膝關節多韌帶損傷的研究進展

樓超，戴雪松，陸志剴

膝關節是人體下肢最重要的關節，是完成人體行走的關鍵，它的結構也是人體中最復雜的，極易受到損傷。關節內的前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL），以及關節外的內側副韌帶（MCL）和外側副韌帶（LCL）在維持膝關節穩定性中起著極其重要的作用。膝關節多韌帶損傷是指膝關節四條韌帶中兩條及以上發生損傷，在骨科中發生比例不高，但容易漏診且嚴重威脅肢體功能。損傷發生后，無論是保守治療還是韌帶重建手術均難以恢復膝關節的結構及穩定性，導致臨床對這類損傷的治療存在分歧。隨著醫療水平的進步，對膝關節多韌帶損傷的認識有了較大的提高，本文旨在根據現有的最佳證據總結這些損傷處理的要點。

1 膝關節主要韌帶的解剖與功能

1.1 ACL ACL起源于脛骨平臺髁間隆起的前方和中間，向后附著于股外側髁的后內側部分[1]，長度為3.1 ～3.8 cm，寬度為1 ～1.2 cm[2]。ACL 可由前內側束和后外側束組成[3]，也有26%的膝關節只有單束的ACL，甚至還有不多見的第三束[4]。當膝關節伸展時，前內側束松弛而后外側束緊繃；而當膝關節彎曲時，則前內側束收緊，后外側束松弛[5]。ACL 的主要功能是防止脛骨在股骨上前移，并保留正常的膝關節生物力學運動[6]。另外，ACL 受脛神經支配，在膝關節本體感覺中起主要作用[7]。

1.2 PCL PCL 起源于股骨內側髁的外側，附著于脛骨平臺的后方和外側，由較大的前外側束和較小的后內側束組成，長度為3.6～3.8cm，寬度為1.0～1.1cm[8]。前外側束在膝關節屈曲時緊繃，而后內側束在膝關節伸展時緊繃[9]。PCL 承擔著防止脛骨相對于股骨后移和維持膝關節的旋轉穩定性的作用，特別是膝關節屈曲大于90°時[10]。

1.3 MCL MCL在膝關節內側的結構可分為3 層，淺層為深筋膜層和縫匠肌，中層為MCL 的淺層、后斜韌帶、髕股內側韌帶、髕內側支持帶和半腱肌鞘的附著部分，深層為MCL 的深層和膝關節囊[11]。MCL淺層起源于股骨的內上髁，向下止于脛骨粗隆近端和遠端兩個附著點。深層是內側關節囊的增厚部分，其遠端附著在關節囊、半月板上[12]。它的作用是防止膝關節過度外翻和過度內外旋[13]。

1.4 LCL LCL 起于股骨外上髁的后上方，向下與外側半月板體部相連，止于外側脛骨平臺[14]，平均長度為6.9 cm，平均寬度為0.5 cm。它是限制膝關節內翻的主要結構，同時也有限制脛骨外旋及后移的功能[15]。

2 膝關節多韌帶損傷的特點

膝關節多韌帶損傷是復雜、罕見且難以治療的一種損傷，占所有骨科損傷的0.2%～2%[16]。通常由創傷性膝關節脫位引起，男女比例為4/1，15 ～29 歲居多[17]。最常見的損傷機制是膝蓋直接或間接的高能量創傷引起膝關節過度伸展導致的前脫位，主要由機動車事故引起，與高墜和運動創傷也有關[18-19]。膝關節多韌帶損傷最常并發的是血管及神經的損傷，如腘動脈、脛神經、腓總神經[20]。另外還有一些軟骨和半月板損傷，多見于重建延遲超過6 周的[21]。繼發性關節僵硬和韌帶重建失敗是較常見的早期術后并發癥[22]。異位骨化是其不多見的并發癥，但是它可以抵消多韌帶重建的任何益處[23]。目前臨床上多采用Schenck 提出的膝關節脫位多韌帶損傷分類[24]，根據損傷累及的韌帶和是否并發骨折大致分為6 類，見表1。

表1 Schenck 膝關節脫位多韌帶損傷分型

3 膝關節多韌帶損傷的診斷

膝關節多韌帶發生損傷需要問診詳細病史，并徹底查體，如Lachman 試驗、前后抽屜試驗、內外翻和旋轉檢查。應力X 線檢查可為韌帶損傷的診斷提供幫助，常用的技術包括內翻、外翻和后應力X線檢查，可用于輔助體格檢查[25]。MRI 是評估韌帶損傷的“金標準”，其能夠清晰地顯示膝關節韌帶損傷的形態及部位，并根據韌帶損傷的具體情況為后續治療提供幫助[26]。另外，MRI 評估神經損傷的準確性很高，有研究證實MRI 診斷急性腓總神經損傷的準確性可達到80.6%[27]。膝關節多韌帶損傷因常伴血管損傷，其發病率往往被低估，因此建議患者在踝肱指數檢查時行CTA，以防因血管損傷而造成嚴重后果。

