急診科多發性創傷患者譫妄發生危險因素分析

柯炎瓊，陳婷婷，沈秀秀

多發性創傷后患者因受傷范圍較廣，病情相對嚴重，創傷反應持久且強烈，可引起生理紊亂，重者產生多器官功能異常或是衰竭，加之部分患者缺乏親屬陪伴與支持，易產生恐懼、害怕和焦慮等不良心理狀態，增加了譫妄發生的可能性[1]。譫妄作為嚴重多發性創傷后常見并發癥，其發生率為35%～67%，如不及時有效干預，可使患者誤吸及意外拔管風險增加，加重原有疾病，增加患者再入院診療和院內病死風險[2]。本研究擬探討急診科多發性創傷患者譫妄發生的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年5 月至2022 年5 月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的多發性創傷患者153 例，其中女71 例，男82 例；年齡19 ～74 歲，平均（47.9±16.4）歲；致傷原因為車禍傷70 例，高處墜落傷59 例，砸傷17 例，其他7 例；文化程度為初中及以下69 例，高中/中專52 例，大專及以上32 例。納入標準：（1）經CT、MRI和實驗室檢查明確為多發性創傷，符合《外科學（第9 版）》[3]內有關判定標準；（2）單一因素造成的2 個及以上人體解剖位置損傷；（3）急診科ICU 入住時間≥24 h；（4）年齡≥18 歲；（5）生命體征相對平穩。排除標準：（1）存在藥物濫用既往史或是成癮史者；（2）年齡＜18 歲者；（3）有頭顱外傷既往史者；（4）存在神經外科手術既往史者；（5）合并嚴重傳染性疾病、中樞神經系統損傷者；（6）既往有精神疾患、肝腎功能障礙、急性腦血管意外、神經系統疾病及多發傷史者；（7）處在毒品、酒精和煙戒斷期者。本研究獲得溫州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法（1）采集基本資料：通過醫院自制的臨床資料調查量表采集，包括性別、年齡、致傷原因、文化程度、受傷到入院時間、受傷嚴重程度[創傷嚴重程度評分量表（ISS）評分][4]、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分[5]、術前是否合并休克、血紅蛋白水平、急診手術時間、是否接受機械通氣、有無嚴重體液丟失、是否給予鎮靜/鎮痛藥物治療、術后疼痛程度[疼痛視覺模擬評分（VAS）][6]、術后有無低氧血癥及有無睡眠障礙[睡眠狀況自評量表評分（SRSS）][7]等。（2）譫妄：通過重癥監護病房患者意識模糊評估量表（CAM-ICU）評估：①注意力缺損；②意識狀態發生記性轉變，或是反復波動；③思維混亂；④意識水平發生改變。若同時滿足上述第1、2條，并伴有第3、4 條中任意一條即可判定是譫妄[8]。評估時間在患者發生多發性創傷后2 周內。

1.3 統計方法 數據采用SPSS 21.0 軟件分析，計量數據用均數±標準差表示，行t檢驗；計數數據行2校驗；等級資料則行秩和檢驗；多因素Logistic 分析危險因素。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 譫妄發生情況 153 例患者中發生譫妄者49例（譫妄組），發生率32.03%（49/153）；未發生譫妄者104 例（無譫妄組）。

2.2 單因素分析 兩組性別、致傷原因、文化程度、受傷到入院時間、術前合并休克、血紅蛋白水平、急診手術時間、應用鎮靜藥物治療及應用鎮痛藥物治療方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），年齡、ISS評分、APACHEⅡ評分、機械通氣率、嚴重液體丟失發生率、術后VAS評分、術后低氧血癥發生率及術后睡眠障礙發生率差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 急診科多發性創傷患者譫妄發生的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 將急診科多發性創傷患者發生譫妄歸納為因變量進行賦值（未發生=0，發生=1），多元Logistic回歸分析顯示，年齡≥60 歲、ISS評分≥20 分、APACHEⅡ評分≥13 分、接受機械通氣、嚴重液體丟失、術后VAS評分≥7 分、術后發生低氧血癥及術后睡眠障礙均為急診科多發性創傷患者譫妄發生的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 急診科多發性創傷患者譫妄發生危險因素的多因素Logistic 分析結果

