直腸癌術后吻合口狹窄的影響因素分析及治療方式探討

黃文彬，沈淑蓉，吳林峰，肖榮耀，左志貴

近年來，越來越多低位直腸癌患者接受了保肛手術，特別是腹腔鏡下經括約肌間切除術（ISR）的應用使直腸癌保肛達到極限，但保肛手術的增多也帶來部分并發癥的增加，其中吻合口狹窄就是需要特別重視的并發癥之一。吻合口狹窄不僅影響患者排便功能，而且嚴重狹窄可能引起閉襻性腸梗阻而危及生命[1-2]。關于直腸癌術后吻合口狹窄發生率國內文獻報道甚少，歐美文獻報道低位直腸癌手術使用吻合器吻合口狹窄發生率在4.0%～22.9%，而手工吻合發生率為6.0%～13.3%[3-4]。本研究納入行直腸癌手術的患者495 例，探討直腸癌術后吻合口狹窄的危險因素，并總結45 例直腸癌術后吻合口狹窄患者的治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2019 年6 月溫州市中西醫結合醫院腫瘤科（n=73）及溫州醫科大學附屬第一醫院結直腸肛門外科（n=422）新入院并接受保肛手術的直腸癌患者，納入標準：（1）術前病理確診直腸癌，腫瘤距肛門12 cm以內；（2）年齡18 ～80 歲；（3）臨床資料完整，可以獲得本臨床研究需要的各項指標；（4）實施直腸癌保肛根治術。排除標準：（1）急慢性感染性疾病或合并嚴重心腦血管疾病；（2）吻合口活檢為復發性直腸癌；（3）行Miles 或者Hartmann 等非保肛手術；（4）失訪或病例資料不完整；（5）免疫功能障礙；（6）術前影像學評估為Ⅳ期患者。共納入495 例，根據患者直腸癌術后是否出現吻合口狹窄為吻合口狹窄組（n=32）和吻合口無狹窄組（n=463）。同期納入于本院治療的外院手術后吻合口狹窄患者13 例，吻合口狹窄患者狹窄長度0.5～3 cm，平均1.4 cm；狹窄發生時間1 ～18 個月，平均5 個月。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院臨床研究專業倫理委員會、溫州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有吻合口狹窄患者入院后行腹部增強CT 及吻合口造影、盆腔MRI 及腸鏡檢查組織活檢，排除結腸再發癌及吻合口局部復發。根據術前對吻合口狹窄造影評估，不同吻合口狹窄類型選擇不同的治療方法。腹部增強CT 及吻合口造影提示狹窄吻合口7 cm 以上的行內鏡下球囊擴張術，1 個月后復查，復發則再次擴張，如果擴張3 次后再復發則行內鏡下狹窄環切開術，無效則行Dixon 切除狹窄環。狹窄吻合口7 cm 以下根據狹窄環的長度選擇不同治療方式，凡狹窄環長度1 cm 以內行機械擴張，對于吻合口嚴重狹窄幾乎閉合需要麻醉下先用直徑最細的尿擴條尋找直腸內腔，然后從最小直徑尿擴開始逐漸擴大，如果狹窄環緊則行狹窄切開術，切開2～3 處，每個月復查，復發者再擴張或者切開，超過2 次復發或行經肛擴張效果不佳行后方或多處部分瘢痕切除及近遠端腸管吻合術。凡狹窄環度超過1 cm 機械擴張效果不佳則行后方或前方吻合口瘢痕部分切除及近遠端腸管吻合術，術中評估瘢痕嚴重程度，如果評估認為瘢痕部分切除效果不佳則行吻合環瘢痕全切除及近遠端腸管吻合術。凡是行預防性造口還納前檢查發現吻合口狹窄的患者必須先行吻合口狹窄治療，需要狹窄治療痊愈后才能行預防性造口還納術，禁忌在狹窄未痊愈的情況下行造口還納術。

治療后住院觀察其腹部癥狀及體溫情況。特別是狹窄切開、部分瘢痕切除及近遠端腸管吻合、吻合環瘢痕全切除及近遠端腸管吻合術尤其需要密切觀察，凡是出現發熱、腹痛，實驗室檢查發現白細胞明顯升高提示可能吻合口裂開或者吻合口瘺，必要時復查腹部急診CT 明確診斷，及時給予禁食、抗菌及營養支持治療。

