淺析“溫陽調氣”治療痰瘀凝結型尋常痤瘡的臨證經驗

吳涵純 丁慧

[摘要]廣東地區痰瘀凝結型尋常痤瘡，多因陽虛氣郁之本，與痰濕瘀阻之標，相互影響，形成惡性循環，而發為本病，故臨床治療上應注重溫補虛陽與調暢氣機以正其綱。對此，丁慧教授提出循“溫陽調氣”之法治療痰瘀凝結型尋常痤瘡，通過溫陽行水，調治三焦，則陽扶氣行，濁化瘀通，可達標本兼治之效。

[關鍵詞]痰瘀凝結；尋常痤瘡；溫陽行水；調治三焦；臨床經驗

[中圖分類號]R758.73＋3? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0113-03

Abstract： The occurrence of phlegm and blood stasis type acne vulgaris in Guangdong is mainly based on Yang deficiency and Qi stagnation， which interact with phlegm， dampness and blood stasis to form a vicious circle. Therefore， the clinical treatment should pay attention to warm up Yang deficiency and adjust Qi. In this regard， Professor Ding Hui proposed the method of "warming Yang and regulating Qi" to treat phlegm and blood stasis type acne vulgaris. By warming Yang and regulating triple energizer， Yang Qi can be supported， stagnant Qi can be unblocked， phlegm and humidity can be transported， blood stasis can be dispersed， and both symptoms and root causes can be treated.

Key words： phlegm and blood stasis; acne vulgaris; warming yang to promote diuresis; regulatin triple energizer; clinical experience

尋常痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚疾病，病位多在頭面、胸背等毛囊、皮脂腺豐富部位，為常見的損容性皮膚病，發病率高達85%[1]，以粉刺、丘疹、膿皰、結節等皮損為主，愈后易留色素沉著及瘢痕，影響容貌美觀。中醫認為尋常痤瘡主要由于風熱侵襲肌表、痰濕內生、瘀血阻滯或沖任氣血不和等致肺衛肌腠失宣，玄府不通，脂液凝聚而發為本病，并據其病機不同分為肺經風熱、脾胃濕熱、痰瘀凝結、沖任不調等證予以辨證論治[2]。西醫則認為尋常痤瘡的發病主要與痤瘡丙酸桿菌、雄激素、毛囊皮脂腺導管角化異常、飲食等密不可分。當下西醫臨床治療主要應用維Ａ酸類、抗菌類、激素類藥物，或配合物理治療手段等[3]，但由于西藥治療不良反應發生率高，副作用多，甚至存在肝、腎損害等隱患，物理治療方案費用偏高，以致患者接受系統治療的顧慮較多，從而影響療效。相比之下，中醫從整體出發，辨證施治，具備簡、便、廉等優勢，不良反應發生率低，患者依從性高，臨床取得了很好的療效。

廣東地區地薄土卑，痰瘀凝結型尋常痤瘡患者眾多，思其病因，多責之于陽虛氣郁。醫者面對尋常痤瘡，大多從清熱、除濕、散瘀等論治，然丁慧教授臨證治療痰瘀凝結型尋常痤瘡，考慮其陽虛氣郁之本，投以“溫陽調氣”之法，標本兼治，療效頗佳，現將其臨床經驗總結如下。

1? 陽虛氣郁為發病之本

痰瘀凝結型尋常痤瘡以結節、囊腫等皮損為主，其色暗紅，觸之常有疼痛，偶可伴見膿皰，纏綿難愈。觀患者皮損，其色暗紅，多因寒邪凝聚或瘀血阻滯，以致局部血行不暢，而疼痛則歸咎于氣滯不通或營血失榮。由于廣東地處嶺南[4]，炎方土薄，陽氣無以收藏而外泄，其人多先天稟賦不足，中陽虧虛；加之瀕海地卑[5]，陰濕之邪彌漫，太陰脾土喜燥惡濕，其脾運亦多不足。陽虛則缺乏溫養推動之力，脾虛[6]則影響氣血生化、水液代謝之運，則易生痰瘀。世人認為尋常痤瘡均為熱邪所致，加之廣東涼茶文化盛行，皆投以清熱寒涼之品[7]，然苦寒伐胃，損傷脾陽，升發之力進一步受損，更無以托瘡由外而散。正如《外科正宗·癰疽治法總論》中言：“瘡本發于陽，為癰為熱為痛，此原屬陽證易治，多因患者不覺，以為小恙，不早求治，反又外受風寒，內傷生冷；或又被醫者失于托補，而又以涼藥敷圍，圖其內消之，以合病家之意，多致氣血冰凝，脾胃傷敗。”

