醫護患共同決策方案對肝癌患者營養不良的預防效果#

徐莉莉 李曉雅 丁瑾

（河南大學第一附屬醫院腫瘤內科，河南 開封 475000）

肝癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，我國范圍內肝癌的發病率和死亡率均較高，且多數患者起病隱匿，發病早期無明顯臨床癥狀，導致就診時已進展為中晚期[1]。近年來隨著我國醫療技術的進步和發展，肝癌的發現率不斷升高，且也有多種治療方案供患者選擇，臨床療效獲得一定程度改善[2]。

但部分肝癌患者對疾病的認知不足，且自我管理能力較差，加之疾病所帶來的身心不良反應，患者常食欲不佳，所攝入的能量無法維持日常供給，出現營養不良的癥狀[3]。而在臨床常規干預時，患者被動接受各種護理，無法獲得較佳的護理效果，無法有效改善營養不良狀況[4]。醫護患共同決策方案干預實施過程中強調整體性和系統性，將尊重、合作、支持作為主要原則，進而提升患者的自我管理效能[5]。目前該方案常用于對慢阻肺、房顫、肺癌等患者的干預中，但尚未廣泛用于肝癌患者的干預中[6-8]。

因此本研究分析了醫護患共同決策方案對肝癌患者營養不良的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月期間我院收治的118 例肝癌患者作為研究對象，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，各59 例。其中觀察組男性34 例，女性25 例；年齡為28～67 歲，平均54.28±5.49 歲；體質量指數（Body Mass Index，BMI）19～27 kg·m-2，平均21.13±1.05 kg·m-2；TNM 分期：Ⅰ～ⅡA 期36 例，ⅡB～Ⅲ期23 例。對照組男性37 例，女性22 例；年齡為26～69 歲，平均55.73±5.12 歲；BMI 為20～28 kg·m-2，平均21.63±1.27 kg·m-2；TNM 分期：Ⅰ～ⅡA 期33 例，ⅡB～Ⅲ期26 例。兩組患者上述資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者自愿簽署知情同意書。納入標準：符合《原發性肝癌診療規范（2019 年版）》中肝癌的標準診斷[9]，且經臨床確診為肝癌者；年齡≥18 周歲者；預計生存時間≥6 m 者；無腫瘤遠處轉移者。排除標準：存在藥物或營養劑過敏反應者；脂肪代謝異常、糖尿病、哮喘病史者；合并肝性腦病者；合并認知功能障礙或精神疾病者；研究中出現嚴重不良反應者；中途轉院或退出研究者；研究期間自行使用其他影響療效判定藥物者。

1.2 方法

對照組采用常規臨床干預。為入院患者積極進行病情評估，并建立病例檔案，向患者及家屬介紹肝癌相關知識及臨床注意事項。與患者及家屬展開積極溝通，掌握其心理變化，及時給予心理干預。通過面對面交談（每周 1 次）、發放宣傳手冊（入院當日發放）、講座（每兩周 1 次）和觀看視頻（每周 2 次）等方式展開護理健康教育。觀察組在對照組的基礎上聯合醫護患共同決策方案進行干預。（1）組建團隊：包括2 名肝膽外科專家、2 名專科護士、1 名專科護士長、1 名護理專家。（2）確定干預方案：針對肝癌患者這一群體，以共同決策為基礎，通過文獻回顧、頭腦風暴、討論法等，以渥太華決策輔助支持框架為理論基礎，設計干預方案。（3）方案實施：①護患階段：護士長使用醫院營養風險篩查2002（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）評估患者的營養狀況，為其講解營養不良的臨床癥狀和對生活的影響，告知其造成營養不良的常見因素。告知患者治療方案的具體情況，對醫-患共同治療決策進行簡單介紹，引導患者將自己所重視的問題列出，并由護士整理為表格，如：“我需要進行營養干預？治療會降低我營養不良的風險嗎？臨床治療的風險是什么”等。并進行醫患溝通常見問題提示，如：“我有哪些選擇？這些選擇的優缺點是什么？這些優缺點在我身上的發生概率”等。②醫-患階段：由醫師借助研究團隊編制的“肝癌患者營養不良的治療決策輔助工具（醫-患階段使用）”，并在談話室內與患者談話。首先明確決策的參與者，其次回顧肝癌及營養不良的關系，對患者進行個體化風險評估，使用NRS2002 評估患者營養不良的風險。通過表格的方式比對各個治療方案的利弊，選擇適合患者的方案，并討論患者的價值觀和選擇傾向，借助“渥太華自我效能決策量表”評估患者的決定能力，量表共11 個選項，4 分為“非常有信心”，0 分為“完全沒有信心”，評分越高提示做決定的能力越強。通過5道選擇題確認患者是否理解，全部答對為理解，同時使用微信群為患者推送營養不良預防的相關知識。

1.3 觀察指標

1.3.1 白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平

在干預前1 d 和干預結束后1 d 抽取患者5 mL 清晨空腹肘靜脈血，自然凝固后以3000 rpm的速率離心15 min，取上清液，使用全自動生化分析儀（德國Siemens）對白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平進行檢測。

