晚期乳腺癌：急病也需慢郎中

章必成

44歲中年女性盧某，事業有成，家庭幸福。但乳腺上出現腫塊半年，不痛也不癢，她一直不以為然，直到整個乳腺變得堅如磐石、乳頭內陷，才想起就醫。2022年10月，患者人住武漢市某婦幼醫院，活檢證實為惡性程度極高的Her-2陽性乳腺癌，血常規發現血液三系（白細胞、紅細胞和血小板）全部降低，其中血小板僅為正常值下限的8/100，骨髓穿刺提示腫瘤已經出現骨髓轉移，同時還伴有肝功能異常、凝血功能嚴重障礙、多漿膜腔積液（胸腔、腹腔和心包）等。

這就是傳說中的“病人膏肓”！該院直接勸其出院，回家吃好喝好即可……然而，在家沒呆一天，患者就出現多處出血。無奈之下，叫了120，直接送到武漢大學人民醫院光谷院區重癥監護室。經給予輸注血小板后，出血暫停。

“腫瘤治療，既要治標，更要治本；標本兼治，才能有效。”該院腫瘤科張教授接到會診通知后，如此對患者及其家屬說道。

在經過充分溝通后，張教授將患者轉到自己的病區，開始了“標本兼治”之旅。

在治標方面，張教授通過間斷輸注血小板和血漿、注射促血小板生成素等措施，糾正患者的凝血功能，以期避免再次出現大出血。針對患者肝功異常、多漿膜腔積液，張教授給予護肝、補充白蛋白和利尿等對癥處理。

在治本方面，由于患者血液三系減少和肝功能異常，化療顯然不能實施；雖然患者為Her-2陽性，但單獨使用一線靶向藥物赫賽汀不僅療效欠佳，而且有導致血小板進一步減少的可能。為此，張教授打破常規，選擇胃腸反應可能較重但對造血系統影響較小的二線靶向藥物吡咯替尼減量口服。

然而，一周過去了，血小板仍然維持在原水平，必須靠間斷輸注血小板補充。期間，患者還出現過皮下大面積瘀斑，痰中也出現血絲。患者出現煩躁，家屬也開始質疑。但是在例行查體的過程中，張教授發現患者乳腺的腫塊開始變軟。

這是一個好信號！張教授果斷建議患者將口服靶向藥物加量（但仍低于標準劑量），同時加用口服血小板受體激動劑口服，同樣是從小劑量開始。

又過了一周，血常規檢查提示患者血細胞已經從既往的極低值以下提升到正常值的一半，但是白細胞卻降到了正常值下限的一半，然而乳腺包塊已經全部變軟。此時，張教授建議將靶向藥物按標準劑量口服，同時加大血小板受體激動劑的用量。

在給予升白細胞治療和繼續上述靶向治療后，又過了一周，不僅患者白細胞已經恢復正常，而且血小板完全恢復正常。張教授意識到，化療的機會終于來臨了！

單藥還是雙藥化療？足量還是減量？考慮到患者的身體狀況及造血功能剛剛恢復，張教授選擇了“單藥減量序貫化療”。首先，只輸注第一種化療藥物，且減量20%；在確認安全的情況下，三天之后，張教授又給患者實施了第二種化療藥物的治療，同樣適當給予減量。

僅僅一個療程，不僅患者的乳腺腫塊全部消失，而且血常規、肝功能等指標完全恢復正常，多漿膜腔積液積液完全消失。患者高高興興地辦理了出院手續回家調養，張教授也給患者詳細制定了下一療程的治療方案。

在談及本例患者治療的成功經驗時，張教授總結道：第一，是堅持了標本兼治的理念；第二，是在治療初期巧妙地將二線藥物放在一線使用，在療效和副作用中間尋找平衡；第三，在治療后期創造性地實行了“單藥減量序貫化療”。

“急病也需慢郎中！”在復雜難治的晚期腫瘤面前，醫生的創造性思維和療法、患者及家屬的耐心配合，有時缺一不可。