成人HIV/AIDS患者居家運動管理的最佳證據總結

劉陽 王慧群 張利漫 薛亞娟 石敏 賈曉鋒

(1.南京中醫藥大學護理學院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫藥大學附屬南京醫院 南京市第二醫院,江蘇 南京 210003)

艾滋病是影響公眾健康的重要公共衛生問題之一。截至2020年底,全球共有3 770萬人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染者或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者,其抗病毒治療(Antiretroviral therapy,ART)接受率達72.9%,顯著提高了患者的預期壽命[1,2]。伴隨HIV感染和ART時間延長,焦慮抑郁、代謝紊亂和心腦血管疾病等非艾滋病定義性疾病(non-AIDS-defining diseases,NAD)發病率逐漸上升,且由此導致死亡的比例占HIV/AIDS患者全死因的63.1%[3]。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)、歐洲艾滋病臨床學會(European AIDS Clinical Society,EACS)建議將運動管理納入成人HIV/AIDS患者的長期隨訪管理,改善其預后及生活質量[4-5]。國外針對HIV/AIDS患者運動管理的相關研究起步較早,多傾向對運動效果的評估,缺乏關于運動方案的綜合性標準,不利于臨床醫護為患者提供可行性強、實用性高的運動指導[6]。目前,國內針對HIV/AIDS患者運動管理的研究尚處于起步階段,趙昱等[7]在綜述中提及關于HIV/AIDS患者運動處方的推薦意見,但未采取循證方法進行評價和整合。因此,本研究通過全面檢索、評價、總結國內外有關成人HIV/AIDS患者居家運動管理的相關證據,以期為醫護人員制訂成人HIV/AIDS患者運動管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 依據復旦大學JBI循證護理中心的開發工具“PIPOST”確立具體問題。P(目標人群):成人HIV/AIDS患者;I(干預方法):有氧運動、抗阻力運動等;P(實施者):醫護人員;O(結局):患者的身體機能、焦慮抑郁、生活質量等;S(應用環境):社區、家庭等;T(證據類型):指南、證據總結、專家共識、系統評價、隨機對照研究。

1.2檢索策略 檢索數據庫包括:考克蘭圖書館(The Cochrane library)、美國國立指南庫(US National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,CNICE)、美國艾滋病咨詢協會、世界衛生組織(World Health Organization,WHO)、美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)、中國醫脈通指南網、PubMed、Web of Science、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為2011年1月1日-2022年12月31日。采用主題詞和自由詞結合的方式檢索,利用布爾邏輯算符將檢索詞進行組合。中文檢索詞為:“艾滋病/獲得性免疫缺陷綜合征/HIV/AIDS患者/HIV陽性”,“運動/運動療法/體力活動/有氧運動/抗阻力運動/聯合運動”。英文檢索詞為:“HIV/Acquired Immunodeficiency Syndrome/HIV Infections/HIV Long-Term Survivors/Anti-HIV Agents/immune deficiency syndrome”,“Exercise/Physical Activity/combination exercise/ Aerobic Exercise/resistance Training /multi-component exercise”。

1.3納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象≥18歲,且為HIV陽性患者。(2)干預措施為有氧運動、抗阻力運動等居家環境下的運動項目。(3)研究類型為指南、證據總結、專家共識、系統評價、原始研究。(4)語種限定為中文、英文。排除標準:(1)無法獲取全文、信息不全的文獻。(2)重復發表的文獻。(3)質量評價較低的文獻。

1.4文獻質量評價標準 指南文獻采用國際通用的臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)評價[8];專家共識采用JBI循證衛生保健中心的真實性評價工具[9];系統評價采用JBI標準進行方法學質量評價[10];隨機對照研究采用Cochrane手冊(5.1.0版)進行偏倚評估。

1.5質量評價 根據研究主題篩選、提取、評價、總結成人HIV/AIDS患者居家運動管理的相關證據。當證據結論一致或互補時,給予互補表達。當證據沖突時,優先采用循證等級高、質量等級高、發表時間新的證據。文獻質量評價由2名已完成循證護理相關課程學習的全日制研究生獨立評價,如遇分歧,則與第3名研究者協商討論。

1.6證據匯總 采用JBI證據預分級系統(2014版)對納入文獻進行等級劃分和證據推薦,根據研究類型將研究分為1～5級,其中多項隨機對照研究的系統評價評估為1a級,基礎研究或單項專家意見評估為5c級。提取納入文獻的相關推薦意見,若意見一致則合并;若出現分歧,則優先考慮證據質量高、最新且權威的文獻。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 通過初步檢索,獲取文獻4 038篇,Endnote查重502篇后,通過閱讀標題、摘要,嚴格按照納入和排除標準對文章再次篩選,排除與本研究主題無關的文獻3 498篇,閱讀全文再次篩選,最終共納入15篇文獻,其中指南3篇,專家共識2篇,系統評價5篇,隨機對照研究5篇。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的一般特征

續表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價

2.2.2專家共識的質量評價結果 見表3。

表3 納入專家共識的方法學質量評價

2.2.3系統評價的質量評價結果 見表4。

表4 納入系統評價的方法學質量評價

2.2.4隨機對照研究的質量評價結果 本研究共納入5篇隨機對照研究。由于運動干預的特殊性,導致納入的所有隨機對照研究無法對研究人員和患者實施盲法,該領域的偏倚風險均為高風險。見表5。

