基于心為太陽論伏風發病的機制

朱莉莉　陳貴海　林岳巖　劉洋　楊仕權　姜梅

〔摘要〕 心為“陽中之太陽”是對心臟氣化功能的高度概括，指心通過對機體的溫煦、推動作用而主宰一身之生命活動。“春傷于風，夏生飧泄”的機制在于，風為陽邪，伏至夏季，化寒傷陽，故生飧泄之陰病。基于心主一身之陽氣的理論，從陰陽轉化的角度闡述伏風發病的機制更合經旨。《素問·四氣調神大論》云：“逆之則傷肝，夏為寒變。”由于心陽理論式微，使五行相勝學說成為主流，從而在理解上出現歧義和偏差。因此，在閱讀古籍和理解傳統理論時需要注意把握“心陽”理論的重要意義。

〔關鍵詞〕 心陽；伏風；春傷于風；夏生飧泄；病機；《黃帝內經》；腹瀉

〔中圖分類號〕R256.2? ? ? ? 〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.022

Pathogenesis of latent wind based on "the heart being Taiyang"

ZHU Lili CHEN Guihai LIN Yueyan LIU Yang YANG Shiquan JIANG Mei

1. Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， Guangxi 530200， China; 2. The First Hospital of Guangxi

University of Chinese Medicine， Nanning， Guangxi 530022， China; 3. Shandong University of Chinese Medicine，

Jinan， Shandong 250355， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The heart being "Taiyang within yang" is a high generalization of the function of qi transformation， which means that the heart dominates life activities of the body by warming the body and promoting bodily functions. The mechanism of "attack by wind in spring causing diarrhea with undigested food in summer" lies in the fact that pathogenic wind is a yang pathogen originally， but if it becomes latent until summer， then it will transform into pathogenic cold and impair yang， resulting in the yin disease of diarrhea with undigested food. Based on the theory of "the heart governing yang qi of the body"， it is more appropriate to explain the pathogenesis of latent wind from the perspective of mutual transformation of yin and yang. Basic Questions-Major Discussion on Regulation of Spirit According to the Changes of the Four Seasons said： "Any violation of this rule may impair the liver and results in cold diseases in summer." Because the heart yang theory falls into decline and the theory of "the five elements mutually overcoming one another" has become the mainstream， there is ambiguity and deviation in the understanding of the above original text. Therefore， when reading ancient books and understanding traditional theories， we need to pay attention to grasping the significance of heart yang theory.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 heart yang; latent wind; attack by wind in spring; causing diarrhea with undigested food in summer; pathogenesis; The Yellow Emperor's Inner Classic; diarrhea

《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）多次提到心為陽中之太陽、心主一身之陽氣。如《靈樞·九針十二原》“陽中之太陽，心也”，《素問·六節藏象論》“心者……為陽中之太陽，通于夏氣”。而《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。”認為陽氣是人體生命活動的動力。但在現代中醫學已很少涉及心與一身之陽之間的生理聯系，已經不能認為心主一身之陽氣從而對全身具有推動、溫煦作用。使得原來與心陽有關的理論變得難以理解、不合邏輯，突出表現在《內經選讀》教材對相關原文理解上的分歧。

春傷于風，伏夏而病首見于《生氣通天論》，《素問·陰陽應象大論》《靈樞·論疾診尺》亦有相似論述。大多數《內經選讀》教材基于五行相勝關系，認為在春季感受風邪后，風邪伏而不發，直至夏季，導致肝旺克伐脾土，發生完谷不化的泄瀉[1-3]。《陰陽應象大論》雖有“四時五行”、五方、五氣，但并無五季配屬，更無長夏、至陰之說。而《素問·四氣調神大論》“此春氣之應，逆之則傷肝，夏為寒變”雖未明確說明是伏邪發病，但指出春不養“生”、“春季”逆之則“夏”為“寒”變。從陰陽轉化的角度、基于心主身之陽氣的理論，闡述伏風發病機制更合經旨。即風為陽邪，伏夏是為重陽，重陽必陰，化寒傷陽，不能化谷故生飧泄[4]。本文基于“心為陽中之太陽”的生理功能，分析“春傷于風，夏生飧泄”的理論內涵，探討“心主身之陽氣”對早期藏象理論的影響，以加深對心陽相關命題的理解。

