掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在糖尿病患者血糖管理中的可用性與安全性

張迪 李敏

糖尿病患者必須保持適當(dāng)?shù)难强刂疲瑫r(shí)避免低血糖，以預(yù)防微血管并發(fā)癥和心血管事件[1]。胰島素替代療法是1型糖尿病患者血糖控制的基石[2]，且許多2 型糖尿病患者需要胰島素才能達(dá)到糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%的目標(biāo)[3]。由于日常活動(dòng)和降糖治療，患者血糖水平在白天會(huì)發(fā)生較大波動(dòng)，尤其對(duì)于接受胰島素治療的患者，為安全有效地控制血糖，必須定期監(jiān)測(cè)血糖水平[4]。自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG/POCT）是我國(guó)血糖監(jiān)測(cè)的主流和標(biāo)準(zhǔn)方法[5]。然而，SMBG 需要全天多次指尖穿刺，可能會(huì)導(dǎo)致疼痛、不適和依從性問(wèn)題[6]。掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(flash glucose monitoring system,FGMS)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了SMBG 的缺陷。該系統(tǒng)包括植入皮下的傳感器和觸屏閱讀器兩部分，通過(guò)傳感器監(jiān)測(cè)組織間液水平的葡萄糖，每15 min 自動(dòng)存儲(chǔ)1 次血糖數(shù)據(jù)，可持續(xù)使用14 d。FGMS 使用有線酶技術(shù)，不需要指血校正，只需用觸屏閱讀器掃描傳感器，即可提供最新的組織間液葡萄糖水平、回顧性數(shù)據(jù)圖表和預(yù)測(cè)的葡萄糖趨勢(shì)[7]。該系統(tǒng)引入我國(guó)時(shí)間不久尚處于起步和探索階段，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于FGMS 監(jiān)測(cè)值與SMBG 監(jiān)測(cè)值之間的差異仍存有疑慮。因此，本研究以SMBG 為參考，了解FGMS 數(shù)值特點(diǎn)，探討其可用性和安全性，為接受胰島素治療的糖尿病患者使用 FGMS 進(jìn)行持續(xù)治療和糖尿病護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年10 月—2022 年5 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院接受胰島素治療的1 型和2 型糖尿病患者118例作為研究對(duì)象。納入條件：符合WHO1999[8]1 型和2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；糖化血紅蛋白＞7.5%；使用胰島素治療；能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷。排除條件：已知對(duì)醫(yī)用級(jí)粘合劑或FGMS及其附屬組件過(guò)敏；嚴(yán)重皮膚病患者；重度水腫、感染、末梢血液循環(huán)障礙患者；凝血功能障礙患者；有精神疾病或目前正服用抗精神病藥物；嚴(yán)重全身性疾病及3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素等影響糖代謝藥物者。退出條件：研究對(duì)象不愿意繼續(xù)參與本研究，中途自愿退出；嚴(yán)重不依從研究方案，影響研究數(shù)據(jù)客觀性等。本研究中以患者非慣常使用的一側(cè)肢體為FGMS 組，另一側(cè)肢體為SMBG 組，其中男68 例，女50 例。1 型糖尿病12 例，2 型糖尿病106 例。使用基礎(chǔ)胰島素治療71例，使用強(qiáng)化胰島素治療47例；平均年齡53.54±14.85 歲。病程 1 個(gè)月～31 年，平均10.13±8.53 年。BMI 16.36～28.42，平均25.23～3.54；空腹血糖3.42～19.92 mmol/L，平均8.32±3.33 mmol/L。HbA1c 7.6%～15.0%，平均9.58±1.87 (%)。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理批號(hào)為[ 2021]483,所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者非慣常使用的一側(cè)肢體上臂背側(cè)進(jìn)行常規(guī)酒精消毒后，安裝掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（雅培輔理善瞬感，型號(hào)FreeStyle Libre H）進(jìn)行住院期間血糖監(jiān)測(cè)，獲取并記錄患者組織間液血糖數(shù)據(jù)。安裝后用閱讀器掃描傳感器啟動(dòng)FGMS，1 h 后即可隨時(shí)掃描。啟動(dòng)后，由責(zé)任護(hù)士采用傳統(tǒng)便攜式血糖儀（ONETOUCH UltraVue 血糖儀，強(qiáng)生穩(wěn)豪培優(yōu)型血糖儀）穿刺指尖，每日進(jìn)行4 次SMBG，監(jiān)測(cè)時(shí)間為晨起空腹、三餐后2 h 血糖，獲取并記錄患者毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù),每次指尖穿刺后立即用傳感器掃描閱讀器，兩種血糖監(jiān)測(cè)方式前后操作時(shí)間不超過(guò)5 min，直至患者出院拔除傳感器。除必須掃描傳感器獲取與指尖血糖監(jiān)測(cè)4次配對(duì)測(cè)量值外，患者可使用醫(yī)院版閱讀器隨時(shí)掃描FGMS，掃描時(shí)間和次數(shù)不受限制。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與工具