現代人多起居無常，夏季汗出貪涼，冬季失于保暖，寒濕之邪侵襲，耗傷陽氣。脾主運化，脾陽不足則溫煦失職，運化失常，濕邪內生，陰濁內外合邪，粘滯氣機，樞紐不轉，津液代謝失司，致濕聚成痰，氣滯血瘀。《醫碥·太息》云：“氣不盛而郁，則為太息”，《雜病源流燭·諸郁源流》亦曰：“諸郁，臟氣病也，其原由思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”認為陽氣虛清氣不升，濁陰不降，樞紐運轉失常可致氣機郁結。而其人脾本陽虛，中土之氣不足，無以承載木氣升發[8]；肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，因工作壓力，緊張、焦慮的情緒是現代人的常態，情志不暢則更影響肝氣升發，甚則氣機閉阻，無以推動血行，留而成瘀。木克土，肝氣郁遏不疏則反乘于脾，進一步妨礙脾陽舒展、脾氣運化，痰濕更生，正如《儒門事親》中所載：“憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲”。痰瘀互結，氣血凝滯，則面肌失養；肝氣郁結，脂液聚積，玄府阻塞，則發為結節；陽虛久不破潰，郁而化熱，熱盛肉腐，則為囊腫。痰瘀內阻，三焦不通，氣機運化失常，則痰濕難化，瘀血難去，結節難消，囊腫難破，瘢痕難愈。

2? 溫陽調氣為治病之綱

痰瘀凝結之證乃陽虛與氣郁相互作用而成，痰瘀內生更與氣機郁結互為因果，醫者見之痰瘀，多投以化痰活血之法，然此僅為治標之法，非循其本哉。溫陽調氣方為本病之大法，其不可只著眼于溫化痰瘀，亦應注重氣機的暢通，溫陽利水，化痰通瘀，調治三焦，開郁散結，則結節可消，囊腫可破，瘢痕可愈。

2.1 溫陽行水以化痰通瘀：正所謂“病痰飲者，以溫藥和之”，本病之痰，乃因脾陽溫煦運化不力而生，其性本寒，祛之宜從溫化。然本病之邪，非痰濕耳，兼之瘀血。瘀血之源，既由寒致，亦從濕來。寒主收引，其性凝滯，營血受寒則凝而為瘀。加之痰濁內生，更礙脾運，氣行受阻，則滯血成瘀。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“血不利，則為水”[9]，《血證論》又云：“血積既久，亦可化為痰水。”可見瘀血久停，血行不暢，津液輸布失常，則痰濕更甚。是故本病之痰瘀，既責之于陽氣虛弱，亦歸咎于津液內停，其治非僅為溫補陽氣，亦應利水通脈。且本病乃虛實夾雜之癥，非純虛耳，切忌投以溫燥、大補元陽之品，如附子、肉桂等物，恐壯火食氣，傷陰化熱，致濕與熱結，如油入面，膠著難祛，而應意在少火生氣，正如桂枝、巴戟天之類，甘溫補虛而不燥不滯，稍助陽氣則瘀濁自化。《本經疏證》中講到，通陽、利水、行瘀乃桂枝之體用也，可入營血而溫通經絡，利水濕兼行瘀滯。桂枝之性用，溫補虛陽而利水濕，祛痰濁，通瘀滯，其效與本病相契合，臨證常選用之與茯苓相配[10]，化氣利水祛瘀，正如《心典》中所講，桂枝得茯苓之用，不解表而反行水，兩者相使為用，溫陽通脈，滲利瘀濁，則陽得溫，痰可祛，瘀能通。“苓桂劑”亦為《傷寒論》和《金匱要略》中溫陽行水的一類代表方，在臨床上常作為水液代謝的調節劑而加減運用[11]。現代研究發現[12]，“苓桂劑”可提高痤瘡患者免疫功能，減少體內炎癥因子的釋放，從而調節免疫功能與炎癥反應之間的平衡，改善痤瘡皮損。

