逍遙散加味治療卒中后抑郁療效及對遠期生活質量的影響

王楠，劉長英，胡曉晴

北京市昌平區中西醫結合醫院 北京 102208

隨著我國人口老齡化及日常飲食習慣的改變，我國腦卒中的發病率有明顯升高趨勢，其以中老年人為主，嚴重影響患者生活質量和生命健康，是我國居民壽命年損失的第一因素[1]。近年來，隨著醫療技術的高速發展及各級醫療單位卒中綠色通道的開通，腦卒中的救治工作有了明顯提高，可有效縮短搶救時間，加快神經功能恢復，患者死亡率明顯降低[2]?；颊呓涍^救治后雖能脫離生命危險，但由于腦部神經組織受到損傷，多數腦卒中患者會遺留各種后遺癥，如肢體功能障礙、吞咽障礙、意識障礙等，日常生活受到嚴重影響，加之腦卒中康復過程漫長，在腦卒中發病2個月～1年，接近50.0%的腦卒中患者會出現抑郁體驗，腦卒中后抑郁（PSD）已經成為腦卒中患者常見病的并發癥之一，是影響患者后續康復治療和回歸社會生活的主要危害因素[3]。如何改善腦卒中抑郁目前尚缺乏特效療法，仍是臨床探究的熱點內容，基于此，本研究回顧性分析逍遙散加味治療PSD的臨床療效及對遠期生活質量影響，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我院腦病科2019年1月—2022年6月門診及病房收治的PSD患者128例，試驗組66例，對照組62例。試驗組男36例，女30例，年齡60～73歲，平均（66.36±4.68）歲，腦卒中病程1～ 12個月，平均（6.57±1.84）個月，抑郁病程1～6個月，平均（4.24±1.21）個月，腦缺血 51例，腦出血15例。對照組男33例，女29例，年齡60～76歲，平均（65.51±4.14）歲，腦卒中病程 1～ 12個月，平均（6.29±1.62）個月，抑郁病程 1～6個月，平均（4.33±1.15）個月，腦缺血50例，腦出血12例。2組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

2 納入標準

腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關標準；腦出血符合《中國腦出血診治指南（2019）》[5]診斷標準；抑郁符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》[6]中相關標準；腦卒中中醫診斷符合《中醫內科學》[7]中風相關標準；抑郁參照《中醫內科學》[7]中肝氣郁結型郁證的診斷標準；年齡60～70歲；腦卒中病程≥1個月；入組前未使用過相關治療藥物；患者本人或家屬對研究內容知情同意；所有病例均完成6個月隨訪。

3 排除標準

合并語言障礙、認知功能障礙，其他嚴重合并癥，如肺炎、心梗等；抑郁發生在腦卒中之前；合并惡性腫瘤；妊娠及哺乳期女性；合并酒精依賴、藥物依賴。

4 治療方法

4.1 對照組 舍曲林，50～100mg/次，1次/d。治療1個月。

4.2 試驗組 在對照組基礎上加用逍遙散加味方，藥用柴胡 10g，當歸 15g，白芍 10g，白術 10g，茯苓 10g，薄荷 5g；煨生姜 5g，郁金 10g，陳皮 10g，枳殼 10g，甘草10g，水煎200mL，100mL/次，2次/d。治療1個月。

5 觀察指標

5.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]，結合PHQ-9評分，痊愈：抑郁癥狀消失，PHQ-9評分減少≥75%；顯效：抑郁癥狀明顯改善，PHQ-9評分減少50%～74%；顯效：抑郁癥狀有所改善，PHQ-9評分減少25%～49%；無效：未達到上述標準。

5.2 超敏C反應蛋白（hs-CRP） 用微?；鰪娒庖吖潭ㄔ囼炦M行檢測。

5.3 遠期情緒、神經功能缺損、生活質量 神經功能評分參照美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分；情緒狀態參照抑郁癥篩查量表（PHQ-9）評分；生活質量參照腦卒中專用生活質量表（SS-QOL）評分。