1 心為陽中之太陽的理論內涵

1.1? 心主一身之陽氣

《素問·金匱真言論》云：“陽中之陽，心也。”《內經》明確提到心為“陽中之太陽”者有三處：《靈樞·陰陽系日月》“心為陽中之太陽”，《靈樞·九針十二原》“陽中之太陽，心也”，《素問·六節藏象論》“心者……為陽中之太陽”。有觀點認為心為“陽中之太陽”是解剖位置結合五臟陰陽屬性分配的結果[5-6]，即“陽中之陽”中第一個陽指的是心居陽位，第二個陽指的是心的陰陽歸屬。但從心為“大火”、為“君主之官”的角度來看，心為“陽中之太陽”是對心臟氣化功能的高度概括。“陽氣者，若天與日……故天運當以日光明”（《生氣通天論》），從天人相應的角度，以太陽推動天體運行，比喻說明陽氣溫煦機體、推動生命活動、保衛機體維持正常生命秩序的生理功能，強調陽氣是人體生命活動的動力、是生命活動正常進行的前提條件。《譚子》云“陽生于東而長于南”，南方為火，火氣通于心，說明心主身之陽氣，對全身的生命活動具有激發和促進作用。

1.2? 心與腎，孰為陽之主考辯

心為陽主神主氣化，腎為陰主蟄主藏精，兩者相反相承。水火既濟，“既濟”本指坎上離下（水上火下），因火性炎上，水性潤下，則水火交濟，陰陽交感相錯，故為常；“未濟”指離上坎下（火上水下），則水火不得交濟故為變。就人體而言，心居上焦屬火，為陽，主溫煦；腎位下焦屬水，為陰，主涼潤。二者陰升陽降，水火既濟，陰陽相制，動靜相宜。“蓋以腎之氣，主蟄伏，主歸藏，天地斂藏之氣，必歸于此，是以腎得主寒水也，是以為先天根柢與心火相對待也。”[7]心腎是五臟之中陰陽屬性最突出的兩個臟，其自身陰陽本不平衡，心火與腎水之間的相互制約和相互為用的關系，維持心腎以及全身的陰陽平衡。心腎水火既濟較好地保留了心主陽氣的功能作用，但同樣隨著心陽理論的式微、氣分陰陽概念的強化，尤其是命門學說的興起，心腎關系也出現了一些變化。現代中醫學之心腎水火既濟由心腎火水聯系變成了心陽與腎陰之間的聯系，即心為火演變成了心中陽氣，腎為水演變成了腎中陰氣，實際上是綜合了陰陽和五行理論用以解釋心腎陰陽關系。心為陽中之太陽，陽氣盛，必須依賴腎陰的幫助才能維護陰陽平衡；同理，腎為陰中之太陰，以陰為主，必賴心陽的溫煦才能維護陰陽平衡。即心陽下降于腎，溫煦腎水使之不寒；腎陰上濟于心，濡潤心火使之不亢。

水火既濟關系實際上是心維持機體陰陽平衡協調作用的重要體現。隨著命門理論興起，心陽理論式微，腎成為水火之宅、陰陽之根，心陽的部分功能被腎陽代替，腎則成為“水火之府”“陰陽之宅”。腎陽成為一身陽氣的真正主宰，故有“五臟之陽氣非此不能發”之說[8]。《醫碥》曰：“腎……本水之宅也。而陽根于陰，則火生焉，下潛而上升。心……則火之宅也。至其宅而后旺，故從其旺而屬于心也。”腎雖是陽氣之根，但是陽氣的旺盛和統帥還是受到陽氣之主——心的調控。心為陽氣之主，心陽具有統帥、化育全身陽氣的作用，以溫煦、通明為特性；腎為陽氣之根，腎陽對心陽具有化生和資助的作用，以守位稟命為特性。

1.3? 心主陽氣而主神明

“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日，君火之陽，日也。”[9]“心者，君主之官，神明出焉。蓋心為火臟，燭照事物，故司神明。神有名而無物，即心中之火氣也。”[10]心為陽氣至盛之臟，主宰一身之陽氣，維持人體生命活動。心者君主之官，非氣化無以出神明。因此，人體的陽氣運動皆離不開心陽的溫煦推動[11-13]。

