老年腹股溝疝患者應用L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 治療對血清MMP-2 及β-EP 表達水平的影響

王利 劉馥男 呂超

（天津港口醫院普外科，天津 300456）

腹股溝疝指腹腔中內容物從腹股溝部位腹壁強度低的位置突出。數據統計顯示[1]，此疾病發病率為1～5%間，其中腹股溝直疝占比達5%，其余為斜疝，而大約3～6%的患者病情會發展至腹股溝疝，男性患者占比達27～45%，比女性發病患者高出11 倍。目前，腹股溝疝已成為臨床外科疾病中較為常見的一種，治療主要方式為外科手術，包含腹腔鏡腹股溝疝手術、開放式無張力疝修補術、傳統張力疝修補術[2]。目前臨床已肯定開放式無張力疝修補術治療療效，但手術存在較大創傷性，術后病情易復發，患者疼痛程度大。隨著腹腔鏡等微創手術技術的改進和臨床推廣，腹腔鏡腹股溝疝術因手術創傷性小，對血管、神經的干擾性也小，進而患者所承受的痛苦度也非常小[3]，此療法已得到臨床各醫護人員和患者的認可。目前，腹腔鏡經腹膜前疝修補術（Laparoscopic preperitoneal hernia repair，TAPP）為標準術式。為進一步提升療效，近年我院嘗試術中使用L 型腔鏡拉鉤。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2022 年8 月我院收治的68 例老年腹股溝疝患者作為研究對象，用隨機數字表法將其分對照組和觀察組，各34 例。其中對照組女性13 例，男性21 例；年齡26～64 歲，平均年齡46.35±1.02 歲；體質量指數（Body mass index，BMI）為 21.35-28.68 kg·m-2，平均BMI24.35±1.02 kg·m-2；Gilbert 分型：V 型7 例、IV 型6 例、III 型6 例、II 型10 例、I 型5 例；雙側疝5 例、斜疝12 例、直疝17 例。觀察組女性14 例、男性20 例；年齡25～65 歲，平均年齡46.58±1.05 歲；BMI 21.41～28.74 kg·m-2，平均BMI24.47±1.05 kg·m-2；Gilbert 分型：V 型8 例、IV 型7 例、III 型5 例、II 型9 例、I 型5 例；雙側疝6 例、斜疝13 例、直疝15 例。兩組患者基本資料比較（P＞0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會批準后實施，且所有患者均自愿簽署知情同意書。納入標準：各患者經核磁共振、X 線、體征等綜合確診，滿足《老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識(2019 版)》中老年腹股溝疝判定標準[4]；各患者病歷完整。排除標準：肝腎、心功能異常者；凝血功能異常者；精神/認知功能異常者；手術區域和腹腔鏡中存在感染者；免疫性病變、長時間使用激素者；無法耐受手術和麻醉者。

1.2 方法

對照組接受TAPP 手術治療，患者體位為腳高頭低仰臥，氣管插管全麻，在臍下緣做切口（10 mm），置入氣腹針，保持氣腹壓力為10～14 mmHg，探查病變狀況，腔鏡協助下，在腹直肌臍水平線兩側放置Trocar 5 mm，切開疝內環上緣1～2 cm部位腹膜，從穿刺道置入扇形拉鉤，確保手術視野廣，腔鏡下直接剝離小疝囊，并將其回納，橫斷大疝囊后回納。分離內外側Bogros Retzius 間隙，保護外側神經組織，鏡下拉鉤協助，充分暴露恥骨、恥骨疏韌帶，分離面放置補片，合理調整補片位置，讓缺損位置得到全面覆蓋后再展平固定，縫合腹膜，氣體排出后，把腔鏡退出，逐層縫合切口，無菌敷料遮蓋切口。

觀察組接受L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 治療，各項手術操作均同對照組，其差異在于從穿刺孔依據弧度置入拉鉤，手術助手把手柄拉住牽拉，將手術視野擴大。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標

記錄住院時間、肛門排氣時間、術中出血量、手術用時，術后2 d 時用視覺模擬評分法（Visual analog scoring，VAS）判定其疼痛程度[5]，0～10 分（無痛～劇烈疼痛）。

1.3.2 微環境指標

術后1 d 時采集其外周靜脈血4 mL，3000 rpm離心10 min 后分離血清，用ELISA 法測得胰島素（Insulin，InS）、生長激素（Growth hormone，GH）、總抗氧化能力（Total antioxidant capacity，T-AOC）、β-內啡肽（Beta-endorphins，β-EP）。

