老年腦卒中患者居家跌倒預防認知體驗的質性研究

相苗苗 李倫蘭 王曉霞 黃慧 袁昊偉

(1.安徽醫科大學護理學院,安徽 合肥 230601;2.安徽醫科大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230022)

跌倒是中老年人常見的突發的、意外性的傷害事件。據統計,每年大概有30%的老年人發生跌倒,且50%人數會反復發生跌倒[1]。因跌倒所致的生理或心理傷害,都會嚴重影響老年人的生活質量[2]。有研究[3]指出,70%～80%腦卒中恢復期患者伴有不同程度的殘疾。因伴有運動障礙、感覺障礙[4]以及平衡能力差[5]等因素,老年腦卒中患者的跌倒率明顯高于一般老年人[6]。37%～73% 的老年腦卒中患者在出院后的6個月內有跌倒經歷[7]。因跌倒所致的腦卒中復發、頭部骨折、心血管事件等再次降低了患者晚期的生活質量,增加了患者、患者家庭乃至社會的負擔。然現階段關于老年腦卒中患者跌倒預防的研究主要聚焦于跌倒的危險因素、管理模式和干預措施等方面,且多為量性研究。對于居家老年腦卒中患者跌倒預防的真實體驗卻鮮有報道。為了更好地了解其對跌倒預防的真實體驗,本文就老年腦卒中患者居家跌倒預防真實體驗展開相關質性研究,旨在為老年腦卒中患者居家安全管理提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法選取2021年8月-2022年2月于安徽醫科大學第一附屬醫院復查的腦卒中患者。納入標準:(1)經臨床診斷為腦卒中。(2)年齡≥60歲。(3)巴氏指數(Barthel)[8]為40～99分。(4)意識清醒,能正常交流。(5)出院后居家生活且1年內存在跌倒史。排除標準:(1)合并認知障礙患者經簡易精神狀態量表(Mini Mental State Examination,MMSE)[9]得分<27分。(2)聽力障礙患者。(3)合并器官衰竭等并發癥。樣本量以信息“飽和”為標準,共納入研究對象12例。為保護患者隱私,其姓名以編號P1、P2…P12替代。所有患者均知情同意,并自愿參與研究。本研究經醫院臨床倫理委員會批準(編號:安醫一附院倫審-PJ2022-05-43)。患者一般資料,見表1。

表1 患者一般資料(n=12)

1.2方法 采用質性研究中的描述性研究方法,對患者進行半結構式訪談。

1.2.1制訂訪談提綱 根據訪談目的,通過文獻回顧初步擬訂訪談提綱,選取2名老年腦卒中患者進行預訪談(訪談結果不納入研究分析)。經4名具備本科以上學歷、副高級以上職稱、從事該專業30余年,具有豐富腦卒中的護理經驗的專家修改后確定最終訪談提綱。主要內容包括(1)中風后,您的日常生活有哪些變化?(2)您發生過跌倒嗎?您是怎么看待跌倒的?(3)您知道有哪些預防跌倒的知識嗎?生活中,您都采取了那些措施預防跌倒?(4)發生了跌倒,您是怎樣處理的?(5)關于跌倒,您心理上感受有哪些?您有哪些需求?(6)您還有其他關于跌倒的感受嗎?在訪談過程中,訪談者依據當時的實際情況,對訪談問題做彈性處理,不局限于大綱的訪談順序,引導老年腦卒中患者自由地回憶并描述對跌倒事件的一切感受和體驗。

1.2.2資料收集方法 研究者在訪談前向患者詳細地進行自我介紹并說明研究目的、方法和意義,取得患者同意并建立信任關系后正式進入訪談。整個訪談過程在安靜整潔、寬敞明亮的環境下完成,以確保患者能以敞開的心態接受訪談。訪談時間由患者自愿選擇。訪談過程中輔以錄音筆現場錄音并手工記錄。為保證信息最大限度的飽和,本研究在訪談基礎上增加了電話訪談。本研究中2例受訪者接受電話訪談,其余10例為面對面訪談。訪談時間控制為30～40 min,所有訪談均由研究者本人完成。訪談過程中研究者通過復述、反問、追問等方式對患者表述不清的內容再次進行確認。受訪者均為既往住院的神經內科患者,訪談前已與患者建立了良好的信任關系,且愿意分享其跌倒預防的真實體驗,保證了本研究的客觀性。

1.2.3資料分析方法 2名研究者獨立完成資料轉錄后,采用Colaizzi[10]分析法對資料進行整理分析,具體步驟如下:(1)閱讀整理原始資料:逐字逐句轉錄患者陳述的所有內容,包括語言及表情、神態、疑惑、停頓、嘆氣等非語言表達。(2)編碼:將資料拆散、逐行分析、重新組合,標注出資料中的重要意義,進行開放式編碼。(3)歸類確定主題:將相似或相關的編碼歸類形成類別,最終采用Nvivo11 和人工編碼的方式確定主題。