（1）FGMS 血糖值與SMBG 血糖值一致性：①根據(jù)ISO 15197:2015 標(biāo) 準(zhǔn)[9]要 求，當(dāng) SMBG 值＜5.55mmol/L 時(shí) ，F(xiàn)GMS 值 應(yīng) 該 在SMBG 值的 ±0.83 mmol/L 范圍內(nèi)，當(dāng) SMBG 值≥5.55 mmol/L 時(shí) ，F(xiàn)GMS 與SMBG 值之間的差值應(yīng)該在 SMBG 值的±15% 內(nèi)。符合 ISO 標(biāo)準(zhǔn)的百分比越高，則認(rèn)為該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與參考方法的一致性越好。②平均絕對(duì)相對(duì)誤差（mean absolute relative difference，MARD） 通 過(guò)FGM 和SMBG 形成的配對(duì)血糖值計(jì)算，MARD=|毛細(xì)血管血糖-組織間液血糖|÷毛細(xì)血管血糖×100，較低的 MARD 表示此種血糖監(jiān)測(cè)方法的性能較高[10]；平均絕對(duì)誤差（mean absolute difference，MAD），MAD=∑|毛細(xì)血管血糖值－組織間液血糖值/n；平 均 相 對(duì) 誤 差（mean relative difference，MRD）=毛細(xì)血管血糖-組織間液血糖÷毛細(xì)血管血糖×100；平均誤差(mean difference，MD)=毛細(xì)血管血糖值-組織間液血糖值；MAD、MD、MRD 表明此種血糖監(jiān)測(cè)方法數(shù)值是高于還是低于參考值[11]。③一致性分析，采用Bland-Altman 圖，通過(guò)繪制毛細(xì)血管血糖值與組織間液血糖值之間均值和平均偏差來(lái)評(píng)估SMBG 和FGM 讀數(shù)之間的一致性。④相關(guān)性分析，通過(guò)散點(diǎn)圖及相關(guān)系數(shù)對(duì)SMBG 血糖值和FGM 血糖值進(jìn)行相關(guān)性分析。

（2）滿(mǎn)意度：在患者出院拔出傳感器時(shí)采用糖尿病治療滿(mǎn)意度問(wèn)卷[12](Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, DTSQ)評(píng)分，該問(wèn)卷包括8個(gè)條目，1、4～8 條為治療滿(mǎn)意相關(guān)問(wèn)題，分值在0（非常不滿(mǎn)意）～6 分（非常滿(mǎn)意），分?jǐn)?shù)越高，表示治療滿(mǎn)意度越高；第 2、3 條分別為自覺(jué)高血糖相關(guān)癥狀、自覺(jué)低血糖相關(guān)癥狀，分值在0（從不）～6 分（大多數(shù)時(shí)間），分值越高說(shuō)明處于高血糖、低血糖時(shí)間越多，該問(wèn)卷滿(mǎn)意度維度分半信度系數(shù)為0.807，Cronbach’sα系數(shù)為0.717。

（3）疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[13]（Visual-Analogic Scale, VAS）進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)疼痛程度評(píng)價(jià)，用1 條10 cm 的游標(biāo)卡尺模擬疼痛。0 cm為0 分，無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；1～3 cm 為1～3 分，輕度疼痛，不影響工作生活；4～6 cm 為4～6 分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 cm 為7～10 分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

