膝關節骨性關節炎患者疼痛緩解的影響因素分析

段添棟，劉偉

膝關節骨性關節炎（KOA）是最常見的關節疾病，也是成年人群功能受限和疼痛的主要原因[1]。KOA 以關節軟骨和其他關節結構的破壞為特征，是最常見的致殘慢性疾病之一[2]。即使是長期堅持口服非甾體抗炎藥，急性膝關節疼痛發作后的康復效果也不盡如人意[3]。本研究納入120 例KOA患者，分析其臨床資料，探討影響KOA 疼痛及持久性的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2021 年2 月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院收治的KOA 患者120 例。納入標準：（1）單側膝關節疼痛；（2）日常生活能夠基本自理；（3）意識清晰，能夠以口頭或書面形式獨立完成問卷調查；（4）患者知情同意并簽署知情同意書；（5）入院基線檢查時自我報告持續頻繁膝蓋疼痛。排除標準：（1）長期臥床或合并運動禁忌疾病；（2）不愿意參加調查；（3）膝關節手術史；（4）其他關節病變；（5）嚴重器官功能障礙或嚴重神經系統疾病；（6）良惡性腫瘤。本研究經上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 應用前瞻性隊列研究方法。根據調查對象隨訪6 個月時膝關節疼痛緩解狀況將其分為緩解組和未緩解組。對比分析兩組患者的基線資料、體力活動水平和股四頭肌肌力，分析研究影響患者膝關節疼痛未緩解的相關因素。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線資料 人口統計學：年齡、性別、體重指數（BMI）及教育年限；合并癥及疾病史：慢性肝病、慢性腎病、高血壓、脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病及高腦卒中史；生活方式：吸煙史、飲酒史。

1.3.2 膝關節疼痛緩解情況 受試者出院后隨訪時將接受檢查，若在隨訪檢查中報告沒有頻繁的膝關節疼痛，則被定義為疼痛緩解。

1.3.3 體力活動 在隨訪結束時根據國際體力活動問卷（IPAQ）進行調查[4]。詢問過去1 周內與休閑、家務園藝、交通出行、工作相關的體力活動。

1.3.4 股四頭肌肌力的評價 在隨訪結束時應用BIODEX830-210 多關節等速測力及康復系統（購自美國BIODEX 公司）檢測患者股四頭肌肌肉力量。檢測患者在轉速為60 deg/s 和120 deg/s 時的坐位膝關節伸、屈肌力。選擇離心收縮時的峰力矩指標評價股四頭肌肌力。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0進行研究資料分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗；等級資料采用秩和檢驗（統計量為Uc）；影響因素分析采用多因素非條件Logistic回歸。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料 120 例中，隨訪過程中疼痛緩解26 例，疼痛未緩解94 例，疼痛緩解率21.67%。兩組BMI 差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 患者股四頭肌肌力狀況 兩組120deg/s 患者的股四頭肌肌力中位數值為79，60deg/s患者的股四頭肌肌力中位數值為93。緩解組患者在60 deg/s 時的股四頭肌肌力明顯高于未緩解組（t=3.278，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者股四頭肌肌力比較

2.3 患者體力活動狀況 120 例中，休閑相關活動水平（110 ～3 053）MET min/W，家務園藝相關活動水平（200 ～4 880）METmin/W，交通出行相關活動水平（100 ～11 238）MET min/W，工作相關活動水平（693 ～6 195）MET min/W。緩解組休閑相關活動水平、家務園藝相關活動水平均高于非緩解組患者（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者體力活動情況比較

2.4 影響患者膝關節疼痛緩解的多因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以患者膝關節疼痛緩解情況為應變量。賦值：緩解=0，未緩解=1。以前述單因素分析（表1 ～3）中P ＜0.10 的指標/因素為自變量。結果顯示高BMI 是患者膝關節疼痛未緩解的危險因素（P ＜0.05，OR ＞1）；120 deg/s股四頭肌肌力高、60deg/s 股四頭肌肌力高、家務園藝活動水平高及休閑活動水平高是患者膝關節疼痛未緩解的保護因素（均P ＜0.05，OR ＜1），見表4。

表4 影響患者膝關節疼痛緩解的Logisitic 回歸分析

3 討論

KOA 患者主訴疼痛主要分為運動時的疼痛和休息時的疼痛。步行疼痛和休息時疼痛的誘發因素有顯著差異，表明兩種疼痛存在不同的疼痛機制。步行時的疼痛與機械和結構因素的關系更為密切，而休息時的疼痛則與膝關節的機械性痛覺過敏相關[5]。久坐的生活方式與骨關節炎癥狀嚴重程度之間的聯系十分明確，使適應性體力活動成為骨關節炎的一線靶向治療，以對抗久坐生活方式的影響，而不管疾病的表型或階段[6]。本研究結果顯示，家務園藝活動和休閑活動水平高的患者會報告更多的疼痛緩解率。但是，總體體力活動水平和患者疼痛緩解無關聯。家務園藝需要各種各樣的活動，包括跪著和蹲著，從這些位置反復站起來，保持平衡，舉起和搬運。這些結果具有啟發性，需要未來進一步研究證實。

本研究結果顯示，BMI 較低的疼痛緩解率高。大型縱向研究（n=2 752，隨訪4 年）表明，體質量減輕可預防KOA，增加可加重影像學和癥狀性KOA[7]。肥胖和KOA 之間存在著一種公認的聯系。同時本研究結果表明，股四頭肌肌力更強的患者會報告更多的疼痛緩解。KOA 是一種慢性退行性疾病，軟骨和軟骨下骨退變以及滑膜炎是KOA 的主要病理改變[8]。膝關節疼痛會改變神經肌肉的激活，通常以抑制的形式出現，這種抑制可能通過自愿和非自愿的神經途徑發生。膝關節疼痛降低了自愿和非自愿股四頭肌的活動和力量，并改變了各種運動任務的生物力學。長此以往，這些神經機械的改變可能會改變關節軟骨在運動過程中對關節負荷的反應，并對膝關節長期健康產生不利影響。

綜上所述，BMI較低、股四頭肌更強壯的患者更有可能消除疼痛，也許園藝和適度的娛樂活動也與疼痛的消除有關。雖然本次研究未發現身體活動的總體水平與疼痛緩解之間的聯系。然而，進行體育鍛煉是必要的，以保持正常的體質量和避免肌萎縮，且定期運動亦是緩解KOA患者疼痛、殘疾以及改善身體機能的有效方法。因此，阻力訓練和有氧訓練（循環訓練）的結合對這類人群幫助極大[9]。KOA 患者膝關節周圍肌肉萎縮，因此運動項目主要集中在加強股四頭肌上。髖關節強化后，行走能力即會得到改善[10]。但KOA 患者日常運動大多不活躍的，認為體育活動是危險的，擔心會造成進一步的損害，這種并不正確的信念會對身體活動水平產生負面影響[11]。

本次研究的局限性在于疼痛取樣不頻繁，納入研究疼痛緩解患者在隨訪時可能處于疼痛發作之間。此外，本次研究指標之一的身體活動水平完全取決于患者自我報告，容易存在回憶偏倚。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突