1.3 觀察指標 收集兩組人口統計學及臨床病歷資料，包括患者的性別、年齡、腫瘤距肛門距離、是否合并糖尿病及是否術前放化療等。統計兩組手術方式、吻合方式、術中有無保護性造口及術后吻合口瘺等相關情況。統計狹窄組的治療方法，觀察治療后3個月內狹窄再發情況，3 個月后未再復發定義為吻合口狹窄治愈。

1.4 統計方法 采用SPSS 16.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料比較采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 直腸癌術后吻合口狹窄的發生率及影響因素495 例中發生吻合口狹窄32 例，發生率為6.5%，其中有13 例患者的吻合口狹窄發生在行預防性造口還納手術之前。兩組腫瘤距肛門距離、預防性腸造口、吻合口瘺及吻合方法差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組年齡、性別、合并糖尿病及術前放化療差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較 例（%）

2.2 狹窄組的治療方法及效果分析 采用內鏡下球囊擴張手術11 例，其中8 例成功，平均擴張次數2次，有3 例患者擴張3 次，其中2 例在預防性造口還納前進行狹窄治療；1 例反復再發及1 例擴張不成功行內鏡下切開術；1 例狹窄環長內鏡切開不成功行經肛門腔鏡下瘢痕切開術（TAMIS 術）。經肛門吻合口擴張及狹窄環切開術19 例，其中11 例1 次手術成功，6 例2 次手術成功，2 例擴張及切開不成功行狹窄吻合口完整切除術；其中11 例在預防性造口還納前狹窄的治療。吻合口瘢痕部分切除縫合手術8例，均1 次成功，其中5 例預防性造口還納前狹窄的治療。狹窄吻合口完整切除再吻合術6 例，均成功，其中3 例在預防性造口還納前狹窄的治療。經腹狹窄吻合口腸段切除Dixon 手術1 例治療失敗。

1 例球囊擴張和2 例內鏡下切開患者并發輕度吻合口瘺保守治療痊愈。經肛門吻合口擴張及狹窄環切開術6 例術后吻合口瘺經保守治療痊愈。吻合口瘢痕部分切除縫合手吻合口裂開3 例。狹窄吻合口完整切除再吻合術后吻合口部分裂開2 例，輕度吻合口瘺1例，均保守治療愈合。經腹狹窄吻合口腸段切除Dixon手術1 例吻合口裂開急腹癥行腸造口術，見圖1。

圖1 吻合口狹窄術前評估及治療

3 討論

關于直腸癌術后吻合口狹窄的診斷標準國內外文獻報道并不一致。國內易秉強等[5]認為凡直徑＜1 cm 就可診斷為吻合口狹窄，而國外有研究將直腸癌術后吻合口狹窄分為3 級：Ⅰ級狹窄吻合口直徑為10 ～20mm，Ⅱ級狹窄狹窄直徑為5 ～9mm；Ⅲ級狹窄直徑＜5 mm[6]。但臨床實際工作中只要出現吻合口狹窄癥狀就需及時處理，進一步影像學檢查確診吻合口狹窄可為臨床治療提供依據。本組患者均采用臨床癥狀結合吻合口CT 造影評估進行診斷。吻合口狹窄主要臨床表現是排便困難，嚴重患者出現腹脹腹痛及停止排氣排便等急性結腸梗阻表現，因為直腸梗阻屬于閉襻性腸梗阻容易導致結腸缺血壞死，如果病情迅速進展后果極其嚴重。

對于吻合口狹窄產生的原因，不同文獻給予不同的解讀，Kim等[7]研究發現長期重度吸煙史是引起吻合口瘺和吻合口狹窄的獨立危險因素，長期吸煙主要通過吻合口組織局部微血管缺血而引起吻合口狹窄。Davis 等[3]認為直腸癌術后吻合口狹窄與三個方面的因素相關：（1）手術相關因素，包括腸壁血供、吻合口張力等；（2）患者相關因素，包括體質量指數BMI 等；（3）疾病相關因素，包括腫瘤的位置、放療等。本研究發現腫瘤距肛門距離、術中預防性腸造口、吻合方法及吻合口瘺是引起直腸癌術后吻合口狹窄的相關因素。腫瘤距肛門距離越近則吻合口距肛門越近，因為肛管括約肌的張力導致術后肛門括約肌痙攣，在持續收縮狀態下吻合口極易產生狹窄，而低位直腸癌患者往往行保護性造口，缺乏了糞便的定期擴張作用，則術后發生吻合口狹窄的概率進一步增加，本組數據也顯示保護性造口使吻合口狹窄發生率增加。Yagyu 等[8]研究認為保護性造口會導致低位直腸癌術后吻合口狹窄增加，通過直腸癌術后定期行直腸指診擴張可以有效預防直腸癌保肛術后吻合口狹窄，而且有利于肛門功能的保護。本組病例低位及超低位直腸癌比例高，行低位前切除及ISR保肛手術較多，均行保護性造口，因此吻合口狹窄較多，基于臨床經驗及文獻的報道，筆者對于保護性造口患者均于術后1 個月開始定期門診隨訪直腸指診以預防保肛術后吻合口狹窄的發生。