4 膝關節多韌帶損傷的治療

4.1 手術方式 膝關節多韌帶損傷的治療方法包括保守治療和手術治療。上世紀80 年代以前，臨床醫生主張以保守治療為主，如石膏或支具固定患肢。有學者認為手術治療后發生關節僵硬的概率很高，而保守治療簡單易行但不能真正恢復膝關節的功能[28]。隨著醫學的進步，局部封閉治療、電針、推拿加上康復訓練等逐漸被提出。Moreno 等[29]報告了1 例創傷性膝關節多韌帶損傷的運動員，應用外固定器固定膝關節加上血運管理，隨訪2 年傷者成功地重返賽場。然而隨著運動醫學的快速發展，大量研究發現手術治療具有更好的功能效果和運動能力，關節鏡下一期修復或重建多韌帶損傷已成主流。Richter 等[30]通過對89 例多韌帶損傷患者的研究，發現在Schenck KDII 型以上的病變中，手術治療比非手術治療具有更好的Lysholm 和Tenger 評分。有多項前瞻性臨床試驗證均實了在膝關節多韌帶損傷的早期進行單階段手術可以帶來更好的膝關節穩定性和患者滿意度，減少出血及術后并發癥[31-32]。因此，對于沒有手術禁忌的患者，手術修復或重建多韌帶損傷已沒有很大爭議。

4.2 手術時機 關于手術時機，臨床上更多的是將其分為急性期手術、分期手術或延遲手術[33]。Rihn等[34]主張膝關節多韌帶損傷患者應早期即3 周內行手術治療，因為超出這個時間很難進行韌帶的完美修復。Vicenti 等[35]發現早期手術組術后能獲得更好的Lysholm 評分和IKDC 評分，且術后并發癥更低。Kim和Blokland等都支持早期手術能夠帶來更好的臨床效益，而延遲手術會增加半月板撕裂和關節軟骨損傷的風險及其他并發癥[36-37]。然而也研究認為早期或延遲手術都能產生良好的效果[38]。Marder 等[39]對2 585 例多韌帶損傷患者進行研究，發現急性期手術和延期手術的平均Lysholm 評分、IKDC 評分和Tegner 評分差異均無統計學意義。還有學者認為分期手術也是不錯的選擇，特別是KD-III 型及以上[40]。目前大多數證據還是支持急性期手術治療可減少并發癥和再次手術的概率，并降低總成本。

4.3 重建與修復以及移植物的選擇 膝關節多韌帶損傷后，重建時需考慮到膝關節解剖結構的特殊性及避免重建時骨隧道的干擾，因此在重建時需遵循一定的順序。Moatshe 等[41]建議先固定PCL，然后固定ACL，后外側角應最后固定，這樣可以避免膝關節在大多數活動中過度伸展時脛骨向后平移。Floyd等[42]主張多韌帶損傷的重建首先應重建ACL 的前外側束以恢復中央樞軸，其次是重建PCL、ACL、后外側角的后內側束，最后是重建后內側角（包括MCL）。Kim 等[43]通過一系列研究得出同時拉緊兩個十字韌帶并首先固定ACL 可以獲得更好的膝關節穩定性和功能評分。目前尚未有標準的重建順序，主要還是取決于主刀醫生，最佳的重建順序還需要更多的前瞻性研究來完善。韌帶的重建或修復，不同的醫生也有不同的看法。Stannard 隊列研究表明，與重建組相比，韌帶修復組早期運動康復的效果明顯較差[44]。Burton 等[45]卻發現接受修復或重建患者在本體感覺敏銳度方面差異無統計學意義，膝關節術后臨床結局良好，且最終隨訪時的平均Lysholm評分差異無統計學意義。關于移植物的選擇，臨床上有自體移植、同種異體移植或兩者的組合。為了減少組織的創傷和減少手術的時間，越來越多的研究推薦同種異體肌腱移植[46]。

4.4 膝關節MCL 的管理 Hanley 和Bakshi 分別在2017 和2018 年通過隊列研究發現膝關節多韌帶損傷接受MCL 修復的患者在隨訪中具有更好的功能恢復[47-48]。Miyaji 等[49]在尸體模型中重復測試，發現多韌帶損傷患者有MCL 損傷的可能使前內側旋轉不穩定，這種持續的不穩定會增加聯合損傷前PCL移植失敗的可能性，而最好的辦法就是將MCL移植物等長定位在股骨上髁。Richter 等[50]的最新研究發現膝關節內側損傷可導致癥狀性外翻松弛或前內側旋轉不穩定，由此提出了通過后內側囊/后斜韌帶的推進和浸合重建MCL 淺層，也稱為MCL 解剖重建與包膜浸合（MARCI）技術，并在尸體模型上證實有較好的運動外翻穩定性。

5 前景與展望

膝關節多韌帶損傷是一組罕見且復雜的病變，在骨科算是一項重大的挑戰，臨床上對這組疾病的手術時機、手術技術、移植物選擇、修復與重建仍然存在許多爭議。目前來看，普遍達成的共識是手術治療能夠給患者帶來更好的臨床結局。關于手術方案雖然眾說紛紜，但是最終的目的都是達到臨床癥狀緩解，恢復患肢功能。康復治療還是提倡越早越好，沒有訓練有素的康復可能會抵消手術的所有益處。

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