1.3質量控制 (1)為確保資料的準確性、嚴謹性和完整性,訪談結束后由2名研究者獨立反復聽取錄音并于24 h內進行轉錄。(2)資料分析階段邀請1名未參與研究但熟悉質性研究方法的人員獨立閱讀轉錄資料并進行主題提煉,以確保研究的客觀性和真實性。(3)主題提煉存在爭議的部分經3名研究者共同商討后確定。

2 結果

2.1主題一:居家跌倒預防認知不足

2.1.1跌倒預防意識缺乏 腦卒中后伴有不同程度的神經功能障礙,患者日常生活中,最大的期盼就是自己能康復。對于跌倒,部分患者缺乏安全意識,未真正認知到預防跌倒的重要性,把跌倒歸咎于其他因素。P2:“是路不平,才導致摔倒的。上次打過新冠疫苗后,就有點頭昏,可能是打疫苗導致的。”P5:“上次是因為晚上上廁所,沒開燈,光線太暗了,我沒有看清楚地上有東西,才被絆倒的。”P10:“我上次是肚子疼沒站住才摔倒的,平時不會的。”P7:“前幾天感冒了,頭昏昏的,所以才不小心摔倒了,人老了,真沒用。”

2.1.2預防跌倒的回避態度 部分患者認為跌倒無法避免,直接忽略風險或居家不外出以減少跌倒風險。P2:“這次腦梗之后,我出去的就很少了,怕給家里人添麻煩,自己也有點害怕一個人出去”。有患者則認為摔跤是意外性事件,這樣的事情不會發生在自己身上。P1:“上次我是不小心摔倒,感覺自己也沒多大問題,以后稍微小心點就是了,沒必要當成大事來處理吧”。P5:“我應該不會跌倒的,我能走能行的,哪會摔倒。”

2.1.3預防跌倒的偏執態度 部分患者即便知曉自己存在跌倒風險,仍不愿意采取防范措施。P10:“平時女兒要上班,我只有晚上能看到她,太辛苦,自己摔倒了也不想告訴她,不想她擔心。”P5:“有時候老伴在忙,我就幫忙收衣服,掃掃地,干點其他的事情,忙碌了一輩子,閑不住。”部分患者對于預防跌倒的認知比較偏執,沒有正確的自我認知,對自己生病后的角色不認同。P7:“前段時間,兒子給我買了個拐杖,感覺用不習慣,用了拐杖就是自己向大家說我的腿腳不行了,這拐杖用多了,還會上癮吧。”

2.2主題二:預防措施掌握不全

2.2.1未預防或預防措施單一 部分患者表示沒有預防過跌倒,認為跌倒與年齡有很大關系,大多數老年人都會發生跌倒,是常見問題。P2“人老了,大多都會摔跤,基本上都有過吧。”部分患者雖然對跌倒預防的重要性給予肯定,但在日常生活中采取的措施很片面。P6:“每天散步的時候,看到前面有障礙物或者路面不平,就小心點,其他還能怎么辦。”部分患者沒注意到外界因素對跌倒的影響。P1:“總是要起來小便,有時候太著急了,沒有看到廁所門口有個小板凳在哪里。”P7:“我喜歡穿拖鞋,來回穿脫比較方便,有時候也穿運動鞋,但是經常不好脫、不好穿,嫌麻煩。”

2.2.2缺乏多維化的宣教和專業指導 部分患者主訴,因為視力和聽力等原因,導致接受宣教效率差,且對于獲得指導的渠道表示迷茫。P11:“有時候兒子帶我去社區體檢,他們也會發些疾病手冊,但是自己有白內障,一只眼睛看不見,再加上老花眼,怎么看呢,如果能像電視一樣放出來就好了。”部分患者表示對摔倒存在恐懼心理,但又不知道適合自己的預防措施有哪些。P9:“再摔倒可真不好了,我年紀這么大了,還能怎么活動才能不摔跤呢?能防嗎(深深嘆一口氣)”P7:“以前住院的時候護士也好像講過一些方法,耳朵不好,自己記憶力也差怎么能記住呢,要是醫生護士能再指導一下,多說幾遍就好了。”

