治療前后HAMA變化比較

整個試驗過程中，3組HAMA評分總體表現出降低趨勢。見圖5。

圖5 4個時間點HAMA評分比較

討 論

上交叉綜合征是指人體長期處于不良姿勢狀態使周圍肌群痙攣疲勞而導致的一種上肢動作模式異常綜合征，表現為斜方肌、肩胛提肌、胸大肌、胸小肌緊張，菱形肌、前鋸肌、中下部斜方肌、深層頸部屈肌松弛無力，呈現出聳肩、駝背、翼狀肩胛和頭部前傾姿勢的特征。在頸部X線檢查中主要表現出上頸椎屈伸活動受限、下頸椎屈曲狀態[15]。目前國內外主要以運動康復療法改善上交叉綜合征的癥狀，激活薄弱的肌肉群，松解緊張收縮的肌肉群。主要治療包括本體感覺神經肌肉促進技術（PNF）[16]、伸展運動和強化訓練治療[17]、肌肉能量技術（MET）[18]等。這些運動康復療法能夠針對上交叉綜合征肌肉力量不平衡的發病機制，緩解疼痛并糾正異常姿勢，并且有利于健康體態的發展[19]。

在古代文獻中沒有“上交叉綜合征”的命名法。上交叉綜合征屬于中醫“筋病”的范疇，中醫學認為肌肉、肌腱、筋膜等皆屬于筋。筋附于骨，連屬關節，絡綴形體，主司關節運動，關系密切。《素問·五臟生成篇》中所說的：“諸筋者，皆屬于節。”可見，在生理狀態下，筋束骨而利機關，維持人體正常的解剖結構位置。長期單調、反復的動作以及錯誤姿勢的維持，引起局部筋肉積勞成傷，致頸肩部、前胸部筋肉筋經不通，氣血凝滯，肌肉痙攣，導致“不通則痛”。此外勞損、肝腎虧虛、正氣不足等也會影響氣血對筋的濡養作用，導致筋拘急短縮或松弛不收，引發姿勢異常與功能障礙[20]。

綜上，多種因素導致頸肩部酸痛不適，以及頸肩部肌群肌力不平衡[21]，發為本病。

本試驗康復訓練中YTWL訓練有助于斜方肌、肩胛提肌、前鋸肌、菱形肌以及肩外旋肌肌力加強[22]。系統性增加弱力肌群強度，使拮抗肌群趨于平衡。三圓樁則通過促使肌肉的緊張度降低而進入放松狀態、孕育和引導內氣、入靜達到恬淡虛無的氣功境界，從而達到調身、調息、調心的目的。

本研究發現，三圓樁訓練組與康復訓練組在矢狀面靜態姿勢評估計分中優于空白對照組。在人體側面觀上，總體形態兩組在治療后較空白對照組均有所改善，但兩組間比較無統計學差異（adj.P=0.904）。究其原因，FHA、FSA為測量頭前傾與圓肩程度的指標。VAS為疼痛評估指標。HAMA為他評的焦慮量表。以上幾項均為單一維度指標。矢狀面靜態姿勢評估計分可對頭、肩、肩胛骨、背、腹部等姿勢進行多方面評估，不僅局限于頸部。其結果雖然為主觀指標，但對異常姿勢評估更全面，同樣有其價值所在。另外，FHA和FSA兩組數據6周的記錄中，FHA波動幅度較FSA更大，即頭前傾較圓肩程度波動更大。頭前傾程度更易改善，而圓肩程度較難改善，這也就意味著需要將治療重點放在增強背部肌群肌力上。

