基于“冰山論”辨治卵巢儲備功能減退性不孕癥

邢藝璇　唐詩　劉未艾　游卉　曾晶　莫蕙　尤昭玲

〔摘要〕 在國家施行三孩政策、鼓勵生育的背景下，高齡女性的生育需求急劇增加。卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve， DOR）是損害女性生育力的重要原因，嚴重影響生殖健康。全國名中醫尤昭玲不斷總結臨證經驗，融貫中西，獨創“冰山論”，認為沉眠于卵巢皮質內的始基卵泡猶如藏于冰山之下，依據DOR脾腎虧虛、胞宮脈絡虛瘀的基本病機，自擬“助卵方”暖巢養泡，配合藥膳煲、食療糕，三者結合同步治療，改善卵泡的數量和質量，提高DOR患者的妊娠率，為中醫藥治療DOR導致的不孕癥提供理論依據和治療思路。

〔關鍵詞〕 卵巢儲備功能減退；不孕癥；冰山論；名醫經驗；醫案；尤昭玲

〔中圖分類號〕R241.1? ? ? ? 〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.003

Differentiating and treating infertility with diminished ovarian reserve based on the

"iceberg theory"： Academic thought and clinical experience of YOU Zhaoling， the

national famous TCM practitioner

XING Yixuan TANG Shi LIU Wei'ai YOU Hui ZENG Jing MO Hui YOU Zhaoling

1. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China; 2. Macau

University of Science and Technology， Macau 999078， China; 3. The First Hospital of Hunan University of

Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 In the context of China's implementation of the three-child policy and encouragement of childbearing， the fertility demand of older women has increased dramatically. Therefore， diminished ovarian reserve （DOR） has become an important cause of female fertility damage， seriously affecting reproductive health. YOU Zhaoling， the national famous TCM practitioner， constantly summarizes her clinical experience， integrates Chinese and western medicine， and originally creates the "iceberg theory"， believing that the primordial follicles hibernating in the ovarian cortex are like hiding under icebergs. According to the basic pathogenesis of DOR， namely spleen and kidney deficiency and uterine meridians deficiency and stasis， YOU formulated the "Zhunuan Formula" to warm the ovary to nourish follicles. The "Zhunuan Formula"， combined with medicated food pot and medicated diet cake， can improve the quantity and quality of follicles， and increase the pregnancy rate of patients with DOR， thus providing a theoretical basis and therapeutic ideas in treating infertility caused by DOR with Chinese medicine.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 diminished ovarian reserve; infertility; iceberg theory; experience of famous doctor; medical cases; YOU Zhaoling

據統計，2016年我國高齡妊娠女性人口占比已達31%[1]。由于環境、社會、醫源性多因素作用，尤其是國家施行三孩政策以及婚育年齡延后，高齡女性的生育需求急劇增長，生殖健康問題越來越受到重視[2]。隨著年齡增加或其他因素，女性卵巢的卵母細胞數量和質量都隨之下降，導致女性生育力下降，稱之為卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve， DOR），是女性不孕的重要原因之一[3]。DOR分為與高齡相關的生理性DOR以及與年齡不相符的病理性DOR兩類。生理性DOR主要原因是年齡的增加。與病理性DOR相關的概念又包括早發性卵巢功能不全[4]和卵巢早衰[5-6]。目前，尚無DOR的確切西醫治療方法，對于有生育需求的患者，醫生根據臨床經驗，多采用促排卵藥物積極試孕或直接應用輔助生殖技術進行助孕治療，這既不能提高卵子質量，也無法增加卵子數量，受孕率仍然較低。中醫藥治療DOR療效確切，能促進激素分泌[7]、降低卵巢氧化損傷[8]、促進卵泡發育[9]、調整月經周期[10]、保護生育能力[11]、有效提高妊娠率[12]。