治療吻合口狹窄的方法很多，對于沒有臨床癥狀或吻合口輕度狹窄可以通過調整食物，控制大便性狀，因為形成成型糞便后會對吻合口起到自然擴張作用。對于吻合口距肛門＞7 cm 的患者因手指不能觸及吻合口，可電子結腸鏡下行球囊擴張術，1個月后復查如復發則可以再次擴張，球囊擴張術容易復發，本組共計11 例患者符合球囊擴張要求，8 例擴張成功，平均擴張次數2 次，其中3 例患者擴張3次。但本組1 例擴張3 次再復發，不再繼續擴張，改行內鏡下吻合口瘢痕切開術，同時有1 例擴張和2例內鏡下吻合口瘢痕切開術出現吻合口瘺癥狀，均經保守治療痊愈。對于吻合口距肛門＞7 cm 吻合口狹窄經微創治療不能痊愈可以考慮行Dixon手術切除狹窄環重新吻合，但是風險高，本組1 例患者吻合口狹窄患者行Dixon 手術后吻合口嚴重裂開改行造口手術，失去保肛機會，因此對于吻合口距肛門＞7 cm 嚴重狹窄患者可以考慮經肛門腔鏡微創（TAMIS），可以多次治療，以緩解癥狀為目標，而不以消除吻合口瘢痕為目標[9]。

對于吻合口距肛門≤7 cm的患者首先考慮定期手指擴肛，直腸指診可造成狹窄環的多處撕裂，擴張至食指可以順利通過后再通過飲食成形糞便擴張吻合口即可治愈。對于少部分行預防性造口患者吻合口幾乎閉合的情況則處理起來比較棘手，筆者的經驗是術前充分評估后麻醉下肛周懸吊暴露閉合的吻合口，尋找吻合口中心的小孔，用肛瘺探針探查到腸腔后將尿道探條探入腸腔，逐漸探入更粗的探條，直至直徑最粗的探條探入后切開瘢痕可以使食指順利探入即可，后續每2 周至1 月定期復查，防止復發。對于狹窄長度≤1 cm的膜性狹窄多通過探條及指診擴張治愈，但是對于狹窄長度＞1 cm比較嚴重的吻合口狹窄或者同時伴有重度的肛管狹窄往往是瘢痕過多造成的，僅僅通過擴張是不夠的。筆者采用瘢痕部分切除后近遠端腸黏膜或者黏膜肛管吻合，瘢痕切除后重建的組織可恢復彈性，不僅可以治愈吻合口狹窄而且可以改善肛門功能。對于部分瘢痕切除無法徹底治愈仍然反復發作的患者，或者術中評估瘢痕部分切除無法治愈的患者可以行狹窄吻合口全切除及近遠端吻合術，本組8 例行瘢痕部分切除及6 例行吻合口瘢痕全切除術均一次治愈，如果直視下切除困難，Luo等[10]報道采用單孔腔鏡下taTME切除狹窄環后腸道重建也是一種可供選擇的方案。

在吻合口狹窄手術治療過程中須密切觀察并及時處理并發癥。本組患者治療后并發癥高達35.56%，因此應引起高度重視。如果術中張力較大可以采用肛門組織瓣推移術減輕張力，同時術后密切觀察患者病情變化，一旦出現吻合口裂開或者吻合口瘺則應該禁食及營養支持以促進裂開及吻合口瘺愈合。當然，對于吻合口狹窄嚴重的患者經反復治療無效或者長期治療肛門功能減退也可以考慮造口術，需要和患者及家屬密切溝通，無論保肛或不保肛，最終的目標是提高患者生活質量，永久性結腸造口也是治療失敗后的一個可供選擇的方案。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 黃文彬：論文撰寫、數據整理；沈淑蓉：研究指導；吳林峰、肖榮耀：數據整理、統計學分析；左志貴：論文修改、經費支持