基于IMB 模型的康復訓練在腦卒中患者中的應用

楊孟麗 苗曉慧 李雅楠 朱永霞 葉松巖 鄭雪芝 蔣秋煥

腦卒中包括腦梗死和腦出血，具有起病迅速、進展快、致殘致死率高等特點[1]。大部分腦卒中患者往往存在有不同程度的肢體功能異常或言語異常，部分患者往往因此失去生活自理能力，無法回歸家庭和社會[2-4]。康復訓練是腦卒中綜合治療中極其重要的部分，找到適合腦卒中患者的康復訓練模式一直是腦卒中治療領域中的難點之一。信息-動機-行為技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型是最早由Fisher 等提出的，該模型強調了信息、動機和行為技巧3 個方面對個體行為改變的重要性，已有研究提出，此模型可提高腦出血術后患者的肢體功能鍛煉依從性[5]。但IMB 模型對腦卒中患者的獲益影響尚未形成共識，仍需大量研究，基于此，本研究旨在從患者神經功能、心理狀態等方面探討IMB 模型的護理干預在腦卒中患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年10 月—2020 年7 月在我院神經內科就診的腦卒中患者共120 例作為研究對象，其中男65 例，女55 例。平均年齡75.27±9.84 歲。納入條件：在我院首診，診斷為腦卒中；存在肢體運動障礙，但無明顯語言障礙者；意識清晰，對答切題，可配合治療及護理干預；患者、家屬了解研究內容，自愿參加。排除條件：合并有其他急性并發癥；除腦卒中外合并有其他影響肢體運動的疾病；合并有精神疾病病史者；合并有其他器官系統嚴重疾病者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組中男32 例， 女28 例；平均年齡75.64±8.95 歲；平均BMI 23.09±2.45；卒中類型：腦梗死50 例，腦出血10 例；腦卒中部位：左側37 例，右側19 例，雙側4 例；教育程度：初中或以下12 例，高中38 例，本科或以上10 例；慢性疾病史：高血壓30 例，糖尿病29 例，高脂血癥25 例，冠心病14 例。觀察組中男33 例，女27 例；平均年齡74.85±8.83 歲；平均BMI 23.41±2.31；卒中類型：腦梗死46 例，腦出血14 例；腦卒中部位：左側32 例，右側20 例，雙側8 例；教育程度：初中或以下15 例，高中33 例，本科或以上12 例；慢性疾病史：高血壓34 例，糖尿病25 例，高脂血癥22 例，冠心病16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 根據神經內科護理常規對患者進行常規護理，包括原發病相關護理、針對合并癥的相關護理、監測患者血糖、血壓等、病情允許的情況下協助進行神經內科常規康復訓練等。

1.2.2 觀察組 患者在入院時仍按照神經內科護理常規進行相應的護理干預，待病情穩定，即神志意識狀態清晰、臨床癥狀無明顯進展后，予以IMB模型的康復訓練，具體如下。

（1）成立IMB 小組：成立科室IMB 小組，包括主任醫師1 名、科室護士長1 名、科室護士4 名、營養師1 名，由科室護士長擔任組長，負責IMB 模型康復訓練的統籌安排、內容制定、質量控制等；小組成員由各責任護士擔任，配合康復師對患者進行康復訓練。統一培訓小組成員，內容包括專科護理、IMB 模型理論知識、IMB 模型康復訓練具體內容等，使患者接受到規范和統一的IMB 模型康復訓練。

（2）信息干預：患者入院時收集患者及家屬常規的資料 ，待患者病情平穩后，收集其詳細資料，建立統一的腦卒中評估檔案，為患者制訂完善的康復訓練計劃。每2～3 d 進行1 次康復訓練，每次15～30 min。每次康復訓練結束時，向患者發放自制的“腦卒中患者信息需求調查表”，調查表內容包括治療計劃、可能并發癥、飲食要求及注意事項、日常活動能力等，根據調查表所得內容及時調整下一次康復訓練的內容，使其更具有針對性。