尤昭玲，女，第二屆全國名中醫，湖南中醫藥大學第一附屬醫院終身教授，博士研究生導師，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家。投身于中醫和中西醫結合婦科臨床、教學、科研工作50余載，憑借豐富的臨床經驗及高超的學術造詣，對不孕癥、卵巢早衰、宮腔粘連、多囊卵巢綜合征等婦科臨床常見疑難雜癥已經形成獨特的診療體系。尤昭玲教授長期致力于解決DOR患者不孕的難題，根據卵巢及卵泡發育的特點，結合中醫生殖相關理論，獨創“冰山論”指導DOR導致的不孕癥臨床治療，在臨床運用中取得良好的效果。現將尤昭玲教授治療DOR性不孕癥的臨證經驗總結介紹如下。

1 DOR診斷

2022年版《卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識》中，關于DOR的診斷，推薦使用抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）、竇狀卵泡數（antral follicle count， AFC）、基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH），結合年齡因素，對卵巢儲備功能進行綜合評估，并無確切的診斷標準[3]。根據多年臨證經驗，參照專家共識，尤昭玲教授總結DOR診斷依據主要為：AMH＜1.1 ng/mL，兩次不同月經周期B超顯示AFC＜7枚。其中AMH受其他因素影響較小，被認為是反應卵巢儲備功能最可靠的指標之一；AFC的檢測受B超操作者的人為因素影響較大，故建議以兩次不同周期的AFC為診斷依據；基礎FSH的變異性較大，且作為單一指標的靈敏度和特異性均較低，因此，只作為參考指標，未納入診斷依據。

2 “冰山論”理論形成基礎

2.1? 卵泡的發育與成熟

卵泡的發育[13]主要是指始基卵泡到初級卵泡的轉化，也稱為啟動募集。始基卵泡是女性卵巢的最基本生殖單位，也是卵細胞儲備的唯一形式。女嬰出生時卵巢就有100萬～200萬個始基卵泡，隨著年齡的增長，兒童期多數卵泡開始退化，至青春期只剩下30萬～40萬個。這些始基卵泡可以在卵巢內處于休眠狀態數十年，就如同儲備在一座冰山之下。進入生育期后，每個月經周期發育一批卵泡，經過募集、選擇，常規只有一個優勢卵泡可達完全成熟，并排出卵子。女性一生中一般有400～500個卵泡發育成熟并排卵，尤昭玲教授稱之為擔當卵泡，當這些擔當卵泡全都排出耗竭后，卵巢則進入休眠狀態。然而擔當卵泡僅占所有卵泡總數的0.1%，絕大部分始基卵泡則沉眠于冰山之下有待喚醒。

2.2? 中醫生殖理論

卵巢以及卵泡在中醫學中均歸屬于“胞宮”范疇。胞宮是女性獨有的生殖器官，其孕育胎兒的功能依賴于精、氣、血等精微物質滋養，而精氣血主要由臟腑化生、儲存，再由經絡輸送到胞宮。《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡于胞中。”可知心通過胞脈與胞宮相連。心為君主之官，藏神，通過調節臟腑之氣而協調五臟六腑功能。胞宮受心神調節，心神內守，心氣通暢，則氣運血調，月經按時來潮。心主血脈，心神清明而馭氣，營氣和津液進入脈中，奉心化赤而為血，在心氣和心陽推動下，入血海而得以循行至沖任，濡養胞宮，從而使胞宮發揮正常功能。《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎。”腎主生殖，為先天之本，主藏精，腎精充盈，天癸才能激發，沖任得以通暢，胞宮得以濡養。因此，腎在維系胞宮生理功能中居主導地位。肝藏血，女性以血為本，且“女子以肝為先天”，肝對女性經水調節及孕產亦有重要作用；又肝主疏泄，氣機暢達，月經才能順利來潮和排卵。脾主運化，為氣血化生之源，故稱為后天之本，脾胃運化之氣血精微榮養沖任二脈，為胞宮行使胎孕功能提供物質基礎，以補養先天不足。肺朝百脈，主治節，肺氣散精于周身，精血才得借助經脈以下達胞宮。可見胞宮的生殖功能正常主要取決于五臟的生理功能正常運行。

2.3? 中醫病因病機

DOR在中醫學中無相應的病名，根據臨床表現與疾病特點，可歸屬于中醫學“月經后期”“月經過少”“經期延長”“臟躁”等范疇[14]。其病位在胞宮，維持胞宮正常生理功能由產生先天、后天精血的脾腎所決定，又與心、肝、肺密切相連，具體闡述如下。

