肋骨平滑肌肉瘤伴左側髂骨及右側坐骨轉移1 例報告

方澤堆，崔巍

骨原發性平滑肌肉瘤（PLB）是一類極為罕見的惡性腫瘤，具有發病率低、診斷困難、惡性程度極高及預后差等特點，使其在診斷和治療上具有一定困難。本文報道1 例55 歲肋骨PLB 伴左側髂骨及右側坐骨轉移的病例，結合病史、影像學檢查、病理及免疫組化確定了PLB 伴遠處轉移的診斷，后通過手術、放化療、介入治療等綜合治療手段，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 病例

患者女，55 歲，體檢胸部CT 示右側第3 肋骨骨質膨脹性改變（圖1），未予重視。發現疾病后11 個月因右側胸壁疼痛2 個月余就診。患者20 年前曾因子宮腺肌病行子宮次切術，術后病理：子宮腺肌病，術后隨訪均未見明顯異常。查體：體溫37.1 ℃，右側胸壁輕度壓痛，全身淺表性淋巴結未及腫大；行胸部CT提示右側第三肋骨可見溶骨性破壞，周圍包繞軟組織團塊，大小約58 mm×50 mm×65 mm，CT 值約50 HU；進一步行PET/CT檢查提示：（1）右3 肋骨質破壞伴較大軟組織腫塊，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常升高，大小約5.5 cm×6.5 cm，最大SUV 為58.83；（2）左側髂骨及右側坐骨體骨質破壞，FDG代謝異常升高，大小分別為1.3 cm×1.5 cm、2.0 cm×3.0cm，最大SUV 分別為12.00、55.05（圖2）。予超聲引導下活檢穿刺，提示平滑肌腫瘤，瘤細胞有一定異型性，考慮惡性腫瘤可能性。免疫組化：Caldesmon（+）、Calponin（+）、CD99（+）、Desmin（+）、MyoD1（+）、Myogenin（－）、NKX2.2（－）、SMA（+）、S-100（－）、Ki-67（+）30%。

圖1 胸部CT 平掃注：a 為首次體檢胸部CT 平掃提示右側第3肋骨骨質膨脹性改變

圖2 發現疾病11 個月后進一步行PET/CT

臨床診斷：（1）右側第3 肋骨腫瘤；（2）全身多發骨破壞待查。予AI方案（多柔比星脂質體60 mg d1+異環磷酰胺2.0 g d1 ～5）聯合靜脈化療2 個療程。化療結束后在全身麻醉下行胸壁腫瘤切除術，術中探查腫瘤邊界，于腫瘤外2 cm沿肋骨表面剝離前鋸肌等附著肌肉。術中見腫瘤與右側第2、4 肋骨粘連緊密，骨剝分離肋骨后，用肋骨鉗于瘤外2 cm 剪斷右第2 ～4 肋肋骨，結扎各肋間動脈，將肋骨連同腫瘤一起切除。取補片（10 cm×15 cm）修補胸壁；病灶描述：右第3 肋骨魚肉樣軟組織腫瘤，大小約5 cm×4 cm，邊界清。術后病理：梭形細胞肉瘤，符合平滑肌肉瘤（LMS），Ⅲ級。組織學分級：G3。腫瘤大小：10.5 cm×5.8 cm×4.5 cm；待術后病情恢復良好，予AI方案化療4 個療程。化療結束后骨盆轉移病灶予6MvX 線調強放療（左側髂骨轉移灶放療 DT 40GY/5Fx，右側坐骨轉移病灶放療DT40Gy/5Fx）5次。術后4 個月患者復查PET/CT 示：右側第2 ～4肋骨術后改變，術區未見異常FDG 代謝升高灶。左側髂骨及右側坐骨體骨質破壞，FDG 代謝升高，大小分別為1.3 cm×1.8 cm、1.8 cm×2.8 cm，最大SUV 分別為5.6、7.5，考慮骨轉移瘤治療后殘余腫瘤活性（圖3）。后續對骨盆轉移灶行CT引導下經皮穿刺射頻消融+骨成型術；手術后12 個月隨訪行PET/CT示：右胸壁肉瘤術后改變，術區軟組織密度，FDG 攝取輕度升高，考慮炎性。左側髂骨及右側坐骨轉移瘤治療后，可見高密度灶，FDG 攝取未見增高，考慮治療后腫瘤活性抑制（圖4）。患者治療后隨訪至手術后17 個月未見復查及轉移發生（圖5）。

