健康信念聯合焦點式賦權模式的運動干預在腹膜透析患者中的效果評價

尚向娜 趙培培 羅冬平 雷冰瑤 張雅慧 張潔瓊

腹膜透析治療作為終末期腎臟病替代治療的手段之一，已被普遍應用于臨床[1]。研究顯示，加強腹膜透析患者運動功能的監測，并通過恰當方式提高其運動水平是腹膜透析患者綜合管理不可或缺的一部分[2-3]。然而，患者由于運動重要性認識不足、帶管運動顧慮、長期居家治療、缺乏有效監督和專業的醫護人員指導，導致腹膜透析常見并發癥腹膜炎控制情況不容樂觀[4-6]。因而需要采取有效干預措施，強化腹膜透析患者運動干預治療，提高抵抗力。健康信念模式（health belief model，HBM）是在全面評估患者基礎上，為患者制訂個性化護理方案[7]。HBM 能監督患者的治療和護理，還能改善患者的依從性行為[8-9]。焦點式賦權模式有機結合焦點解決式問題理論及賦權理論，其目的在于激發患者個人潛力，增強其疾病管理信心，使其主動采納健康行為，提高生活質量[10-11]。本研究為此成立運動干預團隊，對患者實施HBM 聯合焦點式賦權模式的運動干預，幫助患者建立長期、規律、有效的運動，提高了生活質量，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年4 月—2021 年6 月在洛陽市某三級甲等醫院腎內科2 個病區進行腹膜透析治療的70例患者作為研究對象，納入條件：符合慢性腎臟病篩查診斷及防治指南診斷標準[12]；規律腹膜透析治療患者；通過運動鍛煉行為量表進行評估，選擇有運動意識以及準備運動階段的患者；具有完整的認知、行為、理解力；自愿參與本研究。排除條件：合并心、腦等嚴重疾病，病情不穩定者；認知、行為、理解力障礙者；脊柱、肌肉或是關節性疾病，無法做完運動。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組35 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。6 個月觀察期內無患者脫落、退出，無患者轉血液透析、腎移植或死亡。本研究經過醫院倫理委員會審核通過后實施，批準號為（2020）第46 號。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對患者進行疾病知識、用藥護理、心理護理、腹膜透析技術及注意事項、功能鍛煉、出入院指導等常規護理，并建立患者個人檔案。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用HBM 聯合焦點式賦權模式進行運動干預，遵循焦點式賦權基本原則即發現問題、情感表達、確立目標、制定計劃、評估效果5 個步驟實施，具體內容如下。

（1）成立干預團隊：由腹膜透析護士4 名、腎內科醫師2 名、康復治療師1 名、心理咨詢師1名組成腹膜透析患者運動干預小組。其中腹膜透析護士運用HBM 聯合焦點式賦權模式對患者實施指導；腎內科醫師負責評估患者病情及調整透析處方；康復治療師負責患者運動方案的定期指導、調整，并由腹膜透析護士實施與管理；心理咨詢師負責情感表達環節，緩解患者不良心理。干預方案實施時間安排：住院中安排不同主題內容干預4 次、出院后每2 周電話或微信隨訪1 次，了解患者運動目標完成及運動處方執行情況，腹膜透析門診每月安排1～2 次運動專題講座及線下隨訪。具體干預方案見表2。

表2 HBM 聯合焦點式賦權模式運動干預方案

（2）確立問題：住院后1～2 d 通過評估患者疾病狀態、體力活動水平、運動功能、日常運動習慣，發現患者存在的運動鍛煉問題，與患者及其照顧者建立信任合作關系。

（3）情感表達：鼓勵患者表達心中疑慮，認同患者情緒表達，引導患者積極面對。強調愉悅心情的重要性，發揮患者自身的積極性，學習緩解負性情緒的相關技巧，強調適量運動能促使心情愉悅，提高生活質量。

（4）確立目標：根據患者自身情況制訂循序漸進、不同階段運動鍛煉的短期目標和長期目標。明確患者及照顧者促使目標完成的責任和義務。為激勵患者完成目標，在不同目標完成后給予相應的鼓勵和肯定。

