膿毒癥的病原類型與合理治療

范鵬

膿毒癥是一種常見(jiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是燒傷、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克后常見(jiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)，受廣泛應(yīng)用抗生素、院內(nèi)感染、人口老齡化、細(xì)菌耐藥等因素的影響，膿毒癥的發(fā)病率不斷攀升，嚴(yán)重影響國(guó)民身體健康。膿毒癥的常見(jiàn)病原類型是細(xì)菌感染，真菌、病毒也可能會(huì)使免疫抑制、合并共病的患者出現(xiàn)膿毒癥。研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)以上的膿毒癥患者存在革蘭氏陰性菌感染。

膿毒癥的危險(xiǎn)因素

（1）年齡：老年人更易罹患膿毒癥，可能與其免疫力低下、合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等有關(guān)；（2）性別：男性比女性更易患膿毒癥，可能與飲酒、吸煙比例較高有關(guān)；（3）使用廣譜抗生素：長(zhǎng)期過(guò)量使用此類藥物，容易改變?cè)泄采鸂顟B(tài)，使得條件致病菌、非致病菌大量繁殖，從而引發(fā)感染，造成膿毒癥；（4）體腔內(nèi)異物：例如長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管，會(huì)提升罹患膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)；（5）局部病灶處理不當(dāng)：如清創(chuàng)不徹底、引流不暢、未及時(shí)引流膿腫、傷口有異物等；（6）免疫力低下：如長(zhǎng)期使用抗癌藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等均會(huì)降低免疫力，增加膿毒癥的患病風(fēng)險(xiǎn)。

膿毒癥的預(yù)防措施

由于膿毒癥預(yù)后較差，所以做好預(yù)防措施是關(guān)鍵。包括：（1）積極避免身體受到病原菌感染，若是有感染癥狀，不要忽視或自行處理，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診，遵醫(yī)囑使用抗生素；（2）注意室內(nèi)通風(fēng)透氣，在氣溫驟變時(shí)做好保暖工作，避免呼吸道感染；（3）規(guī)律作息，避免熬夜和過(guò)度勞累；（4）免疫力低下患者，需多吃富含蛋白質(zhì)的食物，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，每周適度鍛煉，逐漸增強(qiáng)免疫力；（5）糖尿病患者，需遵醫(yī)囑管理血糖水平，以免因高血糖狀態(tài)而誘發(fā)各種炎癥反應(yīng)，甚至造成全身性感染；（6）尿潴留患者，需促進(jìn)自主排尿，情況必要時(shí)遵醫(yī)囑接受膀胱造口，以免發(fā)生尿路感染。

如何合理治療膿毒癥

當(dāng)確診為膿毒癥后切勿盲目驚慌，可以聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)生建議，采取下述治療方案。

西醫(yī)治療

（1）液體治療。重在補(bǔ)充丟失的液體，確保有效循環(huán)血量，減少繼發(fā)器官功能障礙，改善組織器官低灌注狀態(tài)。液體治療包括初始復(fù)蘇、后續(xù)液體治療兩部分。其中，早期、充分的液體復(fù)蘇能夠提高預(yù)后，常用的一線復(fù)蘇液體是晶體液。待完成初始液體復(fù)蘇目標(biāo)后，考慮到持續(xù)液體正平衡可能損傷臟器功能，醫(yī)護(hù)人員會(huì)先行評(píng)估患者循環(huán)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上再確定后續(xù)治療方案。而后續(xù)液體治療強(qiáng)調(diào)降低血乳酸，保證腎臟、胃腸道的有效灌注，同時(shí)為了評(píng)估液體復(fù)蘇效果，減少盲目補(bǔ)液。治療期間，還會(huì)進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如采用床旁心臟超聲、無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。

（2）抗病原微生物治療。針對(duì)膿毒癥患者，必須及時(shí)控制感染、治療原發(fā)病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，確診膿毒癥1 h內(nèi)靜脈注射抗生素，能夠提高治療效果，隨著應(yīng)用抗生素的時(shí)間推遲，患者病死率增加。所以，醫(yī)護(hù)人員通常會(huì)先行留取培養(yǎng)標(biāo)本，再應(yīng)用廣譜抗生素，之后結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果，調(diào)整用藥方案。多數(shù)膿毒癥患者接受7～10 d抗菌治療即可。而對(duì)感染灶清除不完全、療效反應(yīng)慢、免疫缺陷的患者，需酌情延長(zhǎng)抗生素治療療程。特別是對(duì)于多重耐藥菌感染者，為了保證療效，亦需聯(lián)用抗生素。