2.3主題三:多種負性情緒并存

2.3.1恐懼、焦慮、抑郁 部分老年腦卒中患者常伴有平衡能力下降,肢體肌力減弱,肢體麻木等感覺,給跌倒預防帶來更大的難度。患者常因害怕跌倒導致自身活動減少,存在焦慮抑郁心理。P12:“剛開始出院回家的時候最擔心的復發,我就經常出去鍛煉、活動,可是前段時間,鄰居又摔倒住院了,又焦慮的不知道怎么辦了”P4:“上次摔倒回家后,總感覺不敢一個人上廁所、不敢走路、手里沒東西扶著心里就不踏實。”P8:“自己現在和廢人差不多,什么都做不了,感覺活著都沒有什么意思了。”

2.3.2淡漠、疲乏、羞恥感 部分患者表現對自身的健康、肢體功能缺乏關注,情緒較為平坦,對相關事情也漠不關心。P3:“老伴以前就是腦梗,我知道腦梗是好不了的,預防其他的事情也沒有什么用,老天注定的。”腦卒中恢復期是一個漫長的過程,需要患者長期自我管理。在長期自我管理中,部分患者易出現疲乏、厭倦心理。P9:“剛開始我積極的功能鍛煉,走路也小心預防跌倒,可是時間長了,沒有效果,感覺很煩,就不想做了。P11:“現在已經這樣了,康復也做了,用處不大,我知道要預防跌倒這個事情,可是感覺很煩。”老年腦卒中患者由于身體功能受損,常伴有疾病羞恥感,不愿尋求幫助。P10:“年紀這么大了,走路都不方便,我不想讓外人知道,怕給人看笑話。”

2.4主題四:居家安全需求

2.4.1延續性醫護服務需求 居家后患者缺少醫生和護士的監督指導和專業的宣教,大多數患者表達了對延續醫護的需求。 P1:“出院了感覺什么都不會,不知道注意哪些東西?在家里不知道到底該怎么樣康復、怎么樣預防跌倒。P11:“這出院帶的藥吃完了還要吃嗎?感覺去醫院復查好麻煩,兒子上班也忙,要是可以網上咨詢醫生就好了。”P4:“有一次護士在電話隨訪時,我向護士了解了一些預防跌倒和鍛煉的方法,可是說的不清楚,沒有聽懂,要是用視頻就好了。”

2.4.2心理疏導需求 部分患者情緒低落,負性情緒未被疏導。P10:“我很擔憂啊,再跌倒恐怕就活不成了,都不敢走路了,該怎么辦啊?”P8:“我現在左半身活動不方便,都是老伴照顧我,有時候想想不如死了算了,可是我走了,她一個人更可憐(眼睛里含著淚)。”P9:“人老了,也不中用了,感覺自己也活不長了。”

2.4.3外部支持的需求 大多數患者提出了對家庭、親情、鄰里和社會支持的需求。 P2:“以前還想退休了要找點事情做。自從上半年腦梗后,天天在家里,來往的親戚朋友都少了,感覺日子很無聊,沒事做。”P9:“我倆就一個孩子還在國外,就我們兩個人,有點事情不知道該怎么辦。有時候想找親戚朋友幫忙,又怕麻煩別人,也擔心被人煩。” P5:“現在小區里老年人多,都是在小區里,小區里車輛、電動車太多了,不安全,沒有一個專門的活動場所。 ”

3 討論

3.1老年腦卒中患者對預防跌倒的認知程度和態度

3.1.1患者跌倒預防的認知不足 本研究發現大部分腦卒中患者的對預防跌倒認知不足。腦卒中后因伴隨著不同程度的神經功能缺損,部分患者認為康復鍛煉是疾病恢復的必要部分,但忽視了預防跌倒。這與Child[11]等研究結果一致。另一部分患者即使發生了跌倒,也將其歸于其他因素。顯然,這部分患者對跌倒的認識不正確,患者本人也沒有正確認識自身角色。相關研究[12]指出,患者對預防跌倒的認知情況會直接影響預防跌倒的效果,只有當患者意識到預防跌倒的重要性,并落實相關防范措施,才有助于減少跌倒發生。因此,引導老年腦卒中患者正確認識跌倒,讓其對腦卒中后的自身角色有深刻的理解,才能最大化的防范跌倒,提高其生活質量。

3.1.2患者的預防跌倒態度受多種因素影響 腦卒中后的跌倒預防不僅包括正確的認識,患者的應對方式也起著重要作用。據本研究患者描述,腦卒中后因伴有不同程度的神經功能缺損,自我效能低,加上對預防跌倒認識的偏差,常采取回避態度。在應對壓力事件時,人的本心是趨向回避的,在某些情況下,短時間的回避能夠規避跌倒的風險,滿足患者暫時的心理需求。但是,長期的回避會導致跌倒事件的發生[13]。相關研究[14]指出,予預防跌倒積極面對的態度,患者主動參與預防跌倒的意向會增強,預防跌倒的效果會更好。也有部分患者采用偏執的態度,即使跌倒也未告知家人,給患者的自身安全管理埋下了極大隱患。本研究發現,老年腦卒中患者對跌倒認識行為存在較大偏差。回避和偏執的態度都會給預防跌倒帶來阻力。因此,醫護工作者應指導老年腦卒中患者進行適度的康復鍛煉和戶外活動,維持其肌肉力量和活動性的同時增強其他們預防跌倒的信心。

