耳前大S形切口在腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用及美學(xué)效果觀察

馮坤 王東 夏晨

[摘要]目的：探析耳前大S形切口在腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用及美學(xué)效果。方法：選取2018年1月-2021年1月診治的110例腮腺淺葉良性腫瘤患者為研究對象，所有患者均行腮腺淺葉切除術(shù)，其中采用耳前大S形切口（觀察組）和傳統(tǒng)切口（對照組）各55例，比較兩組圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥及切口美觀滿意度，并于術(shù)后隨訪6個月，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)。與對照組比較，觀察組切口長度較長，術(shù)中出血量、面神經(jīng)解剖支數(shù)較少，創(chuàng)面愈合時間較短，手術(shù)總有效率及術(shù)后6個月切口美觀滿意度視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評分較高，術(shù)后涎瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后3個月切口美觀滿意度VAS評分及術(shù)后6個月腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)中采用耳前大S形切口能減少術(shù)中出血量和面神經(jīng)分支解剖數(shù)，切口創(chuàng)面愈合快，手術(shù)效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，切口美觀度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]：腮腺良性腫瘤；腮腺淺葉切除術(shù)；耳前大S形切口；腮腺S形切口；療效；美學(xué)效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0049-04

Abstract： Objective? The aim of this study was to explore the the application and aesthetic effect of large S-shaped incision in the resection of benign tumors in the superficial lobe of parotid gland. Methods? A total of 110 patients with superficial parotid benign tumors were selected between January 2018 and January 2021. All were treated with superficial parotidectomy. According to the surgical approach，the patients enrolled were divided into observation group （55 cases，preauricular large S-shaped incision） and control group （55 cases，traditional incision）. The perioperative indexes，postoperative complications and satisfaction with incision appearance were compared between the two groups.Six months of follow-up was carried out after surgery to observe the situation of tumors recurrence. Results? All patients successfully completed the surgery. Compared with control group，observation group had longer incision length， less intraoperative blood loss，fewer anatomical branches of facial nerve，shorter wound healing time，higher effective rate of surgery and the visual analog scale （VAS） score of incision satisfaction with appearance at 6 months after the operation，the incidence of postoperative salivary fistula and total incidence of complications was lower，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.There was no significant difference between the 2 groups in the time of operation，the length of hospital stay，the VAS score at 3 months after operation，and tumor recurrence rate at 6 months after surgery （P＞0.05）. Conclusion? Resection of superficial parotid benign tumor through preauricular large S-shaped incision can reduce intraoperative blood loss and anatomical number of facial nerve branches，and the wound healing quickly，with good effect，few complications and high aesthetics.

Key words： benign parotid tumor; superficial parotidectomy; preauricular S-shaped incision; large S-shaped incision; curative effect; aesthetic effect

腮腺是唾液腺中最大的腺體，位于兩側(cè)面頰靠近耳垂處，以面神經(jīng)為界分為深淺兩葉，主要功能為分泌唾液、促進消化[1]。據(jù)資料顯示，大部分腮腺腫瘤發(fā)生在腮腺淺葉，其中良性腫瘤占75%左右，以多形性腺瘤發(fā)病率最高，可達60%～70%，其次為腺淋巴瘤[2-3]。手術(shù)是目前治療腮腺淺葉良性腫瘤最有效的治療手段，傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)以廣泛切除腫瘤周圍組織為主，包括不保留面神經(jīng)的腮腺全切術(shù)、腮腺淺葉摘除術(shù)及保留面神經(jīng)的腮腺全切等術(shù)式，這些術(shù)式雖然能減少腫瘤的復(fù)發(fā)率，但術(shù)后面癱、涎瘺及味覺出汗綜合征（Frey，s綜合征）等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，且切口愈合后易遺留明顯瘢痕，不僅影響美觀，還易使患者產(chǎn)生逃避、自我貶損等病恥感表現(xiàn)，嚴重影響其心理健康和生活質(zhì)量[4]。近年來，伴隨整形外科的發(fā)展及患者對術(shù)后顏面美容的需求，選擇微創(chuàng)、美觀、安全、徹底的手術(shù)方法對腮腺良性腫瘤進行切除，成為現(xiàn)今外科醫(yī)師不斷探索和研究的熱點之一。2018年1月-2021年1月，筆者對55例腮腺淺葉良性腫瘤患者應(yīng)用耳前大S形切口進行腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取本院2018年1月-2021年1月耳鼻咽喉頭頸外科診治的腮腺淺葉良性腫瘤患者110例，根據(jù)術(shù)中切口不同分為觀察組與對照組各55例。觀察組：男30例，女25例；年齡45～72歲，平均（50.53±12.56）歲；腫瘤直徑1.0～3.5 cm，平均（2.56±0.91）cm；腫瘤部位左腮腺區(qū)31例，右腮腺24例。對照組：男28例，女22例；年齡48～75歲，平均（51.38±12.50）歲；腫瘤直徑1.0～4.0 cm，平均（2.67±0.83）cm；腫瘤部位左腮腺區(qū)30例，右腮腺25例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 納入標準：①單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤4 cm；②經(jīng)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查，腫瘤位于腮腺淺葉；③術(shù)中、術(shù)后病理診斷確診為腮腺良性腫瘤；④患者及家屬均熟知本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①合并惡性腫瘤、嚴重的臟器功能病變；②既往腮腺疾病治療史；③凝血功能異常；④病歷資料不完整。