（5）制定運動計劃：根據患者個體差異，在評估每個患者運動習慣、運動能力的基礎上，制訂適合的運動處方。①運動形式。根據患者的運動能力選擇適合的有氧運動、部分抗阻運動，如步行、慢跑、固定自行車騎行等。②運動強度。運動強度為達到期望最大心率（計算方式：220-年齡）的55%～70%，即 “微微出汗”或“有點累”，遵循從低強度運動開始，逐漸達到中等強度運動水平。③運動時間和頻率。一般根據治療進程、運動類型和患者的身體狀況循序漸進地調整，建議每周2～4 次，每次30～60 min。④運動注意事項。運動處方的制訂應基于患者生理功能測定結果以及日常活動能力狀況，對于運動能力明顯下降或者處于久坐狀態的患者，運動康復的起始階段主要是提高患者的身體活動水平，建議每周進行3～5 次步行訓練[13]。

（6）評估效果：評估不同階段患者運動知識掌握情況、運動態度、運動目標完成情況，完成者給予鼓勵、肯定；未能完成目標者，評估其影響因素，及時調整干預方案。

1.3 觀察指標

（1）運動鍛煉自我效能水平：記錄兩組患者干預前、干預后3 個月、干預后6 個月運動鍛煉自我效能水平。鍛煉自我效能量表（Exercise Self Efficacy Scale, ESES）由Bandura 等研制，用于測量人群在各種困難情境中對自我組織和執行運動行為的能力判斷，共18 個條目，采用0～100 分計分，分數越高，說明鍛煉自我效能水平越高。該量表的信度為0.82～0.96，其內容效度是0.90[14]。

（2）運動功能：記錄兩組患者干預前、干預后3 個月、干預后6 個月運動功能，根據6 min 步行試驗以及10 次坐立秒數評估。6 min 步行試驗指在平地上畫出長約30 m 的直線，兩端均擺放1 把椅子，患者盡量快步行走，旁側人員每隔2 min 上報1 次，同時記錄各種不適，若體力缺乏允許患者暫停試驗，試驗完畢后記錄患者總共行走的距離；6 min 步行試驗可以體現患者的體力，反映出日常活動量和總體功能，整個步驟比較簡單，成本小。10 次坐立秒數指患者從座椅上直接站起來，同時坐回座位10 次所花費的時間，能夠體現出下肢肌力狀態和水平[14]。

（3）生活質量：記錄兩組患者干預前、干預后3 個月、干預后6 個月生活質量，由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷（the MOS 36-item short form health survey, SF-36）評價，學者李魯等進行漢化，主要用于評估個體的生存質量狀況。該量表Cronbach’sα系數為0.914，信度為0.919。包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度36個條目，前4 個維度為生理健康部分，后4 個維度為心理健康部分，每個維度設2～10 項問題，各維度采用轉換分數計分，最高分100 分，最低分0 分，轉換分數=[（實際分數－最低可能分數）/ 可能分數范圍]×100；得分越高，提示生活質量越高[15]。

（4）并發癥：記錄干預期間兩組患者腹膜透析相關并發癥發生情況，包括腹膜炎、導管移位、感染等。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數 ± 標準差”表示，不同組、不同時間均數比較采用雙因素重復測量設計方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者運動鍛煉自我效能評分比較

兩組患者干預前、干預后3 個月、干預后6 個月運動鍛煉自我效能得分逐漸升高，時間比較差異具有統計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時間延長，組間差距逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者運動鍛煉自我效能評分比較（分）

2.2 兩組患者生活質量得分比較

兩組患者干預前、干預后3 個月、干預后6 個月生理健康、心理健康得分逐漸升高，時間比較差異具有統計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時間延長，組間差距逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量評分比較（分）

2.3 兩組患者運動功能測試比較

兩組患者干預前、干預后3 個月、干預后6 個月6 min 步行距離逐漸增加，時間比較差異具有統計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P組間＜0.05）。兩組患者干預前、干預后3 個月、干預后6 個月10次坐立秒數逐漸減少，時間比較差異具有統計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P組間＜0.05），見表5。

