頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2判斷頸動脈狹窄患者斑塊狀態(tài)的價值

崔 娜 王小剛 董 磊

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院，山東 濟南 250031

頸動脈狹窄是臨床常見疾病，主要由頸動脈粥樣硬化引起，硬化斑塊逐漸增大使頸動脈管腔出現(xiàn)狹窄，狹窄度越高腦血管病發(fā)生風險越高，因此需要對其進行積極評估和治療［1-3］。血管造影是診斷頸動脈狹窄的“金標準”，可明確狹窄程度，但其為有創(chuàng)檢查，不作為首選診斷方法［4-5］。而超聲具有無創(chuàng)、可重復性的特點，因此臨床常用來對頸動脈狹窄進行診斷和評估。超聲可經(jīng)血流回聲特點來判斷狹窄度，但其對血流速度輕微變化不敏感，對狹窄度和斑塊性質的評估不夠準確［6-7］。因此，需采用超聲聯(lián)合其他檢查來評估頸動脈斑塊性質。研究發(fā)現(xiàn)血漿脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）與動脈粥樣硬化的發(fā)生有關，對心腦血管疾病發(fā)生及進展有較高診斷價值，其水平越高病情越重且預后越差［7-9］。本研究探討頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2濃度判斷頸動脈狹窄患者斑塊狀態(tài)的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-01—2022-01 在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院治療的頸動脈狹窄患者78例為研究對象。納入標準：（1）頸動脈血管超聲顯示存在頸動脈狹窄；（2）符合頸動脈內膜剝脫術的手術指征；（3）在我院接受手術治療，并對斑塊進行病理檢查；（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）有顱內出血、顱內感染及腫瘤者；（3）合并有冠心病、周圍血管疾病、肝腎功能障礙等其他嚴重疾病。本研究經(jīng)倫理委員批準（倫理編號：（2018）科研倫理審第（08）號）

1.2 頸動脈超聲檢查2組均采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。取仰臥位，頭部稍偏向對側，充分暴露頸部（頸后部墊薄枕）。檢測雙側頸總動脈、頸內動脈及兩者交界處等。觀察頸總動脈、頸總動脈分叉處與頸總動脈最高位置，觀察其內膜有無增厚、是否光滑、斑塊存在情況（其大小、形態(tài)、范圍）；同時觀察血管內徑（vesseldiameter，VD），血流動力學變化，其指標為：平均血流速度（meanflowvelocity，MFV）、舒張末期最低血流速度（end-diastolicvelocity，EVD）及最大血流速度（peaksys-tolicvelocity，PSV）。根據(jù)回聲判斷斑塊性質，高回聲、中回聲為穩(wěn)定型斑塊，低回聲為易損型斑塊（圖1）。

圖1 頸動脈超聲Figure 1 Carotid Ultrasound

1.3 實驗室檢查患者入院當天，于肘靜脈采集血液3 mL，并于抗凝真空采血管保存。血液入管后反復勻力顛倒混合5 次以上，使整個采血過程血流流暢。采血后30 min 內置于離心機低溫離心完成血液標本，以4 500 r/min 離心5～10 min，分離出1～2 mL血清于待測管，并存于—70 ℃冰箱內。采用酶聯(lián)免疫 吸 附 法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）計算血清中PSV、EDV、MFV 等介質濃度，采用免疫增強比濁法檢測Lp-PLA2 水平，上述介質所用試劑盒均一致，操作過程按照試劑盒要求。主要操作步驟按順序為標準品稀釋、加溫保育、配液、洗滌、加酶、溫育、洗滌、顯色、終止、測定、計算。

1.4 病理檢查術中采集患者頸動脈斑塊標本，即刻用10%中性福爾馬林固定，送入病理檢查室進行脫水、石蠟包埋、切片及染色等。參照美國心臟協(xié)會（AHA）制定標準，將頸動脈斑塊分為8 種類型，包括Ⅰ型（脂質點）、Ⅱ型（脂質條紋）、Ⅲ型（粥瘤前期）、Ⅳ型（粥瘤形成期）、Ⅴ型（纖維粥瘤）、Ⅵ型（復雜斑塊）、Ⅶ型（鈣化斑塊）及Ⅷ型（纖維斑塊）。其中Ⅰ～Ⅳ型為穩(wěn)定型斑塊，Ⅴ～Ⅷ型為易損型斑塊。根據(jù)頸動脈斑塊病理檢查，將研究對象分為易損斑塊組與穩(wěn)定斑塊組。

1.5 統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗；采用ROC 曲線分析Lp-PLA2 判斷易損斑塊的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同斑塊性質患者臨床資料、超聲參數(shù)及Lp-PLA2 比較以病理結果為“金標準”，78 例患者中易損斑塊患者37例，穩(wěn)定斑塊患者41例。易損斑塊患者血漿Lp-PLA2 明顯高于穩(wěn)定斑塊患者（P＜0.05）；易損斑塊和穩(wěn)定斑塊患者性別、年齡、體質量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同斑塊性質患者臨床資料、超聲參數(shù)及Lp-PLA2比較Table 1 Comparison of clinical data, ultrasound parameters, and Lp-PLA2 in patients with different plaque properties

2.2 血漿Lp-PLA2 判斷斑塊性質的價值血漿Lp-PLA2 判斷易損斑塊的ROC 曲線下面積為0.797（95%CI：0.701～0.855），P＜0.05，截斷值為265.70g/L，靈敏度和特異度分別為70.30%和80.50%，說明血漿Lp-PLA2判斷斑塊的性質具有一定的價值，見圖2。