5.4 不良反應 包括嗜睡、口干、乏力、心悸、頭昏等，評價治療安全性。

6 統計學方法

結 果

1 2組臨床療效比較

治療后，試驗組臨床療效高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2 2組超敏C反應蛋白比較

治療后，2組 hs-CRP均降低（P＜0.05），試驗組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組hs-CRP比較（） mg/L

表2 兩組hs-CRP比較（） mg/L

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值試驗組 66 8.09±5.52 4.34±1.30 5.372 ＜0.001對照組 62 7.81±5.48 6.15±1.24 2.326 0.012 t 0.288 8.062 P 0.387 ＜0.001

3 2組神經功能比較

治療后，2組NIHSS評分均低于治療前（P＜0.05），試驗組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組NIHSS評分比較（）

表3 2組NIHSS評分比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后試驗組 66 18.52±2.63 14.04±2.82a對照組 62 17.97±2.59 15.52±2.91a t 1.192 2.919 P 0.118 0.002

4 2組情緒評分比較

治療后、治療后3個月，2組PHQ-9評分均低于治療前、治療后評分（P＜0.05），試驗組均低于同期對照組（P＜0.05）；治療后 6個月，試驗組PHQ-9評分低于治療后3個月（P＜0.05），且低于同期對照組（P＜0.05），對照組PHQ-9評分與治療后3個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組PHQ-9評分比較 （）

表4 2組PHQ-9評分比較 （）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與本組治療3個月比較，bP＜0.05，c與本組治療后3個月比較，P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后 治療后3個月 治療后6個月試驗組 66 16.52±2.63 11.04±2.82a 8.25±1.98ab 5.63±1.58abc對照組 62 15.97±2.59 13.52±2.91a 10.41±2.35ab 9.81±2.24ab t 1.192 4.891 5.606 12.130 P 0.119 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

5 2組生活質量評分比較

治療后、治療后3個月，2組SS-QOL評分均高于治療前、治療后評分（P＜0.05），試驗組均高于同期對照組（P＜0.05）；治療后6個月，試驗組SS-QOL評分高于治療后3個月（P＜0.05），且高于同期對照組（P＜0.05）；對照組SS-QOL評分與治療后3個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組SS-QOL評分比較（）

表5 2組SS-QOL評分比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與本組治療3個月比較，bP＜0.05，與本組治療后3個月比較，cP＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后 治療后3個月 治療后6個月試驗組 66 146.57±5.23 159.45±6.80a 172.32±6.47ab 180.20±8.34abc對照組 62 145.96±5.84 150.23±6.91a 165.04±6.11ab 166.95±7.58ab t 0.621 7.602 6.547 9.415 P 0.268 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

6 2組不良反應比較

治療過程中，2組不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 6。

表6 2組不良反應比較

討 論

隨著醫療技術的發展，腦卒中的救治明顯提升，病死率大幅降低，但整體患病率仍處于上升階段[9]。腦卒中后致殘率仍處于較高水平，加之后遺癥時期康復進程緩慢，癥狀持續時間較長，多數腦卒中患者易出現焦慮、抑郁等負面情緒，出現社會焦慮、社交退縮等行為，增加罹患心血管疾病、認知功能損傷等風險，影響患者的疾病康復和社會生活。調查發現，隨著腦卒中后遺癥期的進展及康復進程的延長，患者對自身及疾病的認知逐漸出現錯誤概念，對疾病的恢復產生悲觀預期，其負性情緒與平常心理彈性、腦卒中嚴重程度、社會支持度、病恥感等多個因素有關[10-11]。現代醫學研究發現，PSD的發病機制以神經損害為主，涉及單胺類神經遞質、腦源性神經營養因子水平變化及“下丘腦-垂體-腎上腺”軸失調有關[12]。最新研究觀點揭示，腦部血管病變和臨界區的破壞也是引起PSD的重要原因。此外由于腦卒中而過度激活的炎癥反應、腦組織海馬中的神經細胞受損、谷氨酸神經遞質傳遞障礙等也與PSD的發生發展密切相關[13-15]。由此可見，PSD的發病機制較為復雜，且尚未完全明確，這給臨床治療帶來了一定難度。當前西藥治療PSD以三環類抗抑郁藥物、四環類抗抑郁藥物、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、他汀類藥物為主，同時也多聯合心理干預、電刺激、高壓氧等療法，在降低PSD發病率和改善臨床癥狀方面具有一定效果[16]。舍曲林為選擇性5-HT再攝取抑制劑，能夠阻斷突觸前膜對5-HT的再攝取，延長5-HT的作用時間，從而發揮治療作用，但由于個體差異、用藥禁忌等因素，西藥治療方案尚未完全統一，治療局限性也未能完全明確，加之部分藥物存在不良反應及藥物依賴，單一干預方式并不能有效改善患者心理狀態或即便短期能進行有效干預，但長期效果并不穩定，臨床仍需探求更高效的治療方式[17]。

