24 例機器人輔助單側雙通道脊柱內鏡融合術治療腰椎滑脫癥患者的護理

王晚紅 唐銳 陳偉國 史瀟琳 吳鈺

腰椎滑脫是常見的脊柱退行性疾病，其通常由骨結構變化、外傷及退變引起的上位椎體相對下位椎體不同程度向前或向后的滑移。腰椎滑脫最常見的類型為退行性腰椎滑脫，多見于中老年人。退行性腰椎滑脫畸形不是簡單的滑移，而且多伴有椎體位置的旋轉畸形，這可能導致椎體內神經結構發生變化，使患者腰痛加劇，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前治療腰椎滑脫方式較多，保守治療無效且并發嚴重的臨床癥狀及伴有功能障礙時采用手術治療，術式類型較多，傳統手術方式創傷較大、手術并發癥多、恢復時間長。隨著微創理念在醫學領域的深入研究，其以創傷小、住院時間短、圍術期疼痛較輕及患者依從性高等特點廣泛應用，很受醫護及患者的青睞[2-4]。近年來，隨著醫學技術快速發展及對手術精準度和結果期望的不斷提高，手術機器人技術進入醫學脊柱骨科領域，增加了手術的安全性和準確性[5]。但機器人輔助手術步驟復雜、儀器繁多、患者對其認知較低，這也要求護理工作更加全面、精準，做好患者治療期間的護理配合。我院于2022 年1—6 月，已開展機器人輔助下行單側雙通道入路脊柱內鏡融合術(unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,UBETLIF）治療腰椎滑脫癥24 例，現將該項圍術期精細化護理及手術的護理配合要點報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

本組患者24 例，男5 例，女19 例；年齡47～82歲，平均62.00±12.45歲；病程5個月至10年，平均6.23 年；術前患者腰部疼痛VSA 評分為4～6 分，平均4.79±1.12 分；其中1 例平車入院，2 例輪椅入院。

1.2 手術方式

患者均采用全身麻醉，行氣管插管靜吸復合麻醉，取俯臥位。C 型臂透視定位棘突根部為水平線即為橫線，左側或右側椎弓根內側緣連線做縱線，橫線兩側各旁開1.5 cm 與縱線交點為穿刺進針點，頭側穿刺點處切1 cm，尾側穿刺點切0.5 cm,縱行切開深肌腱膜及肌筋膜。從切口進入相應上位下位腰椎椎間隙方向置入軟組織擴張管，透視確認兩側擴張管尖端位于相應的椎間隙層面、椎弓根內側緣并尖端觸碰。從尾側觀察通道置入內鏡，頭側操作通道置入低溫等離子刀。暴露相應上位腰椎下關節突、黃韌帶。磨出下位腰椎上關節突尖部及內側緣，除去椎板間黃韌帶，充分暴露上位腰椎出口神經根、下位腰椎行走神經根。探查椎間隙，見椎間盤突出。保護神經根與內側，切開纖維環。咬除椎間髓核，椎間撐開器打開椎間，刮出終板軟骨，椎間置骨，放入融合器。機器人輔助下行經皮植入椎弓根螺釘固定術。再次透視滑脫椎體復位、腰椎序列、內固定及融合器位置良好，沖洗縫合。

1.3 結果

24 例患者均順利完成手術，住院時間11～20 d,平均13.88±3.60 d，術中少量出血，術中均未發生醫源性神經損傷、壓力性損傷及術中大出血等。術后1 個月隨訪，未出現下肢麻木、無力及疼痛加重等并發癥。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前宣教 從解剖角度出發，脊柱結構復雜，椎管內有神經的分布，手術過程復雜、難度大、手術時間長，機器人技術屬于前沿手術技術，這將導致患者心理出現較大的壓力，因此，做好術前訪視至關重要。Specht 等[6]在一項質性研究中描述術前訪視的重要性，表明充分的術前宣教可以有效地消除患者及家屬術前焦慮緊張的情緒[7]。術前1 d責任護士、器械護士、巡回護士參與術前訪視，盡可能應用通俗易懂的語言與患者溝通，密切關注患者及家屬的心理變化[8]，向患者宣教相關疾病知識，發放宣教手冊，并向患者介紹手術過程、機器人微創手術方式的特點；告知機器人輔助的成功案例，給予個性化情志護理，鼓勵家屬幫助患者樹立信心，增強手術的安全性，減輕患者及家屬的心理負擔；再次確認既往史、現病史、術前檢查、核對術前備血及目前患者生命體征，評估患者雙下肢感覺及肌力，為術后病情的觀察提供依據，并制定預防術后并發癥的護理措施。

