經皮機械血栓清除術“一站式”路徑治療急性下肢深靜脈血栓的效果評價

沈佳，郎德海，尹孝亮

下肢深靜脈血栓（DVT）在疾病早期若未進行徹底的血栓清除，后期將會發展成血栓形成后綜合征（PTS），長期下肢靜脈高壓導致肢體腫脹，繼發新鮮血栓形成，經久不愈的靜脈潰瘍，嚴重影響患者生活質量。研究顯示僅接受抗凝治療的下肢DVT 患者遠期PTS 的發生率達50%以上[1]。為了降低PTS 的發生率、提高患者生存質量，臨床實踐指南一致推薦盡早實施血栓清除治療[2-3]。經皮機械血栓清除術（PMT）目前已證實其有效性。本文回顧總結2020 年1 月至2021 年9 月寧波市第二醫院血管外科采用Angiojet 機械血栓清除術治療的153 例急性DVT形成患者的臨床資料，對比分析PMT聯合導管溶栓、髂靜脈支架置入在治療急性DVT 中的效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入153 例患者，其中男83 例，女70 例；年齡22 ～89 歲，平均（66.2±13.3）歲；均處于急性期血栓，造影可見明顯的“雙軌征”（圖1a）；左側119 例，右側31 例，雙側3 例。均采用Angiojet 機械血栓清除術治療，依據血栓抽吸時間結合患者耐受情況、溶栓風險，部分患者單純采用吸栓治療，部分患者采用吸栓聯合導管溶栓治療；根據血栓抽吸后是否聯合經導管溶栓治療，分為對照組（n=60）和觀察組（n=93）。手術均由具有從事3 年以上介入手術經驗的醫師完成。兩組患者年齡、性別、膝上周徑差及術前血栓評分等基線資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經寧波市第二醫院人體研究倫理會審批通過。

圖1 術中造影資料

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 腘靜脈穿刺置管 患者取俯臥位，術前選擇超聲引導下患側腘靜脈穿刺置入深靜脈導管，固定備用。

1.2.2 下腔靜脈濾器植入 患者取平臥位，采用Seldinger 穿刺技術用6F 血管鞘經健側股靜脈為穿刺入路，在0.035 英寸泥鰍導絲引導下置入5F 豬尾巴導管定位于下腔靜脈髂總靜脈開口處，行下腔靜脈造影，明確雙腎靜脈開口位置并觀察下腔靜脈有無血栓蔓延，撤出豬尾巴導管及6F鞘，置入先健Aegisy腔靜脈濾器套件，于右腎靜脈開口下0.5 ～1 cm 處釋放可回收濾器（圖1b）。

1.2.3 機械血栓清除術 手推對比劑再次確認腘靜脈置管成功，置入導絲，更換為6F短鞘，在“路徑圖”下操作4 F 100 cm MPA 導管配合長泥鰍導絲。導絲通過閉塞段進入下腔靜脈后撤出MPA導管，Angiojet 吸栓導管排氣后，置入吸栓導管。首先選擇“噴藥”模式，透視下由遠心端至近心端均勻噴灑尿激酶（尿激酶20 萬U+ 0.9%氯化鈉溶液100 ml）。噴藥后選擇8 mm×80 mm 球囊全程擴張閉塞段靜脈（圖1c）。20 ～25 min 后切換為“吸栓”模式，將吸栓導管第一個標記點（圖1d）接近血栓距離1 cm 處開始均勻抽吸，后經鞘管造影，評估血栓消除情況，對仍殘存血栓患者留置unifuse 溶栓導管繼續行經導管溶栓治療（經溶栓導管持續泵入尿激酶，30 ～50 萬U/d），將溶栓導管頭端置于髂總靜脈處（圖1e）。

1.2.4 球囊擴張支架植入術 溶栓期間每天復查凝血功能，參考纖維蛋白原及D-二聚體回落情況，復查靜脈造影，待血栓徹底清除，拔出溶栓導管。若髂靜脈存在狹窄或閉塞（圖1f），同期選擇直徑為10 mm、12 mm 球囊依次擴張髂靜脈病變段（PTA）（圖1g）。擴張后若管腔回縮大于1/3，則選擇美國Cordis 公司生產的Smart 支架（12 mm 或14 mm×60 mm或80mm）或波科公司的Wallstent支架（12mm或14 mm×90 mm）植入定位于髂靜脈狹窄或閉塞病變段（圖1h）。除再發血栓風險高的患者，其余患者在濾器植入后2 ～3 周內取出。圍手術期常規給予低分子肝素針1 支，12 h/次，皮下注射，出院后改為口服利伐沙班片20 mg，1 次/d，繼續抗凝治療6 ～12 個月，門診定期隨訪復查。