1.4 治療方法：所有患者均行腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)，患者取仰臥位，患病腮腺區(qū)朝上，全身麻醉，經(jīng)口或經(jīng)鼻插管。兩組手術(shù)均由本院口腔頜面外科腫瘤組專家主刀完成。

1.4.1 觀察組：自耳輪腳根部為切口起點，沿耳屏游離緣向下經(jīng)耳垂前皺紋，繞耳垂至耳后溝，由耳后溝向后上至耳廓后皮膚，于與外耳道中點平行處向后拐角，呈圓弧狀稍入下發(fā)際，視情況可適當延長切口，切開皮膚及皮下組織后，充分暴露腮腺腫物及其周圍腺體。向后翻瓣暴露胸鎖乳突肌，尋找并解剖出耳大神經(jīng)，保留耳后支及耳垂支，切斷耳大神經(jīng)腮腺支，保護剩余耳大神經(jīng)。向下翻開皮瓣，暴露腮腺前后下緣，找到腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)上下頰支，于胸鎖乳突肌與腮腺間隙內(nèi)分離腮腺后極，暴露二腹肌后腹及外耳道軟骨根部，并于兩者所成角平分線上向深部仔細分離，在乳突平面下方約1 cm處可找到面神經(jīng)總干，采用順行法沿總干分離顯露腫瘤區(qū)域的面神經(jīng)分支，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，徹底切除腮腺淺葉及腫瘤，摘除腮腺深葉并保護面神經(jīng)。沖洗創(chuàng)面并止血，將腮腺咬肌筋膜及皮瓣復(fù)位，放置引流管，分層對位縫合。

1.4.2 對照組：自耳屏前顴弓根部縱行向下，緊貼皮紋到達耳垂處向后，繞過耳垂轉(zhuǎn)至下頜后方，弧形向下向前至下頜角平面（腫瘤較大時可適當延伸切口1～2 cm，標出下頜角位置，切開皮膚、皮下組織，將腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣至咬肌表面，充分暴露腮腺前緣及上下緣，切斷表淺耳大神經(jīng)，找到腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)上下頰支，分別解剖出面神經(jīng)各分支，循面神經(jīng)各分支表面剝離腮腺淺葉及腫瘤，暴露面神經(jīng)顳面干和頸面干，找到面神經(jīng)總干，采用逆行解剖法由總干反向分離暴露面神經(jīng)的下頜緣支，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管。將腮腺淺葉及腫物完全切除后，沖洗創(chuàng)面止血，皮瓣直接覆蓋于腮腺床，放置引流管，分層對位縫合。

兩組術(shù)后第2天拔除負壓引流，術(shù)區(qū)加壓包扎1周后，拆線并解除加壓包扎。

1.5 觀察指標

1.5.1 圍術(shù)期指標：包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、面神經(jīng)分支解剖數(shù)、住院時間及創(chuàng)面愈合時間。

1.5.2 手術(shù)效果：術(shù)后3個月，通過至少3位以上醫(yī)師的觸覺、視覺和House?Brackmann面神經(jīng)功能[5]檢查，擬定以下療效評價標準。手術(shù)創(chuàng)口平整，無明顯瘢痕，腮腺區(qū)外形良好，耳垂及耳廓背部皮膚感覺功能及腮腺功能正常為顯效；存在微小瘢痕，術(shù)區(qū)外形與對側(cè)輕微不對稱，耳垂及耳廓背部皮膚感覺功能及腮腺功能基本正常為有效；瘢痕明顯，術(shù)區(qū)外形與對側(cè)明顯不對稱，耳垂及耳廓背部皮膚感覺功能及腮腺功能受限為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.5.3 切口美觀滿意度：分別于術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，采用VAS量表[6]評價切口美觀滿意度，分值0～10分，分數(shù)越高，腮腺區(qū)外形越好，美觀滿意度越高。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后暫時性面神經(jīng)麻痹、暫時性耳周麻木、Frey，s綜合征、涎瘺、腺體功能損傷等發(fā)生情況。