2.3.1? 腎虛為根本? 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[15]腎與女性生殖關系最為密切，腎氣的強弱會對沖任二脈產生影響，對女性卵巢功能起決定性作用。始基卵泡在胚胎時期就已形成，為先天之精，發育有賴于腎精的滋養，若腎精不足，則卵泡缺乏物質基礎，發育不良，甚至小卵泡排卵，影響最終的妊娠結局。《景岳全書·腎虛經亂》云：“腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉。”因此，DOR的首要病機為腎精虧虛。

2.3.2? 脾氣虛為重要原因? 李東垣于《脾胃論·脾胃虛實傳變化》云：“脾胃之氣既傷而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”“夫脾胃不足，皆為血病”。脾為后天之本，氣血化生之源，主運化統血，為胞宮的生理功能提供物質基礎。尤昭玲教授認為腎精來源于先天，不可速生，但若先天不足，可受后天水谷精微的滋養補充，即“后天補養先天”。若脾虛化源不足，則沖任不充，血海空虛，亦可導致DOR。

2.3.3? 心、肝、肺為重要影響因素? 心藏神、主血脈，心由胞脈與胞宮相連，精血溢于胞脈；肝藏血、主疏泄，可調節精血運行；肺朝百脈，其中也包括胞脈、胞絡等。由此可見，心、肝、肺等臟腑也與胞宮的生理功能密切相關，其臟腑精氣不足也可影響胞宮的生理功能。

2.3.4? 瘀是關鍵? 眾多醫家認為DOR與血瘀有關[10]。《陳素庵婦科補解·調經門》載：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八。”張景岳云：“女子以血為主，血旺則經調。”DOR的病位在胞宮，胞宮由胞脈、胞絡與其他臟腑聯系，精血也由胞脈、胞絡滲灌于胞宮。當精血虧虛，則胞宮以及胞脈、胞絡失于濡養，虛則導致胞脈、胞絡閉阻不行，經水閉止，遂發該病。若瘀血久居不去，停于胞宮，胞脈、胞絡阻滯，不能攝精成孕，可致妊娠困難。

3 “冰山論”理論闡述

根據卵泡發育成熟的特點，尤昭玲教授認為，雖然卵巢中的擔當卵泡已凋亡耗竭，但沉眠于卵巢皮質內的始基卵泡仍處于休眠狀態，猶如藏于冰山之下。結合DOR脾腎虧虛、胞宮脈絡虛瘀的中醫病機，先天稟賦繁育之擔當卵泡已耗竭，巢中無責之泡尚沉眠于冰山之下，腎精已虧，可由后天脾胃水谷之精微充填轉化補養先天不足，故采用“暖巢養泡”配以宣散之法，喚醒藏在冰山下的始基卵泡，使其發育并擔當調經孕育職責，概括為“冰山論”[16-17]。

尤昭玲教授認為“冰山論”在臨證調治中，首先，需明確“脾腎之暖養”[18]。對于冰山下的始基卵泡，應“取腎之火，融冰醒泡”，故補腎用藥宜暖、宜溫、忌燥；卵泡發育過程中，應“益脾之精，養泡育泡”，故養脾用藥宜健、宜養、忌泄。其次，應輔以宣散活血化瘀，改善卵巢血流，助巢養泡。西醫首要治療方法為克羅米芬、來曲唑、促性腺激素等藥物促排，以期改善卵子數量和質量，而“冰山論”是基于中醫病機運用補益脾腎的方法來提高卵子質量和數量，與西醫促排有異曲同工之妙。

4 妊娠方式選擇

尤昭玲教授根據DOR患者的嚴重程度以及合并病癥的不同，將妊娠方案分為兩大類：調理自孕和輔助生殖技術助孕，具體治療方案如下。

4.1? 調理自孕

DOR患者在月經周期第2～4天，雙側卵巢的AFC大于3～5個，未合并輸卵管功能障礙或宮腔粘連等生殖疾病，可考慮調理自孕3～6個月；如未妊娠則進入輔助生殖技術助孕方案。對于DOR調理自孕的患者，尤昭玲教授采用自擬中藥湯劑、藥膳煲及食療糕三者結合，形成特色的中醫治療方案，整個治療方案分為3個階段：第一階段為“暖巢養泡”法調泡、長泡、養泡；第二階段“四期助孕法”，通過B超監測排卵，調控妊娠；第三階段為“安胎二步法”保胎。

