MEBT/MEBO 技術聯合VSD 對老年Wagner 3級糖尿病足潰瘍患者的治療效果

陳瓊，葉海東，陳鉑

負壓封閉引流技術（VSD）利用持續的吸引作用，清除壞死組織和膿性分泌物，達到促進創面愈合的目的，是治療糖尿病足潰瘍的重要手段[1]。皮膚再生醫療技術（MEBT/MEBO）是基于中醫治療皮膚潰瘍“祛腐”、“生肌”原則，結合現代醫學及科技技術而來，其抑制感染、促進創面愈合的作用已在既往研究中充分證實[2]。晚期糖基化終末產物（AGEs）為機體還原糖與游離氨基發生非酶糖基化反應的產物，近年來的研究發現其與血管病變、創面愈合有密切關系[3]。Wnt信號通路在創面愈合中發揮重要作用，其中Wnt/ -catenin 為最經典的通路，該信號通路的激活可促進糖尿病足潰瘍的創面愈合[4]。 -catenin 為胞漿內多功能蛋白質，是Wnt 信號通路中的重要因子[5]。本研究將創面組織中AGEs、-catenin 表達水平作為觀察指標，以評價MEBT/MEBO 聯合VSD 的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，納入溫州市中醫院2018 年1 月至2022 年6 月收治的102 例Wagner 3 級糖尿病足潰瘍患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各51 例。納入標準：（1）符合糖尿病足潰瘍診斷標準[6]，且Wagner 分級[7]為3 級；（2）創面面積不超過25 cm2；（3）年齡≥65 歲；（4）對本研究知曉且自愿配合。排除合并自身免疫性疾病、感染性疾病及過敏體質者。脫落標準：（1）治療期間發生嚴重不良反應，主動被迫中斷治療；（2）主動要求放棄治療；（3）拒絕配合相應檢查、失訪者。剔除標準：未遵循安排接受系統治療，導致無法進行療效評估者。本研究經溫州市中醫院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 兩組均予以創面清洗、殺菌消炎及控制血糖等基礎干預措施。常規清創：根據患者的耐受度選擇一次或分次清創，將壞死組織徹底清除，清創后實施VSD 治療，制作負壓封閉引流敷料，將敷料填充、覆蓋場面，在外側覆蓋生物半透膜將創面完全封閉，－450 ～－125mmHg（1mmHg≈0.133kPa）持續負壓引流，持續觀察創面恢復情況，根據創面情況換藥。觀察組在負壓引流7d 后取出負壓敷料，創面均勻涂抹美寶濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥，Z20000004），制作美寶濕潤燒傷膏油紗覆蓋在創面表面，并以無菌敷料固定，1 次/d 常規換藥，滲液過多則酌情增加換藥次數。

1.3 觀察指標 比較兩組治療第7、14、28 天創面愈合率，治療第42 天的臨床療效，治療前及治療第42 天創面組織生化指標、血清生化指標及并發癥。創面愈合率計算方法：分別于治療前及治療第7、14、28 天采用透明薄膜覆蓋創面，在薄膜上描繪創面形態并結合數碼照相，利用Image-proplus 6.0 圖像分析軟件計算創面面積。臨床療效評價，治愈：創面完全愈合；顯效：創面縮小75%以上，創面肉芽生長良好；有效：創面縮小25%～75%，肉芽新鮮，癥狀有所改善；無效：創面縮小不足25%，肉芽生長較少，甚至局部惡化[8]。

創面組織生化指標檢測：分別于治療前及治療第42 天采集患者4 mm×2 mm×2 mm 創面組織，采用10%甲醛固定，脫水、透明處理制成4m 厚的石蠟切片，采用3%過氧化氫甲醇溶液封閉內源性過氧化物酶，切片采用蒸餾水沖洗后，采用抗原修復液進行抗原修復。一份加入AGE 兔抗，4 ℃孵育過夜，恢復室溫后，PBS 沖洗3 次，加入生物素標記的二抗，37 ℃孵育20 min，PBS沖洗4 次，DAB顯色試劑盒顯色，蒸餾水沖洗后，蘇木精復染，鹽酸乙醇分化，梯度酒精脫水，二甲苯透明，高倍顯微鏡下觀察。另一份加兔抗人-catenin 抗體，4 ℃孵育過夜后，采用Tris 緩沖鹽水洗滌，與生物素標記的二抗室溫下共同孵育30 min，加入辣根過氧化物標記鏈霉抗生物素蛋白孵育37 ℃孵育30 min。采用3，3’-二氨基聯苯胺，蒸餾水終止，蘇木精復染，鹽酸乙醇分化，梯度酒精脫水，二甲苯透明，在高倍顯微鏡下取5 個視野統計陽性細胞。染色強度評分：由無染色到強染色分別記分0 ～3 分。陽性細胞百分比計分：＜5%、5%～25%、26%～50%、51 ～75%、＞75%分別計分0 ～4 分。表達水平=染色強度強度評分+陽性細胞百分比計分。血清生化指標檢測：分別于治療前、治療第42 天采集患者清晨空腹外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）及血管內皮生長因子（VEGF）。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗，同組手術前后比較采用配對樣本t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 102 例患者均完成整個研究，無脫落、剔除者。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組創面愈合情況比較 觀察組治療第14、28天創面愈合率均高于對照組（均P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組創面愈合率比較 %