1.4? 心主陽氣而化赤為血

“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”（《素問·經脈別論》）明確指出谷氣化血需要心之生理活動的參與。后世醫家張志聰在《靈樞集注》中《營氣》《決氣》《營衛生會》《經脈》《骨度》等許多篇章中對此均有明確的闡釋。如“中焦所生之津液，有流溢于中而為精，奉心神化赤而為血”（《營氣》），“中焦受水谷之精氣，濟泌別汁，奉心神變化而赤，是謂血”（《決氣》），“此所受氣者，主泌水谷之糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脈，奉心神化赤而為血”（《營衛生會》）。多次明確指出“中焦之精汁，奉心神而化赤”乃“神氣之所化也”。在《經脈》和《骨度》中還指出腎精亦賴心神始能化血，如“夫腎臟之精，奉心神化赤而為血”，“腎藏之精液，奉心神化赤而為血”。體現了心主神為陽與腎藏精屬陰的對立統一[14]。顯然，赤為“火”色，化赤乃火臟所為。此處的“心神”“神氣”即心之陽氣。氣為血之帥，心中陽氣是血液化生的動力。中焦脾胃所化生的水谷精微，進入心脈，受心陽氣化作用而生成血。

2 “春傷于風，夏生飧泄”的發病機制

“春傷于風”伏夏而病，在《內經》之中凡見有三：《陰陽應象大論》“春傷于風，夏生飧泄”；《生氣通天論》“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”；《靈樞·論疾診尺》“春傷于風，夏生后泄腸澼”。雖有“飧泄”“后泄”“洞泄”“腸澼”的不同，但總以大便稀、便次多為共同特征。可見，此處的“飧泄”“洞泄”“后泄”“腸澼”均指腹瀉。

2.1? “飧泄”“洞泄”“后泄”病機多以虛寒為主，與久風相關

“飧泄”在《內經》中凡見二十余處，散于多篇，病機以虛寒為主。屬脾虛脾寒者如《素問·藏氣法時論》《素問·太陰陽明論》《靈樞·四時氣》《靈樞·九針十二原》等；腸寒者如《靈樞·師傳》《靈樞·百病始生》等。與肝有關的原文亦有多處，如“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣”（《素問·舉痛論》），“志有余則腹脹飧泄”（《素問·調經論》），“是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃”（《素問·經脈》）。《素問·氣交變大論》則從運氣學說的角度認為與風木太過而脾土受邪或土氣不及有關，如“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。民病飧泄……”“歲土不及，風乃大行，化氣不令……民病飧泄霍亂”。以五行相勝釋“春傷于風，夏生飧泄”的根源所在。但這些篇章中或與情志有關，或從運氣立論，與伏邪發病不同。此外，《素問·風論》“久風入中，則為腸風，飧泄”、《素問·脈要精微論》“久風為飧泄”亦認為“飧泄”與“久風”有關。總之，《內經》多次指出“飧泄”發病與寒邪、風邪以及飲食起居失宜等有關。但“太陰濕土，得陽始運”[15]，“飧泄”病機總以脾虛腸寒為主。心為陽中之太陽，若太陽不固，里陽內虛，又遇夏氣，力竭而出，飧泄乃生。心陽不振，若火不生土，則脾陽亦不振，運化功能出現障礙，升清降濁失司，故發“飧泄”。

除《生氣通天論》外，洞泄亦見于《素問·金匱真言論》和《靈樞·邪氣藏府病形》，皆以虛、寒立論。《素問·金匱真言論》云：“夏氣者，病在臟……仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中。”洞泄病位在心脾，病機總以心陽不溫，陰盛內寒為主，與《生氣通天論》的病位相同。而《靈樞·邪氣藏府病形》云：“腎脈……微緩為洞，洞者，食不化，下嗌還出……小甚為洞泄。”則認為腎陽不足可以導致洞泄。

2.2? “腸澼”雖似“飧泄”，卻非“飧泄”

《黃帝內經》中多篇論述“腸澼”，如《素問·通評虛實論》云：“腸澼便血……身熱則死，寒則生。”“腸澼下白沫……脈沉則生，脈浮則死。”實者如“腸澼下膿血……脈懸絕則死，滑大則生”。虛者如《素問·太陰陽明論》云：“食飲不節，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則■滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”《素問·氣厥論》云：“腎移熱于脾，傳為虛，腸澼死，不可治。”《素問·陰陽別論》云：“陰陽虛，腸澼死。”可見腸澼與飧泄存在時間推移之前后關聯，皆與陰陽體虛相關，如《脾胃論·腸澼下血論》云：“為水谷與血……今時值長夏，濕熱大盛……腸澼之病甚，以涼血地黃湯主之。”與虛寒伏風所致的飧泄“下利清谷”不同，腸澼乃“腎傳熱入脾”，濕熱郁蒸而致水谷與血俱下，此非獨有久伏之腸風，而兼有長夏暑邪之郁熱，故而用涼血地黃湯以解其血熱。