（4）低血糖發(fā)生頻次：參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》[14]中低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中糖尿病患者只要血糖＜3.9 mmol/L 就屬于低血糖，記錄患者整個(gè)住院期間使用FGMS 和SMBG 分別監(jiān)測(cè)到的血糖＜3.9 mmol/L 發(fā)生次數(shù)。

（5）與傳感器相關(guān)的不良事件：記錄患者住院期間佩戴FGMS 出現(xiàn)傳感器脫落、傳感器失靈、皮膚瘙癢、出血、紅斑、過(guò)敏性接觸性皮炎等不良事件。

1.4 資料收集方法

患者同意入組后收集其基線資料，了解研究對(duì)象的一般情況、生化資料，患者住院期間的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)由研究者本人和責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)記錄，患者出院拔除傳感器時(shí)由研究者本人到現(xiàn)場(chǎng)親自收集數(shù)據(jù)，評(píng)測(cè)患者的治療滿(mǎn)意度評(píng)分、疼痛評(píng)分。

1.5 質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照納入和排除條件選取研究對(duì)象，研究開(kāi)展前由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士以及其他專(zhuān)業(yè)人員對(duì)科室相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范FGMS 安裝流程和血糖監(jiān)測(cè)操作流程，安裝FGMS 前對(duì)患者講解使用FGMS 相關(guān)注意事項(xiàng)，確保采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；對(duì)血糖儀定期進(jìn)行校準(zhǔn)，按時(shí)采集患者晨起空腹以及三餐后2 h 血糖；定期詢(xún)問(wèn)患者佩戴時(shí)有無(wú)不適，觀察并記錄患者皮膚有無(wú)紅斑、出血、探頭是否脫落。如果出現(xiàn)上述觀察結(jié)果，視嚴(yán)重程度按照操作要求拔除傳感器并消毒處理局部皮膚。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 和QQ-plot 圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間均數(shù)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；相關(guān)性分析采用Pearson 或Spearman 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FGMS 血糖值與SMBG 血糖值一致性分析

本研究共納入118 例糖尿病患者，所有患者均完成本研究，中途無(wú)退出。排除患者因拒測(cè)、檢查、行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）而漏檢的FGMS 值或SMBG 值，本研究共收集2046 對(duì)SMBG-FGMS 配對(duì)值，包括晨起空腹及三餐后2 h 血糖值。①基于ISO，當(dāng)SMBG 值＜5.55 mmol/L 時(shí) ，95.3%的FGM值在SMBG 值的±0.83 mmol/L 范圍內(nèi)，當(dāng)SMBG值≥5.55 mmol/L 時(shí) ，94.7%的FGMS 與SMBG 值之間的差值在 SMBG 值的±15%內(nèi)，符合標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)值所占百分比較高，F(xiàn)GMS 讀數(shù)與SMBG 讀數(shù)一致性較好；②總體MARD 值為19.83±13.14（%），F(xiàn)GMS 在低血糖情況下（＜3.9 mmo/L）表現(xiàn)最佳，MARD 為15.93±9.58（%），MRD 為12.66%，F(xiàn)GMS 在高血糖（＞10 mmol/L）范圍內(nèi)表現(xiàn)最差，MARD 為19.87±12.98（%），MRD 為19.37%，對(duì)MAD 和MD 的具體計(jì)算表明，F(xiàn)GMS 低于所有血糖范圍內(nèi)的SMBG 值，且在高血糖情況下（＞10 mmol/L, ＞13.9 mmol/L）FGMS 與SMBG 數(shù)值差異較大，MD 分別為2.25 mmol/L 和2.94 mmol/L，見(jiàn)表1；③Bland-Altman 一致性分析結(jié)果表明，散點(diǎn)在標(biāo)準(zhǔn)差線內(nèi)均勻分布，均值線接近0 值，說(shuō)明SMBG 和FGMS 兩種血糖測(cè)量結(jié)果較為接近，見(jiàn)圖1；④相關(guān)性分析結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)為0.887（P＜0.001），截距為-0.073，斜率為0.823，SMBG 值與FGMS 值呈強(qiáng)正相關(guān)，見(jiàn)圖2。