（3）血管活性藥物。若是患者接受液體復(fù)蘇治療后，臟器低灌注狀態(tài)、血壓未得到糾正，此時(shí)會(huì)采用血管活性藥物。首選藥物為去甲腎上腺素，可以收縮黏膜與內(nèi)臟血管，改善外周阻力，確保重要臟器組織得到血液灌注。較之去甲腎上腺素，多巴胺對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩、心功能低下的膿毒癥患者有較好效果，不過(guò)易發(fā)生心律失常。

（4）糖皮質(zhì)激素。若是液體復(fù)蘇、采用血管活性藥物后，仍未達(dá)到理想的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可采用氫化可的松等小劑量糖皮質(zhì)激素藥物，有助于逆轉(zhuǎn)休克。

（5）機(jī)械通氣。針對(duì)合并急性肺損傷的膿毒癥患者，還需進(jìn)行小潮氣量機(jī)械通氣，有助于提供充足氧氣，及時(shí)糾正急性呼吸窘迫綜合征。但是，機(jī)械通氣期間注意控制氣道平臺(tái)壓，以免因過(guò)度通氣損傷肺功能。

（6）血液凈化。該法借助吸附、彌散等方式，能夠清除血液內(nèi)炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子，糾正電解質(zhì)紊亂，改善酸堿平衡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

（7）營(yíng)養(yǎng)支持。由于膿毒癥患者處于高分解代謝狀態(tài)，容易大量消耗蛋白質(zhì)、脂肪、糖類，同時(shí)伴有胃腸功能障礙，極易造成營(yíng)養(yǎng)不良或是負(fù)氮平衡，影響免疫功能，提高病死率，所以還需進(jìn)行早期的充足營(yíng)養(yǎng)支持，以便維持機(jī)體代謝，提高預(yù)后質(zhì)量。現(xiàn)階段臨床認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)價(jià)格低、并發(fā)癥少，更有助于減少內(nèi)毒素、腸道細(xì)菌移位，以及維持腸黏膜屏障功能。所以，若患者胃腸道情況符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員還會(huì)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。若不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)適當(dāng)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求。

（8）控制血糖。膿毒癥患者常伴有應(yīng)激性血糖增高的情況，而高血糖會(huì)對(duì)炎癥、免疫、凝血等產(chǎn)生不利影響，降低預(yù)后質(zhì)量。所以，醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者血糖狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理。

（9）其他。隨著臨床對(duì)于膿毒癥病理生理研究的深入，發(fā)現(xiàn)膿毒癥還與免疫抑制、內(nèi)皮屏障損傷、過(guò)度的促炎應(yīng)答、凝血系統(tǒng)異常等有關(guān)。所以結(jié)合上述機(jī)制，采用合適的治療藥物，例如阿托伐他汀可以緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕血管炎癥、調(diào)節(jié)免疫功能，維生素C可以抗氧化、調(diào)節(jié)炎癥，烏司他丁能夠改善微循環(huán)、抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)、避免因缺血再灌注而損傷器官。上述藥物均在治療膿毒癥方面存在一定的效果。

中醫(yī)治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)“膿毒癥”這一病名的記載，但結(jié)合其癥狀，能夠歸于“外感熱病”“溫病”等范圍，病因病機(jī)包括熱、虛、毒、瘀等。所以可以采用活血化瘀（如采用血必凈）、通里攻下（如采用承氣湯）、扶正固本（如采用生脈散、參麥注射液）、清熱解毒（如采用清瘟敗毒飲、黃連解毒湯）等方法；同時(shí)也可采用針刺療法，有助于調(diào)氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪，以調(diào)節(jié)免疫、抵抗炎癥。另外，進(jìn)行穴位貼敷、中藥灌腸療法，可改善膿毒癥患者的胃腸功能，控制炎性反應(yīng)。

總之，膿毒癥是發(fā)病率高、病情危重、預(yù)后差、并發(fā)癥多的常見(jiàn)疾病，與免疫力低下、體腔內(nèi)異物等因素有關(guān)，常見(jiàn)病原類型有細(xì)菌、真菌等，應(yīng)積極做好預(yù)防措施，一旦確診為膿毒癥，需遵醫(yī)囑接受治療，以盡早恢復(fù)健康。