2.1.2 制訂護理計劃

（1）常規護理計劃：①飲食護理，術前禁食禁飲多久始終受廣大醫護人員的關注，禁食禁飲時間不當，則會引起患者術前電解質紊亂，甚至導致患者發生低血糖或嚴重脫水[9]。有研究指出，機體空腹狀態會導致代謝紊亂，增加并發癥的發生[10]。隨著ERAS 理念在骨科領域的快速發展，使術前禁食禁飲管理方法更加規范化。同時應結合科室患者特點及科室手術臺次，制定個性化禁食禁飲結構，盡可能做到實際時間與標準相接近，責任護士術前可進行飲食指導及解釋禁食、禁飲的原因。術前忌辛辣刺激的食物，術前6 h 禁食固體食物，術前8 h禁食肉類食物，術前2 h 可飲水，對無禁經口進食患者，術前2 h 可給予400 ml 的含糖飲片，建議術前2 h 飲用碳水化合物飲料[11]。②情志護理，據報道[12]，患者術前容易產生緊張、焦慮、煩躁不安等不良情緒。因此,術前給予患者針對性的心理護理非常必要。術前1 d,臨床護士根據患者不同的文化背景制訂特定心理護理方案與患者進行溝通，傾聽患者的需求及問題，耐心解答及疏導；鼓勵患者與同病區已完成手術且心理狀態較好的病友進行交談；指導患者做深呼吸，告知患者隨時可與醫護進行溝通；向患者推薦輕松優美的音樂，同時告知家屬的陪同及心理疏導的重要性。③生命體征監測，術前1 d，嚴密監測患者的血壓、血氧飽和度、體溫、脈搏、呼吸、疼痛程度，如有異常，立即與醫生溝通。④體位護理，指導患者正確的俯臥位；練習床上排尿、排便；教會患者深部咳嗽，有助于術后正確排痰，防止墜積性肺炎的發生，指導患者深呼吸及正確的功能鍛煉，教會患者正確的排痰方法，預防術后墜積性肺炎等并發癥。

（2）特殊護理計劃：該手術均采用全身麻醉，結合術前訪視和宣教內容,制定手術特殊護理計劃。據報道，非計劃性術中低體溫是外科手術并發癥之一[13]，而高齡女性、低BMI、不同的保溫措施及手術室室溫是引起非計劃術中低體溫的相關危險因素，其高齡女性在術中出現非計劃性低體溫的概率更大、低BMI 是導致非計劃低體溫的主要因素，兩者變量的效應量與手術時間有關[14-15]，因此，根據Rincon 等[16]構建的全麻手術患者術中低體溫風險評分系統，手術室護士針對非計劃性術中低體溫危險因素，為患者術前制定相應的預防措施。另外術前護士根據Braden 量表，量表共包括6 個項目，評估發生壓力性損傷的風險等級，對于Braden 評分＜12 分的患者，給予相應的護理措施，該術式采用全身麻醉俯臥位，隨著患者重心的變化，兩髂嵴、肩部、胸部、膝部及足尖和足踝是全身重力的主要承受點，且這些部位由于生理及解剖結構的特殊性，易發生壓力性損傷[17]，護士應該對皮膚護理要有全面性和動態性的認識，手術室護士在患者受壓處給予減壓貼及相應的緩壓墊，避免受力處發生術中壓力性損傷。隨著外科技術不斷進步及圍術期護理能力不斷提高，術中死亡率明顯下降，但術后嚴重并發癥仍然值得關注。有研究表明，術中低血壓（IOH）與術后嚴重并發癥的出現存在一定的相關性[18-20]。手術室護士和麻醉師借助算法預測預警系統[21]，有效預防IOH 的發生。

2.1.3 環境準備 腰椎手術所需儀器繁多，因此，該手術安排在50～80 m2的具有鉛防護百級層流凈化手術間[22]。手術開始前進行儀器檢查及安裝調試、合理布置手術間，可以有效地提高手術過程的安全性[23]。調節室溫22～24℃，濕度40%～60%。

2.1.4 用物準備

（1）病房用物準備：心電監護儀、氧氣吸入裝置、引流裝置、術后康復訓練宣教單及引流記錄單，床單干凈整潔的麻醉床。

（2）手術室用物準備：可進行X 線透視的多功能骨科手術床、顯示器、射頻消融系統、椎弓根釘棒系統、C 臂機及顯示器、負壓吸引器、椎間孔器械、鏡頭、穿刺針、射頻消融器、手套、注射器（2.5 ml、5 ml、20 ml）、沖洗管、吸引管、縫合器械、10#刀片、手術貼膜、敷料、機械臂透明無菌罩、C 臂機透明無菌罩、沖洗鹽水，所有器械滅菌均合格。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合要點