中醫將PSD歸屬于“郁證”等范疇?！鹅`樞·本病論》云：“人憂愁思慮即傷心”“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”，明確提出郁證的發生與五臟均有聯系，其中尤與心、肝最為密切。隨后世中醫學發展，至金元時期已將郁證作為一個單獨的病癥進行論治，并在《丹溪心法》中提出了“六郁”之說。至明清時期，又將情志不暢的特征作為郁證的主要臨床表現，如《古今醫統大全·郁證門》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”，以充分認識到本病的復雜性。當前中醫認為，郁證的發生主要與情志失調、素體虛弱相關，患者因情志不遂或郁怒傷肝，導致肝氣郁結，而肝喜調達，主疏泄，長期肝郁，情志不暢，可致肝失疏泄，引起五臟氣血失調，若肝氣郁結犯脾，則影響脾的運化輸布，而憂思亦傷脾，進一步加重肝郁脾虛；肝郁化火，則可致心火偏亢，心失所養，耗傷腎陰，由此可見，本病病位雖在肝，但與心、脾、腎等密不可分。結合腦卒中的基本病機，中醫認為腦卒中屬“中風”范疇，中醫認為中風的基本病機為臟腑陰陽失調，肝陽暴亢，由此可見，PSD的治療當以疏肝解郁為基本原則[18-19]。

基于上述認識，試驗組在常規舍曲林的基礎上加用逍遙散化裁方治療，方中柴胡疏肝解郁，調達肝氣；當歸養血活血；白芍養血斂陰，柔肝緩急，上三藥合用，還可補肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔；白術、茯苓健脾去濕，運化脾氣，使氣血生化有源，炙甘草柔肝緩解，調和諸藥，上三味合用還可健脾養心；薄荷可助柴胡疏肝解郁，透達肝經郁熱；煨生姜溫胃和中，對于PSD患者，一般病程較長，故加郁金、陳皮等，加強疏肝解郁之功效，諸藥合用，柴、芍相配以治肝；枳、草相伍以治脾，可肝脾并治，使肝郁得疏，脾弱得復，氣血兼顧。現代研究發現，中醫藥治療PSD多從肝論治，逍遙散是治療PSD使用頻次位于常用方劑的第三位的常用方劑之一，具有多種抗抑郁的有藥物成分，可通過抑制“下丘腦-垂體-腎上腺”功能、減輕炎癥反應，抑制單胺氧化酶、與介導P13K/Akt信號通路蛋白水平表達等多種途徑發揮治療PSD的作用，將逍遙散聯合抗抑郁藥物治療PSD的效果更優，在提高臨床療效，改善日常生活活動能力及神經缺損等方面更具優勢，且遠期療效較為穩定[20-22]。

以往研究顯示，hs-CRP能夠反映恢復期腦組織微炎癥狀態，是影響PSD發生發展的獨立危險因素之一[23]，2 組 hs-CRP 均降低（P＜0.05），試驗組低于對照組（P＜0.05），說明逍遙散有助于降低機體炎癥反應，促進康復。研究還發現，逍遙散在改善情緒、神經功能及提高生活質量方面，遠期效果更穩定。但由于本研究機構醫療設備有限，未能對患者進行更多的實驗室指標進行檢測，結果可能存在一定偏倚，日后仍需進行密切觀察。

綜上，逍遙散加味治療腦卒中后抑郁臨床療效顯著，可有效降低炎癥反應，遠期療效更穩定，且不增加不良反應事件，值得推廣。