3 心主一身陽氣與“春傷于風，夏生飧泄”的相互關系

孫思邈指出：“病苦洞泄，苦寒少氣，四肢厥，腸澼，名曰心小腸俱虛。”[16]心為陽中之陽臟，乃五臟六腑之大主，人體的生理活動皆離不開心陽的推動溫煦作用。心與小腸相表里，故心中陰陽皆可下助小腸維持生理活動。在心陽的溫煦氣化和心血的濡養滋潤下，小腸受盛化物、泌別清濁及主液的功能正常。水谷精微由脾上輸心肺，經由心陽化赤為血；糟粕和水液下輸大腸和膀胱。在陽氣的推動下，維持飲食物的消化、吸收和水液的正常代謝[17-18]。心與小腸相表里，心陽可溫助小腸。若心陽不足，心陽的溫煦氣化作用無法下行助小腸泌別清濁，則小腸化物失職，精微、糟粕和水液混合下輸至大腸和膀胱[19]。心陽不足則一身陽氣不足，難以推動飲食物的消化、吸收和水液的正常代謝過程，則有可能發生瀉泄、痢疾等疾病。

4 陰陽轉化與“春傷于風，夏生飧泄”的相互關系

4.1? “春傷于風，夏生飧泄”與四時失序

《素問·陰陽應象大論》中既談陰陽又論五行，“春傷于風，夏生飧泄”前接“重陰必陽，重陽必陰”，后繼“四時陰陽”。篇中雖有“四時五行”一詞，但位置相距較遠；雖有“南方生熱，熱生火”之類五方、五氣、五行之間的聯系，但未見到有關季節的詞句，更無長夏或至陰、五行配五季等，即五氣與五方相配屬而不是五季；《靈樞·論疾診尺》中雖有“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎”與五行相關的內容，但“春傷于風，夏生飧泄腸澼”一段原文前接“四時之變，寒暑之勝，重陰必陽，重陽必陰……此陰陽之變也”，后續“是謂四時之序也”即為全篇的結尾，明確指出伏邪發病的病機是“四時之序”失常、“陰陽之變”。《生氣通天論》中雖有飲食五味的內容，但通篇闡述陰陽四時，原文前接“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，后繼同樣明確指出“四時之氣，更傷五臟”。根據前后文的聯系，可以認為此三處原文都是基于陰陽四時論述伏邪發病規律。所以從陰陽轉化的角度、基于心主身之陽氣的理論，闡述伏邪發病機制更合經旨。《素問·四氣調神大論》中“此春氣之應，逆之則傷肝，夏為寒變”，雖未明確說明是伏風發病，但指出“春季”逆“生”至“夏”而病的機制是“寒”變。

4.2? “春傷于風，夏生飧泄”與重陽必陰

張介賓認為“重陽必陰”中“重”為重疊之義，陽時而復感熱，或以天之熱氣傷人陽分則謂之“重陽”。蓋陰陽之道，同氣相求，故陽傷于陽，陰傷于陰；然而重陽必變為陰證[20]，如飧泄、洞泄等陰病。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄。”清氣應居于上，若居于下，則為逆位，非清氣也，是謂邪氣耳。清氣，陽也，而風邪亦為陽邪，夫若春傷于風，風邪內伏于腸胃，又逢夏氣引陽外出，內陽虛而生飧泄。風邪與暑夏之氣，俱為陽邪，兩陽相遇，而生飧泄，前文已經論述，飧泄為虛寒所致，屬于陰證，此番也是“重陽必陰”的一種體現。

5 小結

“心為火臟，燭照事物，故司神明。”心主陽氣即心對全身的溫煦作用推動機體的生命活動，心主神是指心對人體生命活動的主宰作用，“心火即心神”，二者功能相通。風為陽邪，伏至夏季是為重陽，重陽必陰，從陰化寒傷陽故生飧泄之陰病，所以從陰陽轉化的角度、基于心主身之陽氣的理論，闡述伏邪發病機制更合經旨。

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