（1）麻醉配合：患者進入手術室后，巡回護士與麻醉師再次核查患者的信息，確定所有信息無誤后，給予患者心理安慰，減少患者緊張情緒，取得患者信任及配合，增加患者安全感。選擇上肢粗直的血管，建立兩條靜脈通道，留置大號留置針，規范固定，防止術中脫落，保持管道通暢，確保術中給藥順利，遵醫囑于術前半小時輸注抗生素；協助麻醉師完成麻醉；麻醉實施后進行常規留置尿管，妥善固定防止扭曲折疊，備好負壓吸引裝置，預防發生氣道意外。

（2）體位管理：全身麻醉后，麻醉師、巡回護士、手術醫生一起協助，采用軸線翻身法將患者安置于腰椎專用床，安置患者在俯臥位。巡回護士作為體位的管理者，為患者妥善的體位擺放起著至關重要的作用。檢查患者頭面部，根據其臉型調整頭部支撐物的寬度，將頭部置于頭托上，保持頸椎呈中立位，維持人體正常生理彎曲度，頭部處于心臟水平或高于心臟水平；以前額、兩頰及下頜為支撐點，避免眼部眶上神經、眶上動靜脈、眼球及口唇受壓，減少術后出現流淚、干澀、異物感及視力模糊等眼部并發癥；用美皮康貼于及胸墊墊于前胸雙側、肋骨兩側、髂前上棘、恥骨處，使胸腹部懸空，避免受壓，保持呼吸通暢及血液循環[24]。雙側上肢外展＜90°固定于有襯墊的擱手架上掌心朝下，用布巾包裹固定，防止因手術時間過長而導致的臂叢及尺神經損傷出現雙上肢麻木；雙腿置于軟枕上，雙膝部給予體位墊，雙下肢略分開，略低于心臟水平位置，雙膝屈曲20°，保持功能位[25]；踝部置凝膠墊騰空，踝關節自然彎曲，雙足尖避免接觸床面保持自然下垂，約束帶置于膝關節近端5 cm處[26]，最后，調整手術床使腰部處于手術最佳位置。

（3）術中體溫管理:手術室體溫的高低是發生術中低體溫的主要因素。因此，室內溫度調節為23～24℃，濕度為40%～60%,時刻關注患者術中核心體溫變化。機體主要通過皮膚來達到散熱的目的，所以減少術中皮膚的暴露是預防術中低體溫的關鍵。手術室室內裝有暖風機，術中用包布包裹患者非手術區域，盡量減少皮膚暴露的面積，術后蓋棉被安返病房；術中靜脈液體、沖洗液及皮膚消毒液等加熱，沖洗液是加熱37°的生理鹽水，靜脈液體嚴格控制溫度，防止過熱破壞藥液成分。巡回護士結合術前非計劃性低體溫的因素加強術中體溫監測，預防低體溫的發生。

（4）密切監測生命體征及出入量：由于脊柱手術臥位的特殊性，術中巡回護士密切監測患者生命體征的變化，如血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及氣道壓力等，準確記錄出入量(術中出血量、液體量、尿量），遵醫囑及時控制輸液滴速，確保各管道通暢，維持有效的循環血容量。

（5）皮膚護理：脊柱手術難度大、時間較長，術中在與主刀醫生溝通后及不影響手術的前提下，每隔2 h 由麻醉師與巡回護士協同抬高頭部進行局部的按摩及通風，降低皮膚的溫度及潮濕度，同時對四肢進行局部按摩，可以有效地促進血液循環[27]；各管道妥善規范固定，防止壓于患者身體處，對于血氧監測夾子的使用應格外注意，定時更換手指，減少壓力性損傷的發生。除此之外，術中需多次透視，要給患者做好防輻射護理。