4.1.1? 暖巢養泡? 采用自擬助卵方補腎健脾，宣散化瘀，助卵育泡，為DOR患者募集多個優質卵泡，故經血自調，可排卵受孕。助卵方由桑椹、黨參、黃精、山藥、菟絲子、覆盆子、蓮子、黃芪、白術、三七花、月季花等中藥組成。桑椹、菟絲子、覆盆子補腎填精、暖巢長泡，共為君藥；黨參、黃芪、蓮子益氣健脾、以期“后天補養先天”助巢長泡，共為臣藥；山藥、白術、黃精益氣填精，佐助暖巢，長養卵泡，三七花、月季花宣散化瘀，共為佐藥。此階段配以食療糕“養巢糕”（枸杞子、蓮子、山藥熬制）口服；自制藥膳煲“養泡煲”（黨參、黃精、石斛）兩個煲湯燉服，共助長養卵泡。此階段調理過程中可同時運用“四期助孕法”備孕。

4.1.2? 助孕階段? 尤昭玲教授根據月經周期的4個不同時期（月經期、月經后期、排卵期、著床期）的生理變化，構建四期助孕法[19]。月經期及月經后期均予以“助卵方”暖巢養泡；排卵期重點為B超監測排卵[20]，根據卵泡大小推算排卵時間，合理指導患者同房；著床期以自制藥膳煲“著床煲”（黨參、黃芪、龍眼肉）1個煲湯服，托胚攝胚。

4.1.3? 安胎階段? DOR患者，不僅卵巢功能低下，分泌雌激素、孕激素有限，且內膜接受供養胚胎的能力也有所下降，故預后欠佳，妊娠后易出現生化妊娠以及胚胎停育等不良妊娠結局。為了改善妊娠結局，提高DOR求子患者的生產率，尤昭玲教授認為應運用“安胎二步法”[20]盡早介入中醫安胎，根據著床及妊娠早期不同的生理特性分為“安營”（接納胚胎）和“扎寨”（固系胚胎），進行二步法安胎。著床期同助孕階段；一經確認妊娠，予以自擬“安胎方”健脾益腎，養胎系胎，基礎方由黨參、黃芪、炒白術、續斷、山藥、陳皮、桑寄生、石蓮子、苧麻根、桑葉、熟地黃、菟絲子、甘草等組成。山藥補脾養胃、補腎澀精，苧麻根涼血止血安胎，共為君藥；黨參、黃芪、白術健脾益氣以系胎；桑寄生、續斷、菟絲子、熟地黃固腎托胎，共為臣藥；陳皮理氣寬中安胎，桑葉脈絡如網以攝胎固胎，甘草助益脾胃，共為佐藥；石蓮子清心安神，為引經之藥，為使。配以安胎煲（黨參、黃芪、蓮子）煲湯燉服，養血安胎。此階段保胎至妊娠3個月。

4.2? 輔助生殖技術助孕

DOR患者合并有輸卵管功能障礙、宮腔粘連等生殖疾病，AFC≤3個，或自然妊娠3～4個月仍未受孕者可選擇直接輔助生殖技術助孕，根據輔助生殖技術助孕的不同階段予以相應的中藥輔助治療。

4.2.1? 促排期? DOR輔助生殖技術助孕，促排期應用不同的控制性促排卵方案，包括溫和刺激方案、常規刺激方案。無論哪一種促排方案都是通過服用外源性促性腺激素，使處于始基卵泡階段的多個卵細胞同時發育，以便取得更多、更均衡的優質卵泡，促排期直接決定取卵的數量以及質量。這一階段的醫療重點為補脾益腎，暖巢養泡，促進多個優質卵泡同步生長及發育，便于順利取卵。