圖2 血漿Lp-PLA2判斷斑塊性質的ROC曲線Figure2 ROC curve of plasma Lp-PLA2 to determine the nature of plaque

2.3 頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2 判斷斑塊性質的價值頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2判斷易損斑塊曲線下面積為0.839，明顯高于頸動脈血管超聲（χ2=7.221，P＜0.05），見表2和圖3。

表2 頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2判斷斑塊性質的價值Table 2 The value of carotid artery ultrasound combined with plasma Lp-PLA2 in assessing the nature of plaque

圖3 頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2 判斷斑塊性質的ROC曲線Figure3 ROC curve of carotid artery ultrasound combined with plasma Lp-PLA2 to determine the nature of plaque

3 討論

頸動脈狹窄是發(fā)生于頸總動脈血管管壁狹窄的疾病［10］。主要由血管內膜損傷及增生形成的斑塊所致，包括易損斑塊和穩(wěn)定斑塊兩種類型，斑塊性質不同影響治療方案的選擇［11-13］。臨床常用頸動脈血管超聲診斷頸動脈狹窄，能清晰顯示血管內腔結構、血管側支循環(huán)等，但其存在角度限制，無法廣泛操作，對斑塊性質評估效果欠佳［14-15］。而Lp-PLA2 是一種炎性標志物，與粥樣硬化斑塊血栓形成有關，可用于心腦血管疾病診斷和評估［16-17］。

本研究顯示，易損斑塊患者血漿Lp-PLA2 明顯高于穩(wěn)定斑塊患者；易損斑塊和穩(wěn)定斑塊患者性別、年齡、體質量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義，說明Lp-PLA2 水平與斑塊性質有關。Lp-PLA2 可動態(tài)監(jiān)測動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及炎癥程度，當斑塊不穩(wěn)定和炎癥程度高時，Lp-PLA2 含量增高；通過Lp-PLA2，可預測動脈粥樣硬化病程發(fā)展［18-19］。研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2圍繞于破裂斑塊和薄纖維帽巨噬細胞周圍，在脂質壞死核心中高表達，具有促進斑塊不穩(wěn)定的潛在作用，因此易損斑塊患者血漿Lp-PLA2 含量顯著增高［20-21］。本研究進一步分析了血漿Lp-PLA2 水平判斷斑塊性質的價值，結果顯示血漿Lp-PLA2 判斷易損斑塊的截斷值為265.70g/L，靈敏度和特異度分別為70.30%和80.50%，ROC曲線下面積為0.797。該結果說明血漿Lp-PLA2水平可用于頸動脈狹窄患者斑塊性質的判斷，具有較好的診斷價值，當血漿Lp-PLA2水平高于265.70g/L時，可判斷斑塊為易損斑塊。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2判斷易損斑塊靈敏度和陰性預測值明顯高于單用頸動脈血管超聲；而兩者判斷易損斑塊特異度、準確性和陽性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義。說明兩者聯(lián)合檢測效果優(yōu)于超聲檢查。超聲通過觀察斑塊形態(tài)與其內部構成判斷斑塊的穩(wěn)定性。斑塊形態(tài)規(guī)則相對穩(wěn)定，其超聲顯像為等回聲。形態(tài)不規(guī)則相對不穩(wěn)定，超聲顯像為低回聲。當內部為脂質表現(xiàn)為低回聲；內部為斑塊新鮮出血表現(xiàn)為低至無回聲；內部含纖維組織增生為等回聲；內部含鈣化為強回聲。因此，超聲對斑塊的靈敏度較高。但內部有鈣化時，常規(guī)判定為穩(wěn)定性，但若其形態(tài)不規(guī)則，斑塊也易破裂，因此其準確性和特異度較低，易造成誤診［22-23］。Lp-PLA2 主要由粥樣斑塊中淋巴細胞及單核巨噬細胞等炎性細胞分泌。經(jīng)氧化后于LDL表面可產(chǎn)生氧化磷脂，激活LDL 內Lp-PLA2，引起巨噬細胞增生。通過吞噬LDL，大量巨噬細胞轉為泡沫細胞，并聚集于動脈粥樣硬化斑塊內，釋放細胞因子并降解平滑肌細胞等，增加斑塊易損性，進而引發(fā)心血管疾病［24-27］。可見，Lp-PLA2 可促進動脈粥樣硬化進展，且與斑塊喪失穩(wěn)定性及破裂相關，因此可靈敏反映動脈粥樣硬化斑塊的易損性［28-29］。Lp-PLA2 為血管炎癥標志物，當其水平升高時，提示患者有動脈粥樣硬化，且水平越高動脈粥樣硬化病變程度越重，而且持續(xù)增加的Lp-PLA2 也是血管意外的重要因素［30］。此外，Lp-PLA2介導產(chǎn)生的因子還可令蛋白酶含量增加，進而使斑塊易破裂。有研究顯示，Lp-PLA2 可輔助診斷頸動脈斑塊性質，可評估腦動脈粥樣硬化患者嚴重程度，與本研究結果一致［31］。

頸動脈血管超聲聯(lián)合血漿Lp-PLA2 濃度判斷頸動脈狹窄患者斑塊狀態(tài)的臨床價值較高，值得推廣應用。