2.2 調治三焦以行氣開郁：“百病皆生于氣”，氣之升、降、出、入與機體的生理功能密不可分，氣機運轉，則機體代謝如常，肌腠疏泄開闔，脂液排泄順暢。若氣機郁滯，則津液代謝障礙，肌腠開闔失司，痰濁瘀血排泄無門，留滯局部，郁而發為結節，郁久化熱，熱盛肉腐則化為囊腫，正如《素問玄機原病式》中講到：“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢，甚則腠理閉塞而郁結也。”故痤瘡皮損之治在于行氣開郁散結。正如《醫碥》曰：“郁則不舒，皆肝木之病矣。”肝主司疏泄者，調氣機，往常之行氣開郁，多選用疏肝之法，配以行氣散結之品。肝體陰而用陽，其動皆秉陽氣[13]，正如宋鷺冰所講：“肝主疏泄，有賴陽氣之溫煦”。《本草乘雅半偈·椿樗》載：“肝以藏血為體，疏泄為用”，肝陽為肝氣發揮疏泄功能的動力，而肝之溫煦則離不開肝血的濡養。本病之人脾陽虛弱，水谷精微運化失司，營血化生不足，不能充盈肝臟，肝藏血匱乏則肝陰不足，而陰陽互根互用，陰虛則陽無以生，故其人肝陽亦常不足[14]。《眉壽堂方案選存》曰：“其用太過，其體尤虛”，此時若用疏肝行氣之法強疏其氣，非但調氣之效不佳，疏泄太過更會耗傷肝陰[15]。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，為氣機升降之樞紐，水液運行之主干。《難經》載道：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，《中藏經》亦云：“三焦者，人之三元之氣，總領五臟六腑……三焦通則內外皆通”，認為三焦乃氣行周身內外之通道，三焦治則氣機調達，水道疏通。是故筆者臨證運用調治三焦之法代替疏肝以運轉氣機，行氣開郁，化痰散結。正所謂“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則痰自利”，“病多參郁，調氣為要”。筆者常以輕清宣散之品如桔梗、杏仁等宣上焦之郁，用蘇梗、砂仁等理氣寬中之品暢中焦之滯，借烏藥、蓯蓉、菟絲子等溫煦之力散下焦之寒。三焦治則樞紐轉，氣機升降如常[16]，氣行滯除，運化無礙，水道通達，則郁可解，結能散，病自愈。

3? 典型病例

某女，26歲，2020年7月5日初診。主訴：面部丘疹反復發作2年余。刻下癥見：面部皮膚暗滯，多發丘疹，透發不暢，散在蠶豆大小的結節及囊腫，色暗紅，伴疼痛，可見色素沉著及瘢痕，以面頰及下頜部為重。平素喜靜懶動，易自覺疲乏，伴四肢不溫，工作壓力大，精神易緊張焦慮。月經后期，時有經行腹痛，熱敷可緩解，經血色暗，量適中，有血塊，經前常伴乳房脹痛。納一般，入睡難，夜夢多，小便調，時有大便溏瀉，舌淡暗，可見舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：尋常痤瘡；中醫診斷：尋常痤瘡，證屬痰瘀凝結。治法：溫化痰瘀，行氣散結。處方：桂枝10 g，茯苓30 g，苦杏仁10 g，紫蘇梗10 g，枳殼10 g，烏藥10 g，牛膝10 g，麩炒白術15 g，合歡花10 g，甘草6 g。七劑，水煎，每日1劑，早晚溫水分服。2周后二診，患者面部及下頜丘疹、結節較前縮小，囊腫可觸及明顯波動感，四肢不溫、疲乏、痛經等癥狀改善，可入睡，夜夢較前明顯減少，故原方續服14劑，無菌暗瘡針刺破囊腫后用無菌棉簽擠凈膿液。4周后三診時，面部皮損基本消退，未見明顯新發皮疹，殘留有少量色素沉著，余無明顯不適。

按語：患者瘡色暗滯，日久難潰，辨為陰瘡，四診合參，知其質本陽虛，治應以溫陽為法。然此前不辨陰陽，妄投清熱涼血之品，損其虛陽，致體內陰寒更盛，寒邪困阻陽氣，脾陽不運，痰濁內生。濕邪阻滯氣血運行，加之情志不暢，困阻難舒，肝氣郁遏，氣為血之帥，氣滯則血留為瘀，痰瘀互結，氣血凝滯，肌膚失養，而發為本病。筆者運用“溫陽調氣”之法，以桂枝溫補虛陽，配合茯苓通利瘀濁，加苦杏仁宣上焦、開肺氣、達水道，紫蘇梗、枳殼暢中焦、祛濕濁，烏藥溫下焦、化水氣，三者相配，調三焦而轉氣機，氣行滯除。更慮患者病程日久，瘀滯較重，加牛膝以引瘀血下行，并加白術健脾益氣以絕生痰之源，合歡花解郁安神以舒焦慮之志，最后以甘草調和諸藥，則體內虛陽得溫，郁滯之氣能行，血脈瘀阻能通，聚結之痰得化，其病可愈。

