羅哌卡因局部浸潤對耳內鏡下鼓膜修補術后早期恢復的影響

崔翔，張建，吳淋蓉，郝文娟，沈志森

隨著耳內鏡手術理論和技術的發展，耳內鏡手術逐漸顯現出微創、直視及多角度觀察等諸多優勢，因此在耳科手術中應用越來越廣泛[1]。近幾年大量的臨床研究表明，對耳內鏡下鼓膜修補術的患者進行全身麻醉聯合局部浸潤麻醉，不僅可以保證手術的順利進行，減少術中和術后并發癥，還可以在術后起到很好的鎮痛作用[2]。羅哌卡因是一種臨床廣泛應用的麻醉藥品，有研究表明，羅哌卡因不僅可以減輕術后的急性疼痛，減少慢性疼痛的作用時間，還可以局部浸潤切口達到提前鎮痛的作用，從而改善術后止痛效果[3]。因此，本研究探討羅哌卡因和利多卡因切口局部浸潤對耳內鏡下鼓膜修補術后切口鎮痛及康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年8 月至2021 年8 月寧波市醫療中心李惠利醫院住院治療的鼓膜穿孔患者共90 例，所有患者均實行耳內鏡下單側鼓膜修補術。納入標準：（1）慢性中耳炎或外傷造成鼓膜穿孔，超過3 個月仍未痊愈者；（2）麻醉藥物無過敏史，如利多卡因、羅哌卡因等；（3）對感音神經性聽力減退患者進行電測聽排除；（4）顳骨CT 提示鼓室內無鈣化灶、膽脂瘤等病灶，聽骨鏈完整，乳突無肉芽；（5）無嚴重的全身疾病，如心腦血管疾病、肝腎功能不全及晚期腫瘤等。按麻醉藥物不同分為全身麻醉聯合利多卡因局部浸潤麻醉組（LD組）44 例，全身麻醉聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉組（LP 組）46 例。LD 組男19 例，女25 例；年齡16 ～68 歲，平均（39.5±5.4）歲；體質量44 ～85 kg，平均（63.7±11.4）kg。LP 組男16 例，女30 例；年齡15 ～72 歲，平均（42.1±6.4）歲；體質量43 ～83 kg，平均（61.8±9.7）kg。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組均實施全身麻醉聯合局部浸潤麻醉，具體如下：患者到達手術室后，為其打通靜脈通路，采用咪達唑侖、丙泊酚及舒芬太尼麻醉，嚴密監測血壓、心率及血氧飽和度等指標。麻醉誘導成功后，對其進行氣管插管和機械通氣。使用瑞芬太尼、丙泊酚進行術中麻醉的維持。實施控制性降壓，維持血壓在90/50mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。在劃皮前，LP組局部麻醉藥的配比為1%羅哌卡因10 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml 混合，LD 組局部麻醉藥的配比為1%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml 混合。選取外耳道口皮下、耳屏內側進行局部浸潤麻醉。耳道口選取的注射點：上、下、前、后四個壁（如果耳道狹窄，前壁可以忽略不計），從外耳道軟骨部與骨部連接處皮膚進針，針尖斜面朝向皮膚面，深入骨膜下緩慢注射，由于上壁皮膚和皮下組織較厚，容易腫脹，注射時可先注射后壁，然后再下壁，最后注射上壁。以觀察皮膚，由外向鼓環處逐漸變白，局部無明顯腫大隆起水皰以及血腫形成效果最佳。兩組均由同一位經驗豐富的耳內鏡術者完成手術。

1.3 觀察指標（1）手術時間、麻醉時間及術中出血量，術中出血量通過術后統計腎上腺素棉球數目以及濕干重的差異獲得。（2）視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術后2、6、12、24、48 h靜息和運動時的疼痛程度。（3）術后24 h 內麻醉不良反應及補救鎮痛次數。（4）術后48 h 分別統計耳屏局部麻醉處的切口愈合情況。發紅：0 分為無（正常情況），1 分為輕度（切口處輕度發紅），2 分為中/重度（大范圍泛紅）。腫脹：0 分為無（無腫脹），1 分為輕度（輕度腫脹），2分為中/重度（腫脹明顯）。兩項評分相加為總分，計算其平均分進行比較。（5）切口愈合時間。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗，重復測量數據采用方差分析。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、麻醉時間及術中出血量比較兩組手術時間、麻醉時間及術中出血量差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、麻醉時間及術中出血量比較

2.2 兩組術后不同時間點的VAS 評分比較 LP 組術后靜息時及運動時2、6、12、24 h 的VAS 評分均低于LD 組（均P ＜0.05），兩組術后48 h VAS 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間點的VAS 評分比較 分