方選促排方（熟地黃12 g，百合10 g，山藥10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，菟絲子10 g）為基礎方，促排第1天開始服用。促排煲（黃精、巴戟天、三七花）兩個，促排的第3、第6天各燉服1個。

4.2.2? 移植期? 此階段為胚胎移植后至確定妊娠的階段。這一時期主要生理特性同自然受孕的著床期，主要是母體接納胚胎，故當以健脾為主，醫療重點為托胎、攝胎、養胎，輔以補腎。方選著床方（黨參15 g，黃芪10 g，白術10 g，紫蘇梗10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，蓮須10 g，肉蓯蓉10 g，桑寄生10 g，甘草5 g）為基礎方。著床煲兩個，移植第2、第5天（凍胚第7天）各燉服1個。

4.2.3? 安胎期? 確定妊娠后，應盡快介入中醫安胎，治療方法同調理試孕安胎階段。

5 驗案舉隅

李某，女，41歲。初診：2020年5月20日。主訴：月經稀發2年，停經4個月，要求盡快妊娠。患者無孕產史，平素經期5～6 d，月經周期28～30 d，量中等，經色、經質正常。近2年，月經逐漸稀發，量少，色淡，平素經期3 d，月經周期1～3個月。4個月前月經停閉至今。伴心煩悶、易怒、頭暈、耳鳴等癥狀，舌淡胖、苔白，脈遲澀。當日測AMH 0.12 ng/mL，FSH 50.72 mlU/mL，LH 26.8 mIU/mL，E2 12 pg/mL；婦科四維彩超：子宮內膜4 mm，左卵巢 20 mm×13 mm，右卵巢18 mm×9 mm。西醫診斷：DOR。中醫診斷：閉經（脾腎虧虛證）。處方：（1）助卵方。桑椹15 g，黨參15 g，黃精10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，蓮子10 g，黃芪10 g，白術10 g，三七花10 g，月季花10 g。14劑，水煎煮，分兩次溫服。（2）養巢糕 1盒，口服，1次1片，1天兩次。（3）養巢煲 3個，煲湯，每7天服1個。

二診：2020年6月21日。服藥后月經來潮。末次月經：2020年6月10日，量少，色鮮紅。頭暈、耳鳴癥狀緩解。繼服上方 14 劑。另以養巢糕1盒口服，方法同前；養泡煲 3 個，7 d服1 個。

三診：2020年7月19日。末次月經：2020年7月7日，訴月經量較前增多，白帶較前增多，處方同一診，繼續服用。

四診：2020年8月20日。末次月經：2020年8月6日，患者訴月經量、色、質均可，白帶明顯拉絲，基礎體溫呈雙相，提示排卵。當日B超示內膜8 mm，左卵巢可見優勢卵泡17 mm×15 mm。繼服二診方鞏固治療。醫囑：繼續監測排卵，合理安排性生活。

五診：2020年9月18日。宮內妊娠 40 d，無腹痛及陰道流血，查人絨毛膜促性腺素陽性。予自擬安胎方10劑，水煎煮，分兩次溫服。安胎煲2個，間隔5 d燉服，安胎至妊娠3個月。于2021年5月產1子，母子皆安。

按：根據患者的AMH、B超以及性激素檢查結果，明確西醫診斷為DOR。根據患者主訴，中醫診斷為“閉經”，結合臨床癥狀以及舌脈證，尤昭玲教授辨證為脾腎虧虛證。根據初診尤昭玲教授予以“助卵方”配合“養巢糕”及“養泡煲”，補腎健脾，宣散化瘀，助卵育泡，以求月經來潮。二診，患者月經已來潮，頭暈、耳鳴等圍絕經期癥狀有所緩解，守方繼服，以求經血自調。三診，患者自訴月經量及白帶均較前增多，繼續按原方服用，以求募集多個卵泡，為指導受孕做好準備。四診，患者月經按時來潮，以“四期助孕法”指導患者備孕，根據經間期B超監排結果指導患者合理安排性生活，同房后第6天服用著床煲幫助著床。五診，患者人絨毛膜促性腺素陽性，確定妊娠，因DOR患者預后有生化妊娠以及胎停可能，尤昭玲教授予患者“安胎方”配以“安胎煲”健脾益腎、養血安胎。

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