1.5.5 腫瘤復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪6個月，觀察患者切口愈合情況、腮腺形態(tài)、功能及有無腫瘤復(fù)發(fā)情況。以B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)有新生包塊定義為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，用（x?±s）描述計量資料，行t檢驗；用[例（%）]描述計數(shù)資料，行χ2或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較：所有患者均順利完成手術(shù)。與對照組比較，觀察組切口長度長于對照組，術(shù)中出血量及面神經(jīng)分支少于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較：觀察組手術(shù)總有效率為92.73%，優(yōu)于對照組的78.18%（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者切口美觀滿意度比較：術(shù)后3個月，兩組切口美觀滿意度VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而術(shù)后6個月，觀察組切口美觀滿意度VAS評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后涎瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況比較：術(shù)后隨訪6個月，行B超、CT復(fù)查，觀察組無腫瘤復(fù)發(fā)情況，對照組腫瘤復(fù)發(fā)3例，發(fā)生率5.45%。兩組短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異（P＞0.05）。

3? 討論

腮腺腫瘤可發(fā)生于任何年齡段，在涎腺腫瘤中居首位，其中70%～80%為良性，且多數(shù)發(fā)生在腮腺淺葉[7]。良性腮腺腫瘤一般無明自覺癥狀，也不伴有面神經(jīng)癱瘓癥狀，一旦出現(xiàn)疼痛及其面神經(jīng)癱瘓癥狀，通常提示患惡性腫瘤的可能[8]。腮腺良性腫瘤的治療以手術(shù)為主，但手術(shù)切口大，術(shù)后易形成較大的瘢痕遺留，給患者帶來較嚴重心理負擔(dān)[9]。如何減少術(shù)后瘢痕的影響，對提升患者及社會對于手術(shù)效果的滿意度有重要意義。

傳統(tǒng)腮腺外科手術(shù)采用經(jīng)典的S形切口，即從患者耳屏前向下繞耳垂，弧形下行，至下頜角的位置，此種切口能有效暴露手術(shù)視野、便于面神經(jīng)解剖和腫瘤徹底切除，但術(shù)后頸面部不可避免遺留明顯的切口瘢痕，影響面容美觀。此外，傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)由于術(shù)中對所有面神經(jīng)進行牽拉及暴露，多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)嘴歪、伸舌偏斜等暫時性面癱癥狀的發(fā)生率較高，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究觀察組所采用的耳前大S形切口，切口自耳前向下經(jīng)耳垂繞向耳后發(fā)際內(nèi)，該手術(shù)切口較長，翻瓣范圍較常規(guī)手術(shù)廣，能在保證充分暴露腺體的基礎(chǔ)上增加切口隱蔽性。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組切口長度略長，但術(shù)中出血量及面神經(jīng)分支較少。分析原因，耳前大S形切口只需對腫物周圍的面神經(jīng)進行解剖，而不追求對全部面神經(jīng)進行解剖，減少了術(shù)中面神經(jīng)解剖范圍，面神經(jīng)相伴行的分支小血管損傷也相應(yīng)減少，因此術(shù)中出血量降低[11]，這也是本研究中觀察組手術(shù)總有效率優(yōu)于對照組、創(chuàng)面愈合時間短于對照組的重要原因之一。而耳前大S形切口術(shù)中由于對耳大神經(jīng)進行解剖和保護，術(shù)中操作所需時間較常規(guī)術(shù)式更長，但在本組病例中，兩種切口所需的手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異，說明對于具有豐富腮腺外科經(jīng)驗、熟悉面神經(jīng)解剖的醫(yī)生來說，完成兩種手術(shù)的操作時間并沒有明顯差別。值得注意的是，由于腮腺手術(shù)在面部進行，除面部手術(shù)瘢痕遺留的問題外，面神經(jīng)和耳大神經(jīng)功能受損帶來的相關(guān)并發(fā)癥也是術(shù)者和患者共同關(guān)注的問題。文獻報道[12]，在腮腺手術(shù)中保留耳大神經(jīng)和切斷耳大神經(jīng)相比，1年后患者的耳垂感覺有明顯差異。傳統(tǒng)腮腺手術(shù)中常因耳大神經(jīng)影像術(shù)區(qū)視野而被輕易切斷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)失眠、多夢、耳垂麻木等問題，而耳前大S形切口于胸鎖乳突肌表面找到自下而上行的耳大神經(jīng)，切除進入腮腺的耳大神經(jīng)分支，充分游離耳垂支、耳后支，用皮片牽引完整保護，同時耳前大S形切口采用順行法沿面神經(jīng)總干分離顯露腫瘤區(qū)域的面神經(jīng)分支，解剖標志清楚，減少了對面神經(jīng)各分支的刺激和損傷，因此減少面神經(jīng)解剖數(shù)、術(shù)中保護耳大神經(jīng)對于減少術(shù)后并發(fā)癥來說是相當重要的。本研究中，觀察組術(shù)后未出現(xiàn)暫時性面神經(jīng)麻痹，有2例患者出現(xiàn)暫時性耳周麻木，但與對照組相比無明顯差異，與上述報道相悖，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。由于腮腺分泌液流向為由后向前，而耳前大S形切口術(shù)中保留了大部分腮腺組織和腮腺主導(dǎo)管，使剩下的腮腺腺體仍有分泌能力，分泌的唾液能從腮腺主導(dǎo)管順利排出，可有效減少涎瘺的發(fā)生[13-14]。本研究顯示，觀察組術(shù)后涎瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后6個月切口美觀滿意度VAS評分顯著高于對照組，說明采用耳前大S形切口行切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤，并發(fā)癥少，切口美觀滿意度高。究其原因可能是，耳前大S形切口暴露范圍廣，能良好的解剖和保護面神經(jīng)、耳大神經(jīng)，進而減少術(shù)后各類并發(fā)癥。而且該切口的大部分切口位于耳后及發(fā)際線內(nèi)，具有良好的隱蔽性，故患者對于該切口的美觀滿意度甚高。另外，隨訪6個月，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明耳前大S形切口并不會增加患者術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況，安全性較高。需強調(diào)的是，耳前大S形切口在一定程度上增加了切口入路解剖和尋找面神經(jīng)各分支的難度，需要術(shù)者更高的手術(shù)熟練程度。此外，對于需切除范圍較大或同期行頸淋巴清掃術(shù)的患者，此切口并不合適。