（3）動機干預：采用動機性訪談的形式對患者進行訪談，每2～3 d 進行1 次，每次15 min 左右。干預早期（第1 周）,動機性訪談的主題以與患者建立信任為主。干預中期（第2 周到1 個月）以建立和強化患者康復訓練的習慣、提高信息、堅定信念為主；干預后期（第2～3 個月）以鼓勵患者配合治療為主，第一，引導患者思考和表達對現有康復訓練的看法和想法，如“你覺得一天中什么時候最適合康復訓練？”“昨天康復訓練完后有沒有覺得癥狀有所改善？”“你覺得現在的康復訓練應該最先要做哪個方面？”等，注意引導患者打開心扉，傾聽患者內心想法，與患者建立信任關系；第二，向患者充分交待康復訓練在腦卒中早期的重要性，讓患者從內心深處認同規范化的康復訓練能夠幫助患者盡早恢復肢體運動能力、生活自理能力以及社會功能，同時組織病友小組交流會，每周1 次，為患者提供交流、互相學習的平臺，提高患者的自我認同感；第三，根據患者每次康復訓練的成果以及所得的信息資料進行整合，及時調整康復訓練計劃；第四，每周對已執行過的康復訓練計劃進行及時回顧總結，贊美患者做出的努力，增強患者進行康復訓練的積極性；第五，積極與患者家屬溝通，取得家屬的理解及信任，并提高家屬的參與性、配合度，為患者營造積極向上的康復訓練環境。

（4）行為技巧干預：根據制訂的康復訓練表，對康復訓練的各個動作進行系統化指導，通過口頭講述、視頻播放、動作分解示范等方法，讓患者得到規范的康復訓練，做到動作準確到位、要領掌握。每次鍛煉前復習前一次康復訓練的動作，評估是否可以進入下一階段康復訓練，如評估結果發現對現階段康復訓練動作不達標，可重復現階段康復訓練，在復習時及時發現問題并及時糾正。

1.3 觀察指標

（1）神經功能：干預前后采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[6]在干預前和干預3 個月后評估患者的神經功能，包括意識水平、指令配合度、眼球活動、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運動障礙程度、共濟失調、語言表達情況，總分42 分，得分越高腦神經損傷越嚴重。

（2）認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[7]在干預前和干預后評估患者的認知功能，包括視空間與執行功能、命名、注意與計算力、語言功能、抽象思維、延遲記憶力、定向力8 個領域，滿分30 分，得分越高認知功能越好。

（3）心理狀態 ：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[8]評估干預前后抑郁情況，超過17 分則說明肯定存在抑郁情緒；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]評估干預前后焦慮情況，超過14 分則說明肯定存在焦慮。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者神經功能評分比較

干預前，兩組患者NIHSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）;干預后觀察組NIHSS 評分低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者神經功能評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者認知功能評分比較

干預前，兩組患者MoCA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）;干預后觀察組MoCA 評分高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者認知功能評分比較（分）

2.3 干預前后兩組患者心理狀態比較

干預前,兩組患者HAMA 和HAMD 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者HAMA 和HAMD 評分均低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者心理狀態比較（分）

3 討論

3.1 腦卒中康復訓練現狀

腦卒中具有起病急、病情重、恢復慢、致殘致死率高等特點，患者往往伴有肢體或言語的功能障礙。康復訓練在腦卒中治療中占據著極其重要的位置，但由于腦卒中的康復訓練時間較長、見效較慢，患者容易出現焦慮、抑郁等心理狀態，降低康復訓練的積極性，進而影響康復訓練的效果，形成惡性循環[10-11]。因此，尋找合適的康復訓練方法是腦卒中診療過程中的難點之一。