1.3.3 基質金屬蛋白酶

術后1 d 時采集其外周靜脈血4 mL，3000 rpm離心10 min 后分離血清，采用明膠酶譜法測得血清基質金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2 ）、基質金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9），用Western blot 測得基質金屬蛋白酶組織抑制劑-1（Matrix metalloproteinase tissue inhibitor-1，T1MP-1）、基質金屬蛋白酶組織抑制劑-2（Matrix metalloproteinase tissue inhibitor-2，T1MP-2）。

1.3.4 并發癥

記錄患者并發癥發生情況，包括：便秘、尿潴留、切口腫脹積液、陰囊腫脹，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法

數據用SPSS22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

觀察組住院時間、肛門排氣時間、手術用時明顯短于對照組，術中出血量、術后2 d 時VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（，n=34）

表1 兩組患者圍術期指標比較（，n=34）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組患者微環境指標比較

觀察組InS、GH、T-AOC 明顯高于對照組，B-EP 明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者微環境指標比較（，n=34）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者基質金屬蛋白酶比較

觀察組T1MP-2、T1MP-1、MMP-9、MMP-2明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較（，n=34）

表3 兩組患者實驗室指標比較（，n=34）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者圍術期指標比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術期指標比較（例（%），n=34）

3 討論

WHO 組織定義老年人年齡為≥65 歲，我國定義老年人為年齡≥60 歲[6]，因此腹股溝疝患者年齡＞60 歲者成為老年腹股溝疝。流行病學調查結果稱[7-9]，腹股溝疝在年齡＜60 歲人群中發病率僅1.7%，年齡＞60 歲人群發病率達11.5%。

手術為現臨床腹股溝疝的主要治療方式，可解除對包塊的壓迫性，改善疾病癥狀。但現可供選擇的手術術式較多，其療效也存在差異。1992年，Dion Y.M 等學者首次報告了經腹腹膜前間隙疝修補術（TAPP）屬于應用非常廣泛的術式[10]。本研究表1 可知，觀察組所采用的L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 治療，能促進術后恢復，此點與周小平學者[13]報告結果相符。其原因為所加用的L 型腔鏡結構，可按照手術實際狀況調整角度，確保牽拉效果理想，且因設計呈圓滑弧形，對軟組織有一定保護作用，因此使用L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 手術，可確保操作方便、簡單，為手術操作者提供便利，進而提升手術效率[14]。此手術能在腹腔鏡協助下，經后入路進入腹膜，并將患側腹膜前間隙經游離處理，用修補材料覆蓋恥骨肌孔；TAPP 手術可確保手術操作者在患者腹腔中的視野較為廣泛，更為清晰的觀察兩側腹股溝部位解剖構成，并明確兩側滑動疝、復發疝、隱性疝等[11]。可在盡量不破壞其腹股溝部位正常構成完整性，要求手術操作者需具備更多手術經驗、學習曲線長、患者心肺功能更高等要求，術前需嚴格評估患者手術風險狀況。因此，臨床認為此術式適用于老年腹股溝疝患者，但在術前仍需綜合考慮其病情、綜合自身技能等確定手術方式。雖TAPP 手術具有典型優勢，但手術操作在腹腔中，會將腹膜切開，各項操作均在腹橫筋膜和腹膜前間隙后層間，常規模式下無法按照手術狀況適當調節牽拉方向[12]，進而此手術方案也具有局限性。從本研究表2 可知，經L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP治療后，患者體內微環境能得到明顯改善。β-EP屬于氧化應激指標，人體健康狀況下，β-EP 含量非常低，但腹股溝疝患者接受手術治療后，存在一定侵入性，術中，會刺激到機體，進而機體大量生成β-EP，并轉移血液內，參與人體氧化應激反應。MMP-2 為判定腹股溝疝的常用指標，此為機體常見金屬蛋白酶，對多細胞外基質蛋白均有降解效果，MMP-2 指標增高[15]，則會降解腹橫筋膜基質，對疾病恢復非常不利。所以，控制機體微環境指標對患者術后恢復也有積極意義。此次觀察組采用的手術方式，填充物為聚丙烯材料，從化學成分來看，此為惰性材質，和人體肌肉組織的相容性好，加之采用L 型腔鏡拉鉤進行輔助，能讓手術操作更為便利，隨時調整操作角度等，進而對健康組織的有一定程度的保護作用，避免加大機體應激反應。

綜上，臨床用L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 治療老年腹股溝疝患者，能進一步保護機體微環境，促進術后恢復，降低并發癥發生幾率，療效理想。