1.3 療效評價 測量治療前后雙側肢體膝上15 cm處周徑差異，評估治療后（出院前1d）肢體腫脹緩解程度。采用血栓評分表[4]進行吸栓后血栓清除效果的評價，計算初級血栓清除率；將下肢深靜脈分為腘靜脈、股淺靜脈遠端、股淺靜脈近端、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈；血流通暢0 分，部分血流1 分，無血流2 分。初級血栓清除率=（吸栓前評分－吸栓后評分）/吸栓前評分×100%。對比兩組人均治療費用、住院時間、出血發生率、遠期復發率及隨訪期間PTS發生率等。PTS 發生率采用Villalta 評分系統[5]評價，若總分＞5 分，即診斷為PTS；將5 ～14 分定義為輕/中度PTS，≥15 分或出現靜脈性潰瘍為重度PTS。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組患者技術成功率為100%。觀察組血栓清除效率高于對照組（P＜0.05），下肢腫脹消退程度高于對照組（P＜0.05），住院時間、首次人均花費均高于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組圍手術期并發癥及血栓抽吸時間比較 全組均未發生癥狀性肺栓塞。兩組平均血栓抽吸時間差異有統計學意義（P＜0.05），兩組出血、肝腎功能異常發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術期并發癥及血栓抽吸時間比較

2.3 兩組遠期并發癥發生情況 隨訪3 ～24 個月，觀察組血栓復發4 例（4.30%），對照組血栓復發8 例（13.33%），兩組差異有統計學意義（2=4.116，P ＜0.05）。對照組1 例患者術后3 周出現消化道出血、后腹膜出血，病情危重，家屬放棄治療。觀察組PTS發生10 例（10.75%），對照組發生8 例（13.33%），差異無統計學意義（2=2.285，P＞0.05），但對照組PTS的嚴重程度較觀察組嚴重。

3 討論

研究顯示[6-7]，Angiojet機械吸栓與保留導管接觸性溶栓（CDT）在血栓清除效果效果相當，但PMT具有快速減容、低出血風險的優點。但因在血栓抽吸過程中存在大量紅細胞破壞和血液的丟失，同時有部分患者，尤其合并較多基礎疾病的患者在吸栓過程中因機械刺激出現的心慌胸悶氣急等不適的情況。所以需要結合患者的整體狀態和個體化差異嚴格控制抽吸時間。因此，血栓負荷較大的患者會存在血栓殘留的可能，尤其對于亞急性期血栓患者單純血栓抽吸治療往往血栓清除不徹底。本研究針對存在血栓殘留的患者聯合CDT治療，結果顯示聯合CDT 可以達到更好的血栓清除效果，下肢腫脹緩解更加明顯（均P ＜0.05）。

據統計在左下肢全肢型和中央型的DVT 患者中，合并有髂靜脈狹窄的發病率高達33%～67%[8]。原則上血栓清除后，應當對髂靜脈狹窄或閉塞性病變進行治療，確保良好的流出道，才能迅速緩解癥狀，預防復發，并降低遠期PTS 的發生率及嚴重程度。血栓清除后對于存在髂靜脈狹窄或閉塞的患者，筆者選擇同期予以球囊擴張成形或聯合支架植入。本研究兩組總的髂靜脈支架置入率為 73.86%（113/153）。目前髂靜脈支架的植入是解決髂靜脈狹窄的一種安全有效的治療手段并具有良好的中遠期通暢率[9-10]。

目前筆者所在中心將機械吸栓作為急性下肢DVT 早期血栓清除的首選治療方式[11]。同時考慮到長時間吸栓可能存在的并發癥，尤其對于合并基礎疾病、高齡患者，將縮短吸栓時間，再聯合CDT技術以期達到更好的血栓清除效果。經過吸栓后血栓負荷減少，血流部分恢復，再聯合CDT治療，有利于尿激酶發揮更好的溶栓效果，且可以減少尿激酶的使用量，出血風險降低。考慮到吸栓可能出現的并發癥及CDT治療的有效性，目前尤其對于亞急性期血栓，PMT 往往很難徹底清除血栓，通過短時間抽吸治療，清除新鮮血栓，開通部分血流，再聯合CDT治療，有助于提高血栓清除率和臨床療效。而對于下肢DVT的治療，髂靜脈流出道通暢是保證療效的根本，對于存在髂靜脈狹窄或閉塞必須予以解除[8]。目前關于髂靜脈支架植入的時機尚存在一定的爭議，本中心采用機械吸栓、導管溶栓對血栓進行徹底的清除后再結合髂靜脈球囊擴張成形、支架置入術“一站式”治療急性下肢DVT，效果好、安全可靠，對快速清除血栓、緩解癥狀、保護瓣膜功能、維持遠期通暢及預防復發具有積極意義。

綜上所述，PMT 聯合CDT 治療急性下肢深靜脈血栓形成具有更好的血栓清除效果、同時不增加圍手術期溶栓出血并發癥的發生率。不足之處在于觀察組較對照組相比，住院時間和首次人均治療費用均有所增加。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突