3.2老年腦卒中患者所知跌倒預防措施層次不齊

3.2.1制定適合老人的延續護理 老年腦卒中患者恢復期常伴有視力障礙、聽力障礙和記憶力功能減退等癥狀,對于常規的延續護理對患者而言收效甚微。據描述,患者希望有視頻或者語音類反復多次的宣教。相關研究[15]指出,基于微信視頻的延續護理對患者康復有積極意義。應用微信視頻進行隨訪對腦卒中患者而言是一種便捷、有效的干預模式。醫護人員通過微信視頻與患者及家屬溝通,制定延續護理計劃,為腦卒中患者預防跌倒奠定基礎。不僅增加了醫患互動,而且對患者跌倒預防指導、康復指導起到了重要作用。相關研究[16]指出,居家生活的鍛煉計劃在預防老年人跌倒方面取得了積極的效果。因此,鼓勵老年腦卒中患者盡量自理生活,進行計劃性、長期性、規律性的鍛煉,有利于增加自身的肌力、平衡能力和行動力,可在預防跌倒方面有著積極效果。

3.2.2滿足患者多維化的安全需求 腦卒中恢復期一系列并發癥使患者居家安全難以保障。由于經濟狀況及醫療資源的影響,大多數腦卒中患者選擇病情穩定后居家生活,患者恢復期大多于家中度過。據本研究患者陳述,恢復期患者對生活照護有普遍的需求,包括用藥指導、康復指導、復查指導、照護方法等。而只有采取有效的延續性護理保障患者基本需求,才能進一步提高患者的生活質量[17]。目前,依托“智慧醫療”的延續護理發展迅猛。相關研究[18]指出,采用“三元聯動式”延續護理實踐有效能提高患者安全管理的知信行水平。申濱艷等[19]開發一款延續護理APP,將其應用于腦卒中患者的居家護理中,提升了延續護理服務的便捷性和豐富性。值得注意的是,患者居家安全需求呈動態變化,延續護理過程中應注意保證患者實時需求的有效反饋。

3.3促進老年腦卒中患者情緒表露,減緩其負性情緒產生 腦卒中患者致殘率極高,恢復期常并發多種心理問題,常合并抑郁、焦慮、恐懼等情緒障礙,給患者乃至整個家庭帶來沉重的經濟和心理負擔。長期的自護增加了患者對疾病的認識度,但同時也給自己的身心帶來了疲勞厭倦感,進而增加跌倒的風險。本研究發現,相對于女性,男性患者主動表露負性情緒較少,其自我真實的情緒和需求難以獲得,進而影響對患者的健康宣教。分析原因,這可能與我國傳統文化中男性性格多為堅韌、剛強和隱忍有關。而相關男性患者研究[20]指出,提高患者希望感的心理干預,可有效緩解老年腦卒中患者的焦慮等負性情緒,增強其對生活的信心,進而提高生活質量。因此,應時刻關注不同性別老年腦卒中患者的心理需求,促進其負性情緒的表達,構建自身社會網絡,拓展業余娛樂活動,提高其心理健康水平和生存質量。

3.4充分調動社會支持系統,保障患者居家安全 目前,多數老年腦卒中患者是以家庭照護為主,照護者以配偶、子女照顧為主,然大多配偶年老體弱,子女也普遍進入職場。老年腦卒中患者的社會支持網絡系統逐漸縮小,能依賴和信任的人逐漸減少,導致其社會網絡逐漸單一,無法得到較滿意的社會支持[21],老年腦卒中患者的居家安全難以保障。相關研究[22-23]指出,以社區鄰里互助網絡或者組織的形式運行和管理,可構建滿足老年人多數需求的養老方式。同時,社區也可設立安全文化宣傳欄,加強尊老、敬老、助老等思想的傳播。綜上,秉承持續照護的理念,充分調動家庭和社會支持系統共同參與老年腦卒中患者的安全管理,能為老年腦卒中患者提供更好的安全保障。

綜上所述,本研究通過質性訪談的形式,探究老年腦卒中患者對預防跌倒認知的真實體驗。提煉出以下4個主題:居家跌倒預防認知不足、預防措施掌握不全、多種負性情緒并存、居家安全需求。提示醫護人員應根據老年腦卒中患者不同需求,予針對性的健康教育和支持,協助腦卒中患者做好自身安全管理,降低跌倒發生率,提高生活質量。