表5 兩組患者運動功能測試比較

2.4 兩組患者腹膜透析相關并發癥發生率比較

觀察組患者腹膜透析相關并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者腹膜透析相關并發癥發生率比較

3 討論

3.1 HBM 聯合焦點式賦權模式提高了患者的健康運動行為完成度

健康信念模式是國際上較為成熟的健康教育理論模式，它是運用社會心理學方法解釋健康相關行為的理論模式，強調感知在決策中的重要性，態度和信念是行為改變的關鍵[7]。相比常規的灌輸式健康教育，基于健康信念模式的健康教育更能調動患者主觀能動性、增加采納健康行為的自信心[8]。本研究采用健康信念模式對患者進行包括生理、心理、社會狀態等的評估，根據評估結果進行感知疾病易感性、感知采取健康行為益處及障礙、增強自我效能四個不同主題的有效干預，使其能夠建立并堅持健康相關行為，形成健康的生活方式。此外，本研究利用HBM 理論聯合焦點式賦權評估患者曾經的運動行為、運動習慣、運動疑慮，運用情感表達形式，深層次挖掘患者運動潛力，激發患者建立健康行為的信心，取得了良好效果。這與張圓圓等[16]研究相一致。運動自我效能是指個體在不同環境中對自我組織和執行運動行為的信心判斷[14]。有研究認為，提高慢性腎臟病患者運動行為改變的第一階段應是提高患者的自主性和運動自我效能，并建立支持網絡[4]。本研究通過焦點式賦權，鼓勵患者為了健康而運動，增加社會交往，提高生存質量，為患者制訂切實可行的運動目標，醫護人員和照顧者共同參與，促使目標實現，觀察組在干預后6 個月運動功能測試優于對照組，差異有統計學意義。

3.2 HBM 聯合焦點式賦權模式提升了患者的運動依從性

健康信念模式是指從社會心理學角度分析影響個體健康行為因素的理論模型，強調個體的認知、期望、推理、信念等對行為的主導作用，使患者對健康教育不僅達到“知”，更達到“信”和“行”，激發自我效能，從而改變不利于健康的行為[7]。患者的運動依從性對于長期運動干預計劃的實施是至關重要的，如果無法堅持運動，其效益也不會延續[6]。本研究通過運動鍛煉健康行為益處的學習，評估運動功能鍛煉的影響因素，根據評估出的影響因素，進而解決了患者運動鍛煉障礙。根據最終干預后的結果可知，觀察組的運動鍛煉自我效能得分高于對照組，差異有統計學意義。這與學者劉曉晨等[17]研究結果相似。腹膜透析作為慢性腎臟病的一種治療手段，患者主要在家自行透析，如何通過恰當的方式對腹膜透析患者開展居家運動管理是臨床醫護人員需要探討的問題。本研究通過照顧者監督和支持，促使運動計劃落實，提高患者運動依從性，這與學者戚龍菊等[18]研究結果相似。定期運動有益于降低心臟代謝危險因素，提高生活質量，保護腎臟，延緩和預防腎病進展[3]。本研究中為鼓勵患者堅持運動，在不同層級目標完成下，設置了相應的獎勵機制，以激發患者參與的積極性，通過病友座談會線下發放，更激發患者個人榮譽感，取得了良好效果，這與學者鮑志鵬等[19]研究結果相似。

3.3 HBM 聯合焦點式賦權模式提高了患者的生活質量

適量運動作為世界衛生組織提出的健康四大基石之一，可以促進機體新陳代謝，防止肌肉萎縮，延緩身體機能退化，提高整體幸福感，讓患者更好融入社會[13]。研究顯示，規律運動可以提高慢性腎臟病患者的機體功能、肌肉強度、健康相關生活質量，減輕機體炎癥反應，延緩腎臟病進展[14]。本研究由腹膜透析護士聯合腎內科醫生、康復師、心理師開展跨學科合作，基于健康信念模式理論指導，充分運用焦點式問題理論和賦權理論優勢，為患者提供生理、心理全方位的支持，提高了患者生活質量，這與學者白洪琴[20]研究相一致。本研究根據不同患者運動差異，在不同階段給予適合的運動處方，循序漸進，從干預后的兩組生活質量總評分可以看出，觀察組的生活質量優于對照組。學者劉欣敏等[21]也給出了同樣結論。

綜上所述，HBM 聯合焦點式賦權模式能夠通過健康信念的引導，促使腹膜透析患者感知運動鍛煉的益處，聯合焦點式解決問題和賦權模式，針對性地解決問題，提高了腹膜透析患者功能鍛煉自我效能，提升了運動依從性，并最終改善了生活質量。本研究仍有一些不足之處，原因是研究局限在我院透析中心患者，未能擴大樣本量實現多個中心患者運動功能鍛煉觀測。在今后研究中，希望能夠聯合多個中心，相互借鑒，資源共享，探索更優化的腹膜透析患者運動功能鍛煉教育模式。