圖2 毛細(xì)血管血糖和組織間液血糖測(cè)量值散點(diǎn)圖

表1 不同血糖范圍內(nèi)血糖匹配值的MARD、MAD、MRD、MD 值

2.2 兩種血糖監(jiān)測(cè)方式治療滿(mǎn)意度得分比較

兩種血糖監(jiān)測(cè)方式滿(mǎn)意度的比較見(jiàn)表2。從表2 可見(jiàn)，與SMBG 相比，患者使用FGMS 進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的總體滿(mǎn)意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 SMBG 和FGMS 滿(mǎn)意度評(píng)分各條目比較

2.3 兩種血糖監(jiān)測(cè)方式疼痛程度得分比較

FGMS 疼 痛 評(píng) 分 為0（0,0），SMBG 疼 痛 評(píng)分為1（1,2）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示SMBG 疼痛程度評(píng)分高于FGMS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.453,P=0.000）。

2.4 兩種血糖檢測(cè)方式低血糖發(fā)生頻次比較

FGMS 監(jiān)測(cè)到的低血糖發(fā)生頻次為1（0,3），SMBG 監(jiān)測(cè)到的低血糖發(fā)生頻次為0（0,0）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示FGMS 監(jiān)測(cè)得到的低血糖發(fā)生頻次高于SMBG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= -6.735,P=0.000）。

2.5 與傳感器相關(guān)的不良事件

有2 例患者在佩戴FGMS 過(guò)程中出現(xiàn)輕微瘙癢，但不影響患者繼續(xù)使用該設(shè)備。除此之外，無(wú)其他不良事件發(fā)生。

3 討論

3.1 FGMS 在胰島素治療的糖尿病患者中的可用性

本研究通過(guò)ISO 標(biāo)準(zhǔn)、Bland-Altman 一致性分析、相關(guān)性分析，結(jié)果顯示FGMS 與SMBG 相關(guān)性、一致性較好，與紀(jì)立農(nóng)等[15]研究的結(jié)果一致。本研究中FGMS 和SMBG 血糖值的相關(guān)系數(shù)為0.887，遠(yuǎn)高于動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南[16]中相關(guān)系數(shù)≥0.79 的要求，總體MAD 為18.5%符合指南中要求的MAD ≤28%。雖然FGMS 與SMBG 值整體高度相關(guān)和一致，但在比較MD、MAD 數(shù)值時(shí)，觀察到FGMS 值要比SMBG 值平均低1.69 mmol/L。Koide 等[17]分析了30 例接受胰島素治療的糖尿病患者SMBG 和FGMS 配對(duì)血糖值，發(fā)現(xiàn)FGMS 值比SMBG 值平均低0.43 ± 1.65 mmol/L，本研究結(jié)果與上述研究相比，SMBG-FGMS 平均差值稍大，并且在高血糖范圍內(nèi)更為明顯，可能因?yàn)楸狙芯恐饕{入的餐后血糖。中國(guó)掃描式葡萄糖檢測(cè)技術(shù)臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[18]指出，即使傳感器能夠精確測(cè)量組織間液中的葡萄糖濃度，傳感器也存在系統(tǒng)誤差，尤其是從進(jìn)餐至餐后2 h，組織間液葡萄糖變化迅速，與毛細(xì)血管血糖兩者之間存在較大差異。總體而言，本研究結(jié)果表明，F(xiàn)GMS 與SMBG 數(shù)值整體相關(guān)性、一致性較高，在胰島素治療的糖尿病患者中應(yīng)用性能較好，但是由于組織間液血糖值通常滯后于毛細(xì)血管血液樣本中的葡萄糖濃度，在臨床使用過(guò)程中，當(dāng)患者傳感器數(shù)值較高或較低，且與患者癥狀不符合等特殊情況下，需要指尖血糖監(jiān)測(cè)予以確認(rèn)，避免過(guò)度治療影響患者血糖控制。