2.3 兩組臨床療效比較 治療第42 天，觀察組治愈29 例（56.86%），顯效15 例（29.41%），有效7 例（13.73%）；對照組治愈15 例（29.41%），顯效19 例（37.25%），有效17 例（33.33%）；觀察組整體療效優于對照組（Z=2.996，P ＜0.05）。

2.4 兩組創面組織生化指標比較 治療第42 天，兩組創面組織AGEs 均較治療前降低，且觀察組低于對照組；-catenin 均較治療前提高，且觀察組高于對照組；差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組創面組織生化指標比較

2.5 兩組血清生化指標比較 治療第42 天，兩組患者血清IL-1、TNF- 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，VEGF 水平均較治療前提高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清生化指標比較

2.6 兩組并發癥比較 觀察組出現活動性出血1例，創口感染2 例，膿腫1 例，總發生率為7.84%（4/51）；對照組出現活動性出血2 例，創口感染3 例，膿腫1 例，總發生率為11.76%（6/51），兩組并發癥總發生率差異無統計學意義（2=0.444，P ＞0.05）。

3 討論

Wagner3 級糖尿病足潰瘍因感染較深，可能出現深部膿腫和骨組織感染，因此治療的關鍵在于控制感染，防止潰瘍繼續擴大，同時改善血液循環，重建血流。VSD 是結合負壓封閉引流敷料、負壓裝置、生物半透膜及三通導管的技術，適用于創面清理及深部引流，通過清除壞死組織抑制感染，同時利用新型敷料，促進肉芽組織的新生，進而加速創面愈合。本研究結果顯示，兩組治療第42 天總有效率均為100%，這證實VSD 治療Wagner 3 級糖尿病足潰瘍效果確切。

MEBT/MEBO 是基于中醫理論體系發展而來，利用中醫治療皮膚潰瘍“祛腐”、“生肌”的治療原則，由徐榮祥教授所發明[9]。美寶濕潤燒傷膏包含蜂蠟、芝麻油基質成分及多種中藥配方，其中黃連、黃岑、黃柏有清熱解毒、瀉火燥濕之效，善治化膿性疾病，地龍味咸性寒，亦可清熱解毒，罌粟殼則有止痛之功效，以上諸藥配伍，可共奏去腐生肌、解毒止痛之效[10]。本研究結果顯示，觀察組治療第14、28 天創面愈合率均高于對照組，且治療第42天整體療效優于對照組。這證實Wagner 3 級糖尿病足潰瘍在VSD 的基礎上聯合應用MEBT/MEBO可提高療效，促進創面愈合。從現代藥理學角度分析，美寶濕潤燒傷膏中的黃岑包含黃岑素、黃岑苷等活性成分，具有抑菌、抗炎、抗氧化等多重藥理學作用；黃連、黃柏中的小檗堿藥力可穿透磷脂雙分子膜，具有廣譜抗菌作用，可抑制多種細菌、病毒、真菌；地龍有較強的解熱、抗凝作用；罌粟殼中含有罌粟堿、可待因和嗎啡等生物堿，具有強效的止痛作用。除此之外，美寶濕潤燒傷膏中的基質成分，不僅是藥物成分的載體，還可為創面愈合提供必要的營養成分，其中包含多種必須氨基酸、飽和型及不飽和型脂肪酸及小分子單糖，這些均為上皮修復所需的營養成分，有利于創面的修復[11]。

近年研究發現AGEs 與血管病變及創面愈合有密切關聯[12]。糖基化結構作為衰老標志，通常被單核巨噬系統吞噬清除，于此同時分泌相關細胞因子刺激新的基質形成[13]。但長期高糖狀態可加速糖基化進程，因此糖尿病患者AGEs 合成增加，AGEs 可使正常的基質間、基質與細胞間作用發生改變，單核巨噬系統吞噬功能受到抑制，導致創面浸潤及組織損傷加劇。除此之外，AGEs 使成纖維細胞合成膠原的能力降低，造成創面難愈。另有研究顯示，創面愈合還與Wnt 信號通路的作用有關，Wnt/ -catenin 為最熟知的通路，激活后可促進糖尿病足潰瘍的創面愈合[14]。 -catenin 為Wnt 信號通路中的重要因子，可與上皮細胞鈣黏著蛋白特異性結合而參與細胞黏附，且其介導細胞增殖、分化的調控，參與Wnt 信號轉導[15]。Wnt 信號通路可促進表皮干細胞增殖、分化，而表皮干細胞則為創面修復的主要干細胞來源，故而在創面愈合中發揮積極作用。本研究結果顯示，兩組治療第42 天創面組織AGEs 均較治療前降低，且觀察組低于對照組；-catenin均較治療前提高，且觀察組高于對照組。這說明MEBT/MEBO聯合VSD可能通過下調AGEs和上調-catenin發揮治療作用。

IL-1、TNF- 為創面感染時巨噬細胞產生的細胞因子，這些細胞因子使機體處于炎癥狀態，其過度表達對表皮細胞增殖具有抑制作用，因此控制炎癥有利于創面愈合。兩組治療后血清IL-1、TNF- 均下降，且觀察組低于對照組；兩組VEGF水平均較治療前提高，且觀察組高于對照組。這說明MEBT/MEBO聯合VSD治療可有效控制炎癥，減少炎性因子對生長因子的影響。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突