表5 納入隨機對照研究的偏倚評價結果

2.3最佳證據總結 通過證據提取、整合和匯總,最終總結了運動評估、運動方式、運動時間、運動強度、注意事項和隨訪管理,共6方面,25個條目。成人HIV/AIDS患者居家運動管理證據總結表,見表6。

表6 成人HIV/AIDS患者居家運動管理證據總結表

3 討論

3.1運動評估 運動評估是確保運動方案實施有效性和安全性的先決條件。人口學資料主要包括年齡、身高、體重、腰圍、臀圍等信息。生化資料包括空腹血脂、總膽固醇、三酯甘油、LDL-C、HDL-C、血糖、血壓等。疾病資料包括艾滋病相關診療資料、其他疾病患病和藥物服用情況。運動現狀主要包括運動危險因素篩查、運動水平及對促進和阻礙運動因素的評估。危險因素篩查可參考體育活動準備問卷(Physical Activity Readiness Questionnaire,PAR-Q)[25]或根據ART隨訪情況評估運動風險。運動水平評估借助國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)評估運動水平及偏好[26]。采用Tung等[27]漢化的運動益處與障礙量表(Exercise Benefits Barriers Scale,EBBS)或質性訪談,了解患者運動的主觀感受。

3.2運動方式 運動方式是運動方案的重要組成部分。有氧運動是調動全身大肌肉群的持續、有節奏的運動,步行和跑步是成人HIV/AIDS患者居家環境中常用的有氧運動方式[28]。近年來,太極拳、八段錦、瑜伽作為不受場地、環境及健康狀態限制的靜態身心運動得到了廣泛的認可。抗阻力運動是通過增加肌肉外部阻力的對抗性、克服重力的運動,按核心肌肉群位置分為上肢和下肢[29]。研究[11]指出,上下肢分開進行的抗阻力運動可有效縮短持續時間,提高運動耐受能力[28]。與傳統的器械運動相比,平板支撐、仰臥起坐等無需借助器械的抗阻力運動更適用于居家環境[30]。此外,運動前后進行熱身和整理運動等柔韌性訓練,可避免運動損傷[28]。

3.3運動時間 運動時間包括總時間、頻率、持續時間和休息時間。總時間與運動方式有關。中等強度的有氧運動比同等強度的聯合運動總時間更長,這與大部分臨床研究意見一致[11]。研究[28]顯示,每周3次,每次30 min的中等強度的有氧運動可能改善患者的認知能力和抑郁狀態。HIV/AIDS患者相鄰2次運動至少間隔24 h,這可能因為間歇運動會疊加健康效應而縮短單次運動時間[31]。有氧運動的持續時間可根據總時間和頻率計算?？棺枇\動的持續時間以練習組數和重復次數而定,通常為每次2～3組,每組10～12次[23,28]。此外,研究[32]指出,適當的休息時間有利于避免肌肉疲勞和提高決策判斷能力。

3.5注意事項 運動前患者應避免服用咖啡、濃茶和酒水?？Х群蜐獠璧睦蜃饔脮е逻\動頻繁中斷,酒精的麻醉作用會降低運動協調能力[21]。研究[38-39]指出,醫護人員應根據病情的嚴重程度制訂不同的運動方案,無癥狀期的患者應嚴格按照運動方案執行,急性期患者調整運動時間和強度不高于運動方案標準,艾滋病期患者以減少久坐時間,首選做家務、灑掃地面等休閑運動。此外,若患者由于工作學習或異常健康狀態導致被動長時間坐躺,應建議患者積極進行以上半身為主導的運動[12]。建議醫護人員在制訂運動方案前明確患者的運動行為階段,加強運動前意向期和意向期患者的認知行為干預,為準備階段患者提供個性化運動方案,鼓勵運動行動階段和維持階段患者適當提高運動目標。

3.6隨訪管理 移動跟蹤監測包括電話、微信等交流工具。電話是一種既能監督運動進展又能保護患者隱私的傳統通訊工具[40]。微信是國內目前最流行的移動社交平臺,支持實時交流和可視化資料的傳遞,有利于降低門診隨訪時間和交通成本[41]。此外,HIV/AIDS患者在醫院或康復中心運動的退出率較居家環境更高[42]。因此,醫護人員應積極宣傳成人HIV/AIDS患者的居家運動,提高其運動依從性。

4 小結

本研究總結了關于成人HIV/AIDS患者居家運動管理的最佳證據,臨床醫護人員應重視患者在常規隨訪中的運動管理,在轉化證據時結合患者的運動行為階段和偏好,圍繞運動評估、運動方式、運動時間、運動強度、注意事項及隨訪管理等內容制訂安全可靠、依從性高的個性化運動方案。本研究納入文獻均為英文文獻,可能受地域和文化的差異導致研究結果出現偏倚,提示醫護人員在應用證據時考慮臨床實際,評判性選擇最佳證據,不斷更新和完善適用于我國成人HIV/AIDS患者的居家運動管理策略。