3.2 FGMS 有效預(yù)警低血糖，安全性能較好

2020 年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[19]指出，在大多數(shù)情況下，胰島素是住院患者高血糖的首選治療方法，然而，預(yù)防高血糖的胰島素劑量與低血糖風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)。嚴(yán)重的低血糖事件或?qū)Υ祟?lèi)事件的恐懼可能會(huì)影響患者遵循其治療方案進(jìn)行血糖管理的意愿，導(dǎo)致患者血糖控制不佳并增加長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的指尖血糖監(jiān)測(cè)只能監(jiān)測(cè)某一點(diǎn)的血糖水平，無(wú)法提供任何有關(guān)葡萄糖趨勢(shì)的信息，不能預(yù)測(cè)甚至難以及時(shí)監(jiān)測(cè)低血糖[20]。本研究中發(fā)現(xiàn)FGMS 能夠識(shí)別更多的無(wú)癥狀低血糖并及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在低血糖，避免嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生，并且佩戴過(guò)程中無(wú)出血、紅斑、過(guò)敏性接觸性皮炎等與傳感器相關(guān)不良事件發(fā)生。這與RELIEF 研究[21]結(jié)果一致。在國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用FGMS 后患者的低血糖持續(xù)時(shí)間明顯下降，在安全性方面，也沒(méi)有發(fā)生與傳感器相關(guān)的不良事件[22]。FGMS 為患者提供血糖上升下降趨勢(shì)，有效反映血糖水平，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在低血糖，且佩戴過(guò)程不影響患者睡眠、洗浴等日常活動(dòng)，有利于患者減輕疾病負(fù)擔(dān)。

3.3 FGMS 無(wú)痛監(jiān)測(cè)血糖，提高患者血糖監(jiān)測(cè)滿(mǎn)意度

使用胰島素治療的患者必須根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整[5]，尤其是對(duì)于接受胰島素強(qiáng)化治療的患者，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議在三餐前后、睡前、運(yùn)動(dòng)前以及懷疑低血糖時(shí)均應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)[23]。臨床常用便攜式血糖儀監(jiān)測(cè)指尖血糖，此種血糖監(jiān)測(cè)方式需要每次針刺手指采血，患者痛感增加，導(dǎo)致心理恐懼而不愿意主動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖[24]。根據(jù)雅培與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(CMDA)發(fā)起的一項(xiàng)調(diào)研顯示，我國(guó)至少有74%的糖尿病患者不能遵照國(guó)內(nèi)指南推薦的監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)血糖[25]。FGMS 可避免反復(fù)穿刺手指的困擾，患者只需用觸屏閱讀器掃描一下傳感器就可獲得即時(shí)血糖數(shù)值。本研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)FGMS 總體滿(mǎn)意度較高，患者認(rèn)為FGMS 更方便、靈活且更愿意將此種血糖監(jiān)測(cè)方式推薦給他人。這與Yaron等[26]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明血糖監(jiān)測(cè)滿(mǎn)意度的提高可以提升患者的自我效能感和治療依從性,也可以降低患者中途退出治療的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，F(xiàn)GMS 方便、靈活，節(jié)省了護(hù)理人員操作時(shí)間，有利于提升其工作效率，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，F(xiàn)GMS 測(cè)量值與SMBG 測(cè)量值在接受胰島素治療的糖尿病患者中一致性較好，且安全性高，能連續(xù)、無(wú)痛地監(jiān)測(cè)血糖，有效識(shí)別潛在低血糖，提升護(hù)理人員工作效率；但本研究納入的只是成人糖尿病患者，未來(lái)可進(jìn)一步探討FGMS 在接受胰島素治療的兒童、青少年糖尿病患者中長(zhǎng)期使用的安全性、可用性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究為了控制不同患者血糖水平、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、疼痛敏感程度等混雜因素對(duì)患者血糖監(jiān)測(cè)滿(mǎn)意度和疼痛程度等主觀體驗(yàn)的影響而采用自身對(duì)照研究探討FGMS 單個(gè)壽命周期內(nèi)（14 d）的應(yīng)用效果，研究持續(xù)時(shí)間較短且納入的1 型糖尿病患者樣本量較少，未來(lái)可進(jìn)行相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證1 型糖尿病患者長(zhǎng)期使用FGMS 的臨床效果。