（6）精準對接：攝像系統于射頻消融器置于患者腹側上方備用，確保C 臂機有充足的移動空間，備好吸引器，巡回護士密切關注手術進展，協助器械護士對手術無菌區域的管理，手術完成椎體融合器植入后，巡回護士把機器人置于術區合適的位置，使機器臂主機放置主刀對側患者下肢遠端末處，離床沿20 cm，確保機器人及X 線機的C 臂3D 掃描不被遮擋，連接機器人系統和主控臺車電源線、機器人主控數據線及主控車和X 線機的網線，協助器械護士給機器臂戴無菌隔離膜及安裝基座，將無菌套換卡扣置于無菌隔離膜的一角卡進基座內，將基座安裝在機器臂上，連接電源啟動機器人，安裝標定器標定完成后協助取下標定器安裝引導器，協助醫生規劃進釘點，在機器人主機中錄入參數確定置釘方向，形成3D 圖像，選擇合適套筒，插入引導器套管。在此過程中，減少人員頻繁走動，避免碰撞機器人引起定位誤差。完成椎弓根螺釘內固定后，協助醫生再次沖洗切口，巡回護士將機器人推置室內特定區域，記錄機器人手術相關記錄。

2.2.2 器械護士配合要點 在一臺手術中器械護士的護理配合度對患者安全及手術質量起著十分重要的作用。

（1）術前準備：器械護士備齊手術所需物品，認真核對無菌物品的滅菌有效期，確保所需物品均滅菌合格。提前15～30 min 到手術室，嚴格執行術前洗手消毒，按無菌技術操作流程穿戴手術衣及無菌手套，整理無菌臺，與巡回護士正確清點器械，再次檢查器械完整性。UBE-TLIF 術式器械繁多，器械護士應熟練掌握各類器械的用法，按照使用先后順序擺放器械，防止器械混淆影響手術進程。與巡回護士一起給C 型臂和機械臂套上無菌保護套并加蓋一次性無菌單，防止污染，側方鋪對折中單并用巾鉗固定。

（2）無菌區域管理：協助手術醫生消毒鋪單，充分暴露手術區域，固定術中管道，防止脫落污染手術區，C 臂掃描過程中若太低提醒手術醫生，避免污染；嚴格控制手術間人數。

（3）術中配合：熟練掌握手術流程，術中持續關注手術進程，精準快速地傳遞器械，協助醫生安裝融合器，將咬除的關節突依次剪碎，裝入融合器內備用，若植入的骨頭不足，則補充植入人工骨頭。另外協助術區定位后將標尺卸下，并更換導向器，裝好電鉆導針，備好上釘器，在導針置入手感良好時，再次通過C 型透視確認導針位置精準，沿導針方向置入經皮椎弓根螺釘，在所有螺釘置入后，再次通過C 型透視確認螺釘位置，螺釘位置滿意后經皮置入兩側連接棒，最后確定位置良好。協助沖洗縫合，術畢器械護士再次檢查器械完整性，發現異常及時告知手術醫生。

2.3 術后護理

2.3.1 麻醉復蘇室(PACU)護理 手術結束后，巡回護士、麻醉師和手術醫生等采用4 人搬運法將患者搬置手術推車上，在此過程中注意避免扭動脊柱，推至麻醉復蘇室等待患者蘇醒。

（1）呼吸道護理：患者采用去枕平臥頭偏向一側，備好吸痰裝置，預防呼吸道分泌物及嘔吐物阻塞呼吸道，隨著患者意識的逐漸恢復，可以指導患者有效咳嗽。

（2）循環支持：密切監測患者血壓、血氧飽和度、心率、呼吸頻率及疼痛程度，如生命體征異常立即通知醫生，做好急救準備，調節滴速，確保有效的血液循環，保證心臟的輸出量，預防體液丟失過多而導致低血容量性休克。

（3）管道護理：當患者全麻未完全清醒時，可能會出現煩躁不安和幻覺等不良反應，可以用約束帶適當的固定患者，防止非計劃性拔管，給患者帶來二次傷害；應加強各管道固定，如氧氣管、引流管、尿管及輸液管，密切觀察各管有無折疊、扭曲及阻塞，另外觀察引流液和尿液的顏色、性狀和量。

（4）心理護理：患者完全清醒后，告知患者手術已完畢及相關情況，采用正念減壓法給予患者人文關懷，緩解心理壓力。患者意識完全恢復、生命體征平穩及雙下肢感覺肌力恢復后，由復蘇室護士將患者轉運至病房。不正確的搬運法會加重患者切口疼痛，導致患者在術后康復訓練中出現恐動心理。有研究表明[28]，在患者意識完全恢復的情況下采用軸式滾動移位法可有效緩解搬運過程中切口的疼痛。固采用軸式滾動移位法將患者移置病床上，復蘇室護士向責任護士交代術中出血量、尿量、液體量及體征情況等，責任護士全面評估患者，查看患者術后肌力恢復程度。

