基于“5WHY”原則分析護士第二受害者給藥錯誤的根因及對策

陳亞敏，姚佳琪，張蓓蕾，王衛華，蘆小燕

給藥錯誤（ME）是指醫務人員、患者等使用藥物時因給藥出錯導致患者傷害的任何可預防性事件，其與開具處方、配藥、給藥、用藥監督、教育等醫療產品、執業實踐及工作流程等因素有關[1]。文獻報道[2]，每25 個藥物不良事件中有5 個與ME 直接相關；用藥單每100 份中有5.3 份發生ME，50%由藥物劑量缺失引起，其中15%的劑量錯誤中13%涉及頻率或路線錯誤。第二受害者是指參與預期外醫療差錯，如ME 等不良事件可能導致患者相關損害，醫療服務提供者因此遭受身心創傷[3]。本研究擬對護士第二受害者上報的ME 基于“5WHY”原則進行根因分析，以探討護理工作中ME 的原因及防范對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年8 月至2022 年7 月寧波市第二醫院護士第二受害者上報的ME 報告128例，均按INRUD中國中心組臨床安全用藥組創建的ME 報告表填寫。

1.2 方法 采用Excel 軟件統計ME 分級與類型、錯誤原因等，基于“5WHY”原則對ME 原因進行根因分析，提出對應的防范對策，做好臨床護理質量持續性改進。ME 分級根據《中國給藥錯誤管理專家共識》（2014 年版）[4]和美國國家給藥錯誤報告、預防協調委員會（NCC MERP）制定的分級標準，共9 級[5]。

2 結果

2.1 ME 分級及分布情況 128 例ME 報告中A 級2 例（1.56%），B 級74 例（57.81%），C 級24 例（18.75%），D 級26 例（20.31%），E 級2 例（1.56%），F、G、H 及I 級均未有報告。

2.2 ME 涉及的階段及類型 ME 最常見發生在給藥階段[87 例（67.97%）]及調劑階段[33 例（25.78%）]，其他依次為處方醫囑開立階段[5 例（3.91%）]、傳送過程錯誤[2例（1.56%）]、信息流轉錯誤[1例（0.78%）]。128 例ME共涉及錯誤類型14 種，主要為藥物品種、漏給藥及用藥對象，見表1。

表1 128 例ME 涉及錯誤類型情況

2.3 ME發生科室分布 128 例ME中，發生科室主要是肝膽胰外科、呼吸科和內分泌科，見表2。

表2 128 例ME 發生科室分布

2.4 ME發生月份 報告顯示，1、10 及12 月是ME發生率較高的月份，見表3。

表3 128 例ME 發生月份分布

2.5 ME 原因及根因分析 128 例ME 原因主要為未執行查對制度、藥品辨認不清及醫護溝通問題，見表4。根因分析顯示：未嚴格執行處罰制度、缺乏間隔時間的藥品知識學習過程、護士排班不合理、制度不完善、缺乏相關嚴格的管理制度和缺乏有效的監督及審查機制，見圖1。

表4 128 例ME 原因匯總

3 討論

本研究對5 年期間護士第二受害者上報ME報告進行回顧性分析，按照“5WHY”原則對ME 原因進行根因分析，并提出相應對策。

3.1 完善護理工作流程和各項規章制度 Keers等[6]認為多學科各部門人員技能組合不平衡、匹配度較低及配備不足等是發生ME 的主要原因。本研究結果顯示，給藥階段作為最容易出錯的階段，可能與護士工作強度大、人力資源配置不合理及工作流程不熟悉等因素有關。馬麗萍等[7]從整個系統層面包括組織、醫護團隊建設、政策、信息系統等構建用藥錯誤防范系統取得較好的效果。本研究根據根因分析，建議科室應從以下幾個方面進行改變：（1）彈性排班：調配人力資源，老中青護士合理搭配，避免護士單獨進行藥品調配，執行雙核對。（2）科室應考慮女性護士有生育、哺育需求，注重差異化人員梯隊的建設。

3.2 加強護士第二受害者上報ME積極性 本研究發現5 年期間上報的ME不良事件數量僅為128 份，可能因為護士第二受害者對于不良事件的上報存在顧慮，擔心為此承擔的懲罰不堪重負，或者對ME的上報未引起足夠重視。建議以下幾個方面予完善：（1）制定并落實上報ME的獎勵措施，改進相關的績效考核方案；（2）加強全院護士對不良事件的上報意識；（3）納入績效考核標準。

3.3 優化“閉環管理”的工作流程以及科學有效的監督審查機制 28 例ME 原因主要為未執行查對制度、藥品辨認不清及溝通問題。根因分析顯示為未形成嚴格執行處罰制度、制度不完善。建議以下方面改進：（1）醫生：要規范開具醫囑，以減少醫囑錯誤[8]；（2）藥師：要嚴格審查醫囑審核、核對和調配過程，確保有資質的專業藥師執行；（3）護士：規范使用移動護士工作站（PDA），在藥物核對與發放中認真執行“三查七對”制度并定期監督；（4）建立專門的監督審查部門，每月每季度進行ME的匯總分析，定期舉行質控會[9]，發現問題及時整改，進一步完善。

3.4 強化藥品知識再教育 根因“缺乏間隔時間的藥品知識學習課程”和根因“缺乏有效的監督和審查機制”的對策有：（1）建立有效完善的培訓體系，針對不同年資護士進行分層次培養；（2）相關科室及時組織開展持續質量改進，同時促進各階段護士的快速成長以確保多維度優質護理；（3）護士定期進行相似藥物辨別的培訓與考核，鞏固其對專業知識掌握。

3.5 提高醫院信息化及自動化建設（1）建立醫院ME 防范系統。（2）構建完成后，定期由臨床藥學和醫院內的信息科對軟件系統及處方系統中的內容（說明書、漏洞、規則）進行維護和更新。完善HIS 系統和審方，對相似處方、藥物處方用量，藥品禁忌及相互作用設置不同級別，和警示彈窗顯示，來減少差錯的發生率。（3）優化給藥方式。通過醫院現有的HIS 系統為基礎，用無線網絡技術和PDA 掃描患者腕帶的條形碼、藥品二維碼等技術實現對患者的信息處理等工作，改進常規的護理工作管理模式[10]。

3.6 加強溝通 根因“制度不完善”導致的溝通問題，本研究認為醫護排班應形成科學優化的工作對接流程，盡量減少口頭醫囑的產生以及合理安排人員[11]。護士排班及床位分配做到合理化，增加“以老帶新”方式使各年資各能級護士承擔差異化責任，注重護患溝通交流。Manias 等[11]認為ME 與未有效溝通相關，患者及家屬發生ME時希望醫務人員能進行透明的溝通和充分的披露，保密有時會加劇醫患沖突，減少患者就診率。

3.7 提升護士心理彈性和法律意識 本研究通過“5WHY”根因分析法進一步發現潛在的風險，即ME使當事人產生自我否定、挫敗感，降低了職業獲益感和滿足度；患者造成的損害會加重護士第二受害者的心理壓力和負擔，從而產生不同程度的如焦慮、抑郁、睡眠障礙等創傷后應激綜合征，負性情緒的蓄積會降低護士第二受害者的護理質量和患者安全。管理者應做好醫務工作者積極心理和法律素養的培養，關注護士第二受害者的心理復原力，圍繞“心理建設-心理疏導-心理治療”循環式三級支持體系進行心理、法律等多種形式援助。護士懂法用法，在不良事件發生時、高強度工作壓力中就能清楚地意識到自己的責任和義務，能及時調整好心態積極應對。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突