綜上，對于腮腺淺葉良性腫瘤患者，耳前大S形切口具有術(shù)中出血量及面神經(jīng)分支較少、手術(shù)效果好、術(shù)后創(chuàng)面愈合快、并發(fā)癥少、美學(xué)效果良好等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]朱宇夢，傅濤，劉雁鳴.腮腺腫瘤手術(shù)方法研究進展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2021，56（9）：934-939.

[2]Venkatesh S，Srinivas T，Hariprasad S.Parotid gland tumors： 2-year prospective clinicopathological study[[J].Ann Maxillofac Surg，2019，9（1）：103-109.

[3]王海濱，郇通，韓志江，等.腮腺多形性腺瘤常規(guī)MR征象與病理相關(guān)性分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2020，31（11）：29-33.

[4]謝春，韓傳火，李小雙，等.耳后切口與傳統(tǒng)S形切口行腮腺腫瘤切除的療效比較研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：66-69.

[5]Lee H Y， Park M S， Byun J Y， et al. Agreement between the facial nerve grading system 2.0 and the house-brackmann grading system in patients with bell palsy[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol， 2013，6（3）：135-139.

[6]Chiarotto A，Maxwell L J，Ostelo R W，et al.Measurement properties of visual analogue scale，numeric rating scale，and pain severity subscale of the brief pain inventory in patients with low back pain： a systematic review[J].J Pain，2019，20（3）：245-263.

[7]Lee D H，Yoon T M，Lee J K，et al.Surgical treatment strategy in Warthin tumor of the parotid gland[J].Braz J Otorhinolaryngol，2019，85（5）：546-550.

[8]Kakkar A，Zubair A，Sharma N，et al.Synchronous oncocytic papillary cystadenoma and warthin tumor of the parotid gland[J].Int J Surg Pathol，2020，28（3）：296-301.

[9]陳芬，李羽，柯星，等.改良耳后發(fā)際切口聯(lián)合蒂在下胸鎖乳突肌瓣在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2021，39（3）：293-299.

[10]Kuriyama T，Kawata R，Higashino M，et al.Recurrent benign pleomorphic adenoma of the parotid gland：facial nerve identification and risk factors for facial nerve paralysis at re-operation[J].Auris Nasus Larynx，2019，46（5）：779-784.

[11]李浩，吳坡，蔣佶，等.面神經(jīng)中段解剖法在區(qū)域性腮腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2020，38（1）：43-47.

[12]張強，譚艷林，陳凱瑞，等.腮腺良性腫瘤切除術(shù)中耳大神經(jīng)后支的保留及臨床意義[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（15）：2571-2574.

[13]鄧娜，許金松.針對性選擇術(shù)式治療腮腺良性腫瘤療效探究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（17）：112-114，119.

[14]張敏，賈志宇，劉樹妍，等.腮腺良性腫瘤淺葉部分切除術(shù)與淺葉切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，33（9）：875-882.

收稿日期]2021-07-20

本文引文格式：馮坤，王東，夏晨.耳前大S形切口在腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用及美學(xué)效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：49-52.