2.3 兩組麻醉不良反應、術后鎮痛補救和切口愈合指標比較 LP 組術后24 h 惡心嘔吐及補救鎮痛的發生率均較LD 組低，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組術后48 h切口愈合評分及切口愈合時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 兩組麻醉不良反應、術后鎮痛補救和切口愈合指標比較

3 討論

圍手術期的無痛體驗既是臨床研究的重要課題，也是人文關懷的重要體現。圍手術期的良好鎮痛能有效緩解應激反應，對機體免疫起到一定的保護作用，促使患者快速恢復[4]。在進行耳內鏡下鼓膜修補手術時，患者需要開辟兩個手術切口，分別是耳道切口和耳屏內側皮膚切口。一部分患者手術切口會出現較為強烈的疼痛感，特別是耳屏軟骨的切口痛更為多見；其次才是外耳道填塞引起的不適感[5]。有學者指出，在切口處進行局部浸潤麻醉可以達到超前鎮痛的效果，能明顯緩解鼓膜修補術后的疼痛感，其鎮痛效果往往好于術后應用鎮痛藥物[6]。利多卡因是一種臨床上廣泛使用的酰胺類局部麻醉藥物，該藥在一定程度上能抑制處于興奮狀態的中樞，減輕術后疼痛，因此利多卡因已經在耳內鏡下鼓膜修復手術中得到了廣泛的應用[7]。但利多卡因本身鎮痛效果維持時間較短，其麻醉藥效一般只能維持1 ～3 h[8]。而鼓膜修補術后患者的疼痛持續時間一般為1 ～2 d[9]。利多卡因顯然在鎮痛時間的覆蓋面上與實際臨床需要還有一定差距。

羅哌卡因是首種純左旋體長效酰胺類麻醉藥物，其麻醉機制在于通過阻斷鈉離子進入神經纖維細胞膜，達到抗神經纖維沖動傳導的阻滯作用[10]。與其他酰胺麻醉藥物相比，羅哌卡因的脂溶性較低，所以其可以有效降低毒副反應。此外，由于羅哌卡因具有良好的鎮痛效果和長時間的藥效，還可以減緩心臟傳導速度，改變血流量，從而減緩神經血液循環速度，降低神經反射速度，同時有效抑制神經感知功能[11]。對患者進行耳內鏡下鼓膜修補手術時，羅哌卡因的局部浸潤麻醉可使麻藥更好地作用于患者的耳部神經，并且局部發揮減輕炎性疼痛的作用，在小劑量藥物應用時，可產生非進行性運動神經局部鎮痛作用，從而提高其術后鎮痛的效果[12]。本研究結果顯示，術后2、6、12、24 h 時LP 組VAS 靜息評分和動態評分均低于LD 組（均P ＜0.05），兩組術后48 h 時VAS 靜息評分和動態評分接近。這表明羅哌卡因可有效緩解手術患者24 h 內的術后疼痛，延緩患者對疼痛的感知。并且術后患者會在6 h 左右會達到疼痛高峰，之后患者的疼痛評分會逐步降低。

作為術后鎮痛的有效補充方法，切口處局部浸潤麻醉不僅能減少阿片類鎮痛藥的用量和不良反應，還能通過阻斷神經通路的傳導，減少手術創面造成的應激反應。具體到羅哌卡因，術后手術切口局部浸潤可減少或避免使用早期鎮痛藥物，術后良好的鎮痛效果可促進患者早期下床活動，恢復胃腸功能，從而減少術后惡心、嘔吐等不良反應的發生，對患者早期恢復有一定的促進作用。另外，羅哌卡因能使惡心、嘔吐等不良反應的發生率進一步降低，原因在于和利多卡因等麻醉藥物相比，羅哌卡因對感覺神經纖維沖動傳導的抑制作用更強。本研究結果顯示，LP組術后24h 內惡心嘔吐不良反應和術后24h 內補救鎮痛發生率均低于LD組，但兩者差異無統計學意義，且兩組耳屏切口恢復時間差異無統計學意義（均P＞0.05）。在術后48h 切口愈合評分上利多卡因和羅哌卡因的得分均較低，這表明羅哌卡因切口局部浸潤和利多卡因一樣對切口愈合無不良影響，是比較安全的鎮痛措施。此外，也有學者指出添加腎上腺素的麻醉并不會對羅哌卡因的阻滯強度和持續時間造成影響[13]；甚至有學者研究發現，羅哌卡因24 h 持續輸入切口皮下也不會對其愈合產生影響[14]。上述結論均驗證了局部麻醉使用羅哌卡因具有良好的安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突