2.3.2 器械護理 術畢，器械護士取下導向器和無菌保護套，將機械臂歸位，巡回護士將機器人關機，對機器人進行擦拭及消毒保養并且由專人保管，記錄使用情況，定期由專業人員進行檢查維修，預防術中發生意外，整理各電線放置固定位置備用；巡回護士與器械護士進行最后的器械清點，椎間孔鏡器械比較精細，應單獨放置，敷料無誤，分類整理打包由專人清潔消毒滅菌。

2.3.3 快速康復護理 在ERAS 理念的影響下，快速康復外科已被廣泛應用于護理領域，有效降低了圍術期各種并發癥的發生率及提高了患者術后康復速度[29]。精準的現代麻醉技術為早期恢復進口進食奠定了基礎，而盡早進食是快速康復外科護理至關重要的一步。基于循證醫學多項研究證明，術后2、4 h 依次用勺子進少量溫開水，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，如無上述癥狀，6 h 繼續進50ml 的溫開水，8 h 進少量流質飲食如小米粥上層湯水，12 h 進100 ml 清淡的湯面片，24 h 后進易于消化的普食，早期進食也有助于胃腸道功能恢復。術后給予患者持續的、多模式快速康復疼痛護理，有效地降低了術后應激反應，術后6 h,給予依托考昔片60 mg 口服，每日1 次，另外給予鎮痛泵鎮痛，72 h 后撤去鎮痛泵。術后24 h 或48 h 拔出尿管，具體時間可因患者的情況而定，防止術后泌尿系統感染，減輕了護理繁瑣的工作及患者的心理負擔。術后早期功能鍛煉也是快速康復護理的重要環節，詹曉婷等[30]對68 例腰椎融合患者術后進行早期腰背肌功能鍛煉，結果表明不僅減少并發癥的發生還有利于患者快速康復，改善術后生活質量。因此，術后2 h 指導患者軸線翻身，指導家屬按摩骶尾部，預防壓力性損傷；術后1 d 指導患者做踝關節屈伸運動、股四頭肌等長收縮訓練及協助直腿抬高運動，每天3 組，每組20 次，之后依次遞增到每組50 次，以患者最大耐受程度為宜，預防下肢靜脈血栓及神經根粘連；術后2 d 教會患者正確佩戴腰圍，示范上下床動作，告知上下床注意事項及正確的站坐姿，首次下床一定要在家屬陪同下進行，動作緩慢，預防體位性低血壓；術后3～7 d,在佩戴腰圍的前期下鼓勵患者下地活動；術后8 d，開始腰背肌訓練，在護理人員的陪同下做五點支撐式腰背伸運動，循序漸進原則提升腰部肌力，在患者出院之前，教會患者二級康復訓練項目如體位及步態調整、蹲坐姿勢。

2.3.4 互聯網+延續性康復護理 目前，微創技術以創傷小、住院時間短等優勢在腰椎融合術中得以廣大醫護的青睞[31]，但由于住院時間短，術后如何確保患者正確康復已成為醫護及患者最關注的問題。因此，做好“互聯網+延續性護理”在患者術后康復中起著重要意義。本研究在院期間術后給予快速康復護理基礎上，建立多學科團隊微信交流平臺，包括1 名主任醫師、1 名主治醫師、1 名護士長、2 名康復師、4 名責任護士。定期在微信公眾號上推送術后康復訓練的相關知識及康復方法，康復師每周末在線上指導及糾正患者訓練動作，對于文化水平低的患者，可以進行一對一指導，責任護士根據隨訪內容制定一階段訓練內容，并將視頻推送至微信群，每位患者將訓練照片發至群里進行反饋，主任醫師和主治醫師可根據患者康復的進度給予相應的建議及問題解答，護士長對于康復期間出現焦慮、煩躁及依從性差的患者進行心理疏導，幫助患者建立戰勝疾病的信心。通過科學的康復訓練，本研究提高了患者對該疾病的認知度，減輕了負面情緒，進一步促進術后康復，提高患者的生活質量。

3 總結

隨著外科技術的高速發展，機器人技術已被廣泛應用于到各學科領域中，改善了以往人工椎弓根螺釘內固定手術的生理局限，提高了經皮椎弓根螺釘內固定的精確度，減少了手術并發癥，緩解了患者疼痛[32]。機器人輔助手術進一步推動我院骨科手術的全面發展，而作為參與手術計劃及實施的管理者和監督者，護理配合也有了質的提升；另外作為患者的照顧者和教育者，更應該為患者提供最為優質的圍術期精細化護理，促使患者早日康復，回歸社會。