1.3.2 營養狀況

營養狀況的判斷包括使用軟尺測量干預前1 d 和干預結束后1 d 患者的上臂中段周徑、記錄營養不良（白蛋白≤35 g·L-1）患者人數、并以營養風險篩查簡表2002（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）評分對患者的疾病嚴重程度、年齡、營養狀態進行綜合評估[10]，該量表總分為17～28.5分，分數越低提示營養狀況越差。

表2 兩組營養情況比較（n=59）

1.3.3 肝功能情況

在干預前1 d 和干預結束后1 d 抽取患者5 mL 清晨空腹肘靜脈血，自然凝固后以3000 rpm的速率離心15 min，取上清液，采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶（Alanine amiotransferase，ALT）、天門冬酸氨基轉移酶（Aspartate aminotransferase，AST）水平。

1.3.4 不良反應情況

觀察并記錄患者在治療期間的不良反應，包括：白細胞減少、肝功能損害、骨髓抑制，并計算不良反應發生率。

1.3.5 生活質量

生活質量評價量表(Short form 36 questionnaire，SF-36) 量表對患者的軀體、角色、情緒、認知、社會功能進行評估，各項均為100 分，分數越高提示生活質量越佳。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學有意義。

2 結果

2.1 兩組白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平比較

干預前，兩組的白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平無明顯差異（P＞0.05）。干預后，兩組的白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平比較（，n=59）

表1 兩組白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平比較（，n=59）

注：與干預前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組營養情況比較

干預前，兩組的上臂中段周徑、營養不良、NRS2002 評分無明顯差異（P＞0.05）。干預后，兩組的上臂中段周徑、NRS2002 評分均明顯增高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組的營養不良發生率明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組肝功能情況比較

干預前，兩組的ALT、AST 水平無明顯差異（P＞0.05）。干預后，兩組的ALT、AST 水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能情況比較（，n=59）

表3 兩組肝功能情況比較（，n=59）

2.4 兩組不良反應情況比較

觀察組發生白細胞減少10.17%、肝功能損害3.39%、骨髓抑制1.69%，對照組發生白細胞減少11.86%、肝功能損害5.08%、骨髓抑制3.39%，兩組患者發生這三種不良反應的情況無明顯差異（P＞0.05）。脫發的發生率觀察組為16.95%，對照組為22.03%，觀察組脫發的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組生活質量比較

干預前，兩組的各項生活質量評分無明顯差異（P＞0.05）。干預后，兩組的各項生活質量評分均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量比較（，n=59）

表4 兩組生活質量比較（，n=59）

3 討論

肝癌患者發病早期通常無明顯癥狀，因此多數患者確診時已為終末期，導致患者的死亡率較高[11]。而肝臟為機體內營養物質代謝的中心器官，因此多數肝癌患者會因肝功能較差而出現程度不同的營養不良[12]。同時肝臟也是物質代謝和能量的重要樞紐器官，患者診斷后的機體應激狀態也會進一步影響機體的代謝和內環境平衡，進而影響患者的心理狀態，影響食欲，造成患者營養不良，增大死亡率[13]。

本文結果顯示干預后觀察組的白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平均高于對照組，干預后觀察組的上臂中段周徑、NRS2002 評分高于對照組，營養不良發生率低于對照組，干預后觀察組的ALT、AST 水平均低于對照組，干預后觀察組的各項生活質量評分均高于對照組。這是由于組內成員均為肝膽外科專科醫護人員，對于相關知識的選擇和編制更為合理有序，在實時干預的過程中也能夠充分尊重患者的知情決策權，將患者由被動信息接受方轉變為信息主動求知方，使患者充分發揮了選擇權，激勵了其承擔健康管理職責，改善了臨床干預的效果[14,15]。而臨床中對于肝癌患者的常規干預通常由護士單一角色實施，常忽略了患者疾病的復雜性和健康教育內容的繁瑣性，無法全面顧及和深入滲透相關知識、同時護理人員在實施干預中常以自我為中心，依據自身工作情況安排健康教育的時間和內容，導致患者在接受干預中處于被動地位，僅能夠被動和機械的接受信息灌注，主動度和參與度均降低[16,17]。因此肝癌患者經過常規臨床干預無法獲得充足的營養不良預防相關知識，導致患者營養不良發生率較高。而在本研究中觀察組患者在常規臨床干預中聯合醫護患共同決策方案干預，患者在參與醫療保健決策過程中能夠獲得較多的相關信息，進而受益于共同決策，同時干預方案分為護-患和醫-患兩個階段，不僅能夠為患者提供疾病及臨床干預的相關知識，提前做好決策準備，還能夠為患者及時提供疾病狀況、利弊情況和治療選項，指導患者結合自身情況選擇適當的決策步驟[18,19]。綜上醫護患共同決策方案干預能夠為患者較好的呈現多個選項，并給予個體化評估，幫助患者充分認識自身需求，提高決策參與度[20]。因此觀察組患者干預后對生活、用藥、癥狀、康復、自我監測、情緒等的自我健康管理活動均有較高的管理能力，而脫發為營養不良的常見癥狀之一，因此干預后觀察組脫發的發生率低于對照組。

綜上所述，醫護患共同決策方案干預輔助常規臨床干預能夠在一定程度上改善肝癌患者的營養狀況和肝功能，降低營養不良和脫發的發生率，改善生活質量。