雙持硬膜外麻醉用于妊娠合并腦血管畸形患者剖宮產術一例

姚志平 殷開宇

（四川大學華西第二醫院麻醉科/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

1 病例介紹

患者女，33 歲，身高158 cm，體重63 kg。因“停經36+4 w，要求入院待產”于門診就診，患者孕13+4 w 于四川大學華西第二醫院建卡并定期產檢。患者無妊娠相關并發癥，甲狀腺功能，肝腎功能未見異常，孕中晚期勞累后偶有頭痛，休息后緩解。既往有頭部先天性腦血管畸形病史，2 w 前于華西醫院行頭顱磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）提示：左側額顳葉病變，多系AVM 伴部分臨近組織膠質化改變。否認高血壓，糖尿病等慢性基礎疾病史。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏74 次·分-1，呼吸頻率：20 次·分-1，血壓114/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脊柱四肢檢查無特殊。患者入院前行術前檢查：血液生化，大小便常規未見異常；心電圖提示竇性心律；胸片結果：雙肺少許慢性炎癥；肺功能：輕度受損；心臟彩超：三尖瓣輕度返流，左室收縮功能正常。患者骨盆條件正常，胎兒估計重2900 g，可以嚴密監護下陰道試產，必要時剖宮產。但其妊娠合并先天性腦血管畸形，在待產、陰道試產或者圍術期，可能發生顱內動靜脈畸形破裂，腦出血，腦疝等。在查閱相關文獻，并且科室內部討論后，我們最終選擇兩點穿刺的雙持硬膜外麻醉，擬行擇期剖宮產術。次日患者轉入手術室，入手術室生命體征基線為：122/67 mmHg，心率為92 次·分-1，左橈動脈局麻下穿刺置管并持續測動脈壓，查血氣結果顯示基本正常。而后行兩點法硬膜外麻醉：患者胸膝位左側臥，用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包，選擇T12-L1 及L3-L4 椎間隙兩點穿刺。T12-L1 椎間隙硬膜外穿刺成功后向頭端置管4 cm，固定備用，給予1.5%利多卡因3 mL 為試探劑量。L3-L4 椎間隙硬膜外穿刺成功向足端置管4 cm，固定備用。患者仰臥位，間斷經上端硬膜外導管追加%1.5 利多卡因，經下管追加2%利多卡因，調節麻醉平面于T6 左右。手術開始5 min 后取出胎兒，為了緩解患者焦慮不安、對內臟牽拉敏感以及緊張等不適，胎兒娩出后，我們單次靜脈加用舒芬太尼5 μg，咪達唑侖2 mg。術中采取頭高位，輸液根據患者出血量、血壓、脈搏等情況隨時調整。本次麻醉由于麻醉平面控制穩定，鎮痛確切，肌松效果好，患者無不良牽拉反應，無呼吸抑制，手術順利，術中生命體征平穩。術畢使用雙側腹橫肌平面阻滯以及靜脈鎮痛泵，術后隨訪3 d，患者恢復良好，無頭暈頭痛發作，無神經系統異常癥狀，順利出院。

2 討論

腦血管畸形在普通人群中的發生率為 0.4-0.8%，最可怕的并發癥是腦出血，妊娠合并腦血管畸形比較少見，目前沒有針對患有腦血管畸形的孕婦指南[2]。由于妊娠期腦血管畸形導致的顱內出血會危及母體和胎兒的生命，在圍術期保持患者血液動力學和顱內壓的穩定十分重要。本次病例報道中患者的腦動靜脈畸形 由直接動靜脈連接的血管叢形成，該血管叢逐漸擴張，使其易于破裂。它通常沒有癥狀，并且在出現頭痛、癲癇發作、神經功能缺損或出血等相關癥狀之前，往往得不到診斷，懷孕和分娩期間頭痛的發生與多種不同的病因有關，這使得明確診斷極其困難。有文章介紹了一位出現頭痛的足月產婦的案例，臨床懷疑小腦動靜脈畸形破裂的診斷，他們選擇在產婦進行明確的神經外科干預之前進行剖宮產，然后再進行計劃的血管內栓塞[3]。

全身麻醉的優勢在于可以讓母親和胎兒保持充足的氧氣，對臍帶血氣值及Apgar 評分影響較小，可保證剖宮產術中更好的血流動力學穩定性[4],從麻醉開始到取胎時間很短，適用于異常緊急剖宮產的麻醉。在沒有意識的情況下進行手術，可以消除患者緊張情緒，減少機體不良應激反應，全麻效果確切，肌松效果好，有利于各種手術操作。但是產婦一般都存在氣道水腫，腹腔壓力大，容易出現返流誤吸[5]，氣道管理要求高，采用椎管內麻醉產婦能夠保持清醒，不容易出現反流窒息，所以剖宮產手術首選椎管內麻醉，因為肌肉松弛效果可滿足手術需要，對胎兒呼吸循環無抑制，又有利于術后鎮痛。腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉均能滿足剖宮產手術的要求,但腰硬聯合麻醉起效快、肌松完善，可以縮短麻醉時間，提高麻醉效果，更適用急癥剖宮產[6,7]。

椎管內麻醉中硬膜外麻醉是安全的首選，不會造成硬脊膜穿刺后的頭痛癥狀[8],因為沒有進入蛛網膜下腔，不會造成如腦脊液的流失等現象，從而避免顱內壓變化造成畸形血管破裂，引發腦出血等并發癥[9]。有病例報告描述了一名 31 歲分娩患者的腰硬聯合麻醉管理，病人首先抱怨頭痛，然后在急診剖宮產期間因先前未確診的AVM 破裂繼發急性蛛網膜下腔出血[10]。也有作者報道了2 名妊娠合并腦血管畸形的患者在硬膜外麻醉下順利進行陰道分娩，但提示術中要注意避免因分娩疼痛引起的血壓和顱內壓升高[11]。還有其他作者報道了兩名妊娠合并腦海綿狀血管畸形患者，一名硬膜外鎮痛陰道分娩，另一名腰麻下剖宮產，對于合并高血壓病史的患者，間斷注射尼卡地平對控制麻醉期間的高血壓非常有效[12]。仰臥位時人體最高點位于第3 頸椎和第3 腰椎,最低點位于第5 胸椎和骶部[13]。在我們的病例中，L3-L4 穿刺點向下置管可以越過第3 腰椎，通過硬膜外加藥可以使麻醉藥物均衡地擴散至椎管的腰骶部，達到更好的阻滯效果，傳統的單持硬膜外麻醉由單一穿刺點向上置管，不能完全阻滯子宮體及子宮頸的神經支配范圍，所以術中可能會有不同程度的疼痛反應，而雙持麻醉則能完全阻滯。另外，腰麻起效快，肌松效果好，但是對循環系統的影響大；高位硬膜外麻醉，阻滯平面廣，對循環影響較小[14]。雙持硬膜外麻醉，一高一低搭配，可以使椎管內的阻滯更加完善，少量多次加藥的方法有利于預防椎管內麻醉后最常見的低血壓和心動過緩等并發癥。

綜上所述，對于妊娠合并腦血管畸形患者的剖宮產手術，我們可以考慮選擇椎管內麻醉。兩點穿刺雙持硬膜外麻醉不僅鎮痛效果確切，肌松效果好，病人血流動力學穩定，還可根據手術需要延長麻醉時間，再加上適當的鎮靜鎮痛藥，是非常理想的麻醉選擇。