圖3 術后4 個月復查PET/CT

圖4 術后12 個月復查PET/CT

圖5 術后17 個月影像學資料

2討論

LMS 是軟組織肉瘤（STS）中最常見的類型之一，起源于動脈壁的平滑肌，約占所有STS 的10%，可發生于平滑肌存在的任何部位，多見于子宮、內臟，尤其是腹膜后、大血管[1]。LMS 也可以發生在骨骼中，通常為其他部位腫瘤轉移形成，PLB 極為罕見，約占骨原發性腫瘤的0.06%[2]，在所有原發惡性骨腫瘤中的發生率＜0.7%[3]。PLB 是一種高分化侵襲性腫瘤，預后差，且治療手段有限。其病因目前還存在爭議，有文獻報道考慮可能與先前接受過放射治療有關[4-5]。其組織來源可能起源于骨滋養血管平滑肌細胞[6]。臨床上通常表現為患病部位疼痛和腫脹，偶爾可觸及腫塊。患者發病的中位年齡為47 歲，查閱相關文獻，9 ～88 歲的人群也有報道。其典型的影像學表現為溶骨性骨質破壞、髓內腫塊伴骨皮質破壞及周圍軟組織侵犯等特征[5]。本病例初診發現腫瘤位于右側第3 肋骨，CT表現為溶骨性破壞伴周圍軟組織腫塊，與大多數報道的PLB 相似[6]。但與其他骨腫瘤相比，PLB 臨床表現和影像學缺乏特異性，很難與其他軟組織肉瘤鑒別。因此，組織病理學分析在LMS 的診斷中起著越來越重要的作用[7]。PLB常表現為髓內骨腫瘤，呈乳白色、魚肉樣改變或者纖維狀，骨皮質破壞、延生至軟組織，嚴重可導致病理性骨折。其組織病理學特征與其他常見解剖部位LMS 的組織病理學特征相似，顯示出與平滑肌分化相同的形態和表型特征，它沒有惡性骨樣或軟骨樣基質的產生，由穿透骨小梁的長梭形細胞束組成[3]，因此從組織學上鑒別LMS 和平滑肌瘤存在困難。因此免疫組化在診斷上發揮了重要作用，LMS免疫組化染色常顯示SMA 和Desmin 呈陽性，但角蛋白和S-100蛋白均呈陰性[8]。

Elhammady 等[9]曾對4 例確診脊柱LMS并有子宮肌瘤手術史的患者初始子宮切除標本進行了組織病理學的復核，發現有3 例LMS 被誤診為平滑肌瘤。這提示在有良性子宮平滑肌瘤病史的患者中，很難判斷孤立的脊髓LMS是真正的原發性病變，還是誤診的子宮LMS 的轉移性病變。因此，確診PLB還需要排除其他部位腫瘤轉移到病骨的可能性，本例患者既往因子宮腺肌病行子宮次全切手術，術后組織病理學檢查提示肌層內為呈島狀分布的異位內膜，為典型的子宮腺肌病病變，與平滑肌腫瘤無關聯，因此排除了誤診平滑肌瘤繼發骨轉移腫瘤的可能性。結合患者發現疾病后11 個月PET/CT 報告，患者左側髂骨及右側坐骨同時存在骨破壞，在對骨盆病灶的CT 引導下穿刺過程中，為了避免增加針道轉移的風險，未取病理學標本進行檢驗，發病前也未曾對骨盆區域進行影像學檢查，因此骨盆病灶是原發還是轉移灶，只能通過病史、影像學檢查、病理等有限的證據來分析。本例免疫組化Ki-67（+）30%呈高表達，腫瘤增殖速度快，在1 年時間中從肋骨膨脹性改變進展至溶骨性破壞伴軟組織腫塊，骨盆病灶還表現為骨質破壞，還未發展成軟組織腫塊這一步，可證明原發灶發生于右側肋骨，坐骨與髂骨病灶為其血行轉移灶。

綜上所述，PLB是一種高分化侵襲性腫瘤，預后差，且治療手段有限。手術切除是緩解癥狀、改善預后的重要治療選擇，但對于遠處轉移的晚期患者，手術只是姑息治療，延長患者生存時間、提高患者生活質量才是最主要的目標。到目前為止，尚未明確用于靶向治療的分子靶點[10]。因此化療仍然在治療晚期骨腫瘤中發揮著至關重要的作用。對于PLB 的化療，因發病率低，資料有限，本次化療參照LMS的化療方案，包括多柔比星+異環磷酰胺+達卡巴嗪，本病例采用AI（多柔比星脂質體60 mg d1+異環磷酰胺2.0g d1 ～5）方案術前化療2 次，在長達2 個月的影像學隨訪中腫瘤未見增大，考慮治療效果穩定。行手術切除后，再行AI 方案化療4 次，同時對轉移灶行立體定向放療，隨訪期間因PET/CT 提示骨盆病灶殘余活性，結合患者意愿行經皮穿刺右側坐骨及左側髂骨腫瘤射頻消融+骨成型治療，隨訪至今，檢查中未見局部腫瘤復發及轉移，治療效果滿意。

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