3.2 IMB 模型對腦卒中患者神經功能及認知功能的影響

IMB 模型最早被用于艾滋病的治療中，由Fisher在1992 年提出。該模型的主要特點是提出了信息、動機和行為技巧3 個方面對個體在行為改變中的重要性，該模型認為這3 個方面是缺一不可的[12-14]。通過對信息收集和分析可以使得干預更具定向性和個性化，通過鍛煉中的不斷反饋信息進行及時調整，能夠增加患者對康復訓練等相關內容的掌握程度；而以動機探索為目的的訪談，能夠運用多種心理學知識，給予患者更多的心理和情感支持，同時采用與病友之間的互相溝通、同伴教育等方法，增加患者的心理歸屬感和被認同感，從而提高患者康復訓練主動性；通過教授規范化的康復訓練行為，對康復訓練進行監督和指導；通過以上從信息、動機到行為技巧全面的干預，一段時間的積累可以使患者的行為發生改變，從而養成更好的康復訓練習慣，提高依從性。IMB 模型已經被廣泛應用于2 型糖尿病、銀屑病等慢性疾病護理干預中，也有在肺癌術后康復、老年股骨頸骨折術后等外科術后護理中的應用，對提高患者自我效能、生活質量及促進康復具有重要作用[15-19]。本研究將IMB 模型應用于腦卒中患者康復訓練中所得效果與上述一致，結果顯示，接受IMB 模型護理的觀察組患者神經功能NIHSS 評分高于對照組，提示IMB 模型護理能夠有效改善腦卒中患者的神經功能。IMB 模型在提高患者康復訓練的積極性和依從性上都有較好的作用，有助于神經功能康復。此外，IMB 模型中行為技巧的干預能夠提高患者康復訓練的針對性，減少因動作行為不規范造成的不必要誤傷或副作用，提高康復訓練的效果[20]。此外，腦卒中發病后患者往往表現記憶力減退、計算力下降，甚至部分患者出現執行功能降低等認知功能損害的表現。有研究顯示[21]，有效的認知功能障礙康復訓練方案能改善腦卒中患者認知功能狀態，有助于改善腦卒中患者的健康照護結局。MoCA 評分是臨床評估腦卒中患者認知功能常用工具，MoCA 評分變化與記憶力減退、計算力下降、執行功能降低嚴重程度關系密切。除了神經功能外，本次研究結果也顯示，接受IMB 模型護理的觀察組患者認知功能MoCA 評分也優于對照組，提示IMB 模型護理能提高腦卒中患者的記憶力、計算力及執行功能。這主要依賴于IMB 模型通過動機干預引導患者打開心扉，向其介紹康復訓練的重要性，患者能自覺、主動配合康復訓練，在促進神經功能康復的同時也利于患者認知功能的進步，兩者相輔相成[22]。

3.3 IMB 模型對腦卒中患者心理狀態的影響

腦卒中由于起病較急、致殘率較高，對患者心理和生理都是巨大打擊，容易使患者心理出現焦慮、悲觀、抑郁等不良情緒，嚴重者可能會消極對待生活，表現遵醫性差，影響康復訓練的效果[23]。孫光明[24]研究發現，腦梗死合并抑郁焦慮的患者比例高達53.10%，而活動障礙是腦梗死患者合并焦慮抑郁的獨立危險因素。健康信念的干預有利于患者保持健康心態，促進功能恢復[25]。IMB 模型的康復訓練能夠不斷堅定患者的健康信念。本次研究結果顯示，IMB 模型干預后患者HAMA 和HAMD 評分下降，說明IMB 模型能有效降低腦卒中患者抑郁和焦慮的情緒，從而促進患者更加積極地進行康復訓練。主要是因IMB 模型在注重引導患者打開心扉，與患者積極交流的同時，還注重家屬的參與性，為患者獲得家庭支持及家人理解營造良好的基礎，另外還為患者提供病友間互相交流、互相學習的平臺，不僅能鼓勵患者積極參與康復訓練，還能增強患者歸屬感、自我認同感，對改善患者心理狀態具有積極作用。

綜上所述，IMB 模型護理能夠有效提高腦卒中患者的神經功能和認知能力，同時消除患者的不良情緒。但由于條件限制，IMB 模型的康復訓練對腦卒中患者的遠期影響如何仍需進一步探討。