3 討論

急診科多發性創傷患者由于病情嚴重和病情急，在診療過程中易出現譫妄等嚴重并發癥[9]。及早識別譫妄發生高危群體，早期發現和判定急診科多發性創傷患者譫妄發生有關危險因素，并及時提供科學化、個性化干預十分必要。本研究153 例急診科多發性創傷患者中發生譫妄者49 例，發生率是32.03%（49/153），與于夏等[10]研究結果相似。

本研究結果顯示，年齡≥60 歲、ISS 評分≥20分、APACHEⅡ評分≥13 分、接受機械通氣、嚴重液體丟失、術后VAS評分≥7 分、術后發生低氧血癥及術后睡眠障礙均為急診科多發性創傷患者譫妄發生的獨立危險因素（均P ＜0.05）。分析原因有以下可能：（1）年齡≥60 歲。與＜60 歲患者對比，老年多發性創傷患者常伴有冠心病、心腦血管疾病、糖尿病和高血壓等基礎疾病，可對腦細胞代謝造成不良影響，引起腦組織缺氧和缺血，進而干擾大腦功能，導致大腦功能耐受不良刺激能力減弱，致使患者譫妄發生可能性增加；加之高齡患者的中樞神經系統多呈退行性改變，可對學習功能造成干擾，從而引發譫妄[11]。（2）ISS 評分≥20 分。相對于ISS 評分＜20 分患者，ISS 評分≥20 分患者的創傷程度更嚴重，導致機體痛苦和臨床治療難度增加，住院診療時間延長，更易誘發譫妄[12]。（3）APACHEⅡ評分≥13 分。APACHEⅡ評分為臨床判定多發性創傷患者的病情嚴重程度及預后的常見指標之一，對于病情嚴重的患者而言，其生理和心理所遭受的損害更大，導致其認知、意識等功能出現較大波動，對各種不良刺激產生反應性更強，易造成神經內分泌功能異常，產生譫妄[13]。（4）接受機械通氣。長時間給予患者機械通氣治療可損害其氣管，加之患者四肢處于約束狀態，難以和外界產生有效言語溝通，加之長時間臥床、周圍環境陌生等相關因素影響，導致患者精神和心理壓力增加，在遭受不良刺激時易出現過度應激反應，從而引發譫妄[14]。（5）嚴重液體丟失。若患者體內液體大量丟失，可導致心、腦等臟器灌注減少或是不足，加重臟器缺氧與缺血癥狀，干擾中樞神經功能，使患者譫妄發生可能性增加。（6）術后VAS 評分≥7 分。疼痛屬于多發性創傷應激源，能導致軀體痛苦加重，干擾患者睡眠，導致患者出現睡眠障礙和情緒障礙，促使患者出現緊張、焦慮或是抑郁等嚴重負性情緒，甚至產生認知功能障礙，增加患者譫妄發生可能性[15]。（7）術后發生低氧血癥。人神經系統對缺血、缺氧產生的反應最為強烈、敏感，而低氧血癥能直接引起腦細胞缺氧或是水腫，造成神經突觸功能紊亂，干擾神經信號傳遞，重者還可出現大腦皮層放電異常與顱內壓升高狀況，引發譫妄[16]。（8）術后睡眠障礙。若患者發生睡眠障礙，其易受陌生環境、急診科大量醫療活動、病情嚴重和疼痛等不良因素干擾，出現睡眠時間縮短、睡眠質量下降和難以入睡等狀況，而為促進患者的睡眠質量改善，臨床意識常予以患者鎮靜催眠類藥物干預，導致患者譫妄發生概率增加[17]。

綜上所述，年齡≥60 歲、ISS 評分≥20 分、APACHEⅡ評分≥13 分、接受機械通氣、嚴重液體丟失、術后VAS 評分≥7 分、術后發生低氧血癥及術后睡眠障礙是急診科多發性創傷患者譫妄發生的危險因素，臨床應針對性預防干預，以降低譫妄發生風險。

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