本實驗主要針對試驗后橫向差異性以及差值差異性，開展F檢驗或多樣本秩和檢驗，同樣關注試驗前后差異性問題，開展配對t檢驗或配對秩和檢驗。在健康宣教下，3組受試者之間治療效果總體并無差異，且與治療前自身相比多項指標均有統計學差異（P＜0.05）。相較空白對照組，三圓樁與康復訓練治療上交叉綜合征都具有良好的改善癥狀效果。這也能夠說明，不嚴重的上交叉綜合征在保持良好生活作息下，也可能有自愈的趨勢，癥狀也可改善[23]。輕度患者在有意識地自我矯正下也有恢復的趨勢。在本研究中，輕度患者保持健康的生活狀態，無需太多干預治療，即可在短期恢復到相對健康水平。有研究報道，重度患者可能導致胃酸反流的發生[24]。因此制訂上交叉綜合征分型與診療標準尤為重要。目前國內尚未有相關診療指南，大多數認為上交叉綜合征會導致頸椎病的低齡化[25]。另外，異常姿勢模式的加重還會誘發脊柱側彎以及嚴重內科疾病[2]。如此看來，對重度上交叉綜合征患者加以干預，對輕度患者健康宣教具有很好的糾正效果。科普上交叉綜合征很有必要。

另外，在整個試驗中，存在著考試等難以避免的混雜因素影響。試驗選取的在校大學生，同時產生的情緒波動，學習勞累等情況，對試驗結果有所干擾。李海峰[26]等人發現，高年級醫學生抑郁等負面情緒更容易產生。因此，如何做到受試者在研究期間減少外界刺激，對試驗的開展同樣重要。

在基線數據記錄后 9名受試者退出，每組各3名。從HAMA記錄值來看，三圓樁訓練組3名受試者依次為 2，7，7。康復訓練組 3名受試者依次為 7，8，9。空白對照組3名受試者依次為7，13，16。可見較重焦慮受試者不滿意于空白對照組，傾向于退出。在極端狀態下可能導致空白對照組平均癥狀較三圓樁訓練組更輕，病程更短，癥狀恢復更快。這就需要臨床試驗參與者引導受試者消除對幾種訓練組的偏見心態，正確對待，防止其對隨機分組結果不滿意，傾向其他干預組療效更優，存在懈怠心理甚至退出試驗。

在三圓樁訓練組中，受試者入組練習1周時我們就得到了效果明顯的反饋。隨著治療的進展，三圓樁的動作要領逐漸內化，從“調身”過渡到“調身”，“調息”，“調心”的三調合一的境界。調身是調息和調心的基礎，調身的動作，調息的吐納，都必須在調心的主導下進行[27]。受試者普遍表示在考試周中心態更加穩定，睡眠質量提升。從反饋來看，三圓樁的練習有改善焦慮癥狀的可能。康復訓練組練習中，訓練者收到過“強度低”，“節奏跟不上”等反饋。受試者人群耐力不同，產生不同結果。在訓練進行到3周時，康復訓練組受試者逐漸表達出背部肌肉力量提高的感覺。康復訓練動作與三圓樁不同，三圓樁在訓練中可以根據自身情況調節訓練強度，更能把握人的整體功能形態[28]。康復訓練組則聚焦到相關肌群松解與肌力強化上，從而產生更有針對性訓練。

受研究水平以及研究條件的制約，本研究仍顯露出不足之處。首先，研究周期較短，對結果產生一定影響；其次，本研究部分研究指標存在主觀性影響，產生偏差。

另一方面，實驗結果與預期有一定差異——三圓樁訓練沒有在改善焦慮癥狀上優于康復訓練，康復訓練在改善體態情況上也與三圓樁相似。在訓練的反饋中，三圓樁訓練組較康復訓練組受試者更快產生出好轉的正向評價。后期可探究三圓樁訓練與康復訓練治療上交叉綜合征之間是否存在著痊愈時間的不同，開展生存分析相關研究。

另外，丁丹陽[29]等人發現單純運動療法只能對癥狀起到部分緩解作用，并且療效因人而異。后續研究還可根據不同療法的優勢，針對不同人群采用不同療法進行更科學系統的治療。