4? 小結

由于患者受生活壓力及起居飲食習慣的影響，較之以往，現臨床上尋常痤瘡的病因病機變得更為復雜，臨證時不僅要詳詢患者的病史及癥狀體征，亦應全面了解其起居飲食及生活情緒等情況，綜合考慮內外因素，準確辨證施治。痰瘀凝結型尋常痤瘡，陽虛、氣郁、痰濕、瘀血四者兼雜，互為因果，醫者多循化痰通瘀之法為治。本文通過介紹“溫陽調氣”之法及其相關用藥特點，著眼于痰瘀凝結證形成之病機，通過溫陽行水以化痰通瘀、調治三焦以行氣開郁，從其本解其癥，以期為痰瘀凝結型尋常痤瘡的中藥內服治療提供新的臨床思路。而痤瘡儼然成為一種現代生活方式病，痰瘀凝結型尋常痤瘡更是病程長、病情重，治療上需外治與內調相結合，醫者通過指導患者疏導不良情緒，保持樂觀心態，控制碳水及油脂攝入，科學護理皮膚，避免使用堿性及含礦物油類成分的護膚產品，適當進行運動等以改變生活方式，進一步輔助痤瘡的治療。

[參考文獻]

[1]Tan J K L，Bhate K.A global perspective on the epidemiology of acne[J].Br J Dermatol，2015，172（Suppl1）：3-12.

[2]鞠強.中國痤瘡治療指南（2019修訂版）[J].臨床皮膚科雜志，2019，48（9）：583-588.

[3]金禹含，王淑娟.近十年痤瘡臨床治療研究進展[J].實用中醫內科雜志，2021，35（5）：123-125.

[4]李碩，蘇詩娜，樸勝華，等.廣州市大學生中醫體質調查分析[J].中華中醫藥雜志，2017，32（4）：1833-1835.

[5]吳小薇，丁慧.嶺南陰虛濕熱型損容性皮膚病證治探析[J].中國美容醫學，2019，28（11）：121-124.

[6]霍巧玲，溫彬宇，楊成城，等.抗生素相關性腹瀉與脾陽虛證的代謝組學研究[J].中國中西醫結合雜志，2020，40（10）：1225-1232.

[7]傅曉丹.淺談辨治陽虛型痤瘡的臨證心得[J].江西中醫藥，2017，48（8）：21-23.

[8]成云水，李愛武，宮鳳英，等.從“厚土載木法”論治慢性病毒性肝炎[J].河南中醫，2018，38（11）：1686-1689.

[9]張巖，王仁平，王彬，等.從“血不利則為水”談活血利水法在癌性腹水中的應用[J].環球中醫藥，2019，12（11）：1699-1701.

[10]周雪梅，陳姝，徐海榛，等.桂枝茯苓丸新解[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（5）：673-674.

[11]柳媛，水液代謝的調節劑-苓桂劑[N].中國中醫藥報，2018-04-11（4）.

[12]袁玉亮，朱瑞麗，孫士鵬，等.苓桂劑調節固有免疫治療青春期尋常型痤瘡[J].世界中醫藥，2018，13（7）：1609-1612.

[13]張潔.<內經>陽氣理論及其對后世的影響研究[D].武漢：湖北中醫藥大學，2015.

[14]潘家樂，王德龍，龍惠珍.肝氣虛及肝陽虛理論探討[J].浙江中西醫結合雜志，2018，28（6）：509-510.

[15]劉紹永，游璐.“體陰而用陽”角度探討“肝病”辨證用藥特點[J].環球中醫藥，2018，11（12）：1980-1982.

[16]鄭昕，丁慧.從“調治三焦”論治痤瘡[J].中華中醫藥雜志，2019，34（3）：1091-1094.

[收稿日期]2021-08-16

本文引用格式：吳涵純，丁慧.淺析“溫陽調氣”治療痰瘀凝結型尋常痤瘡的臨證經驗[J].中國美容醫學，2023，32（3）：113-115.