認(rèn)知行為療法聯(lián)合皮膚屏障修復(fù)劑對(duì)老年慢性瘙癢患者的護(hù)理效果觀察

王蕓蕓 熊吳燕 王先美 余平子 李俊儀

瘙癢是一種激發(fā)欲望去搔抓的感覺(jué)。老年慢性瘙癢（SP）指≥60 歲的人發(fā)生持續(xù)6 周以上的瘙癢[1-2]，是老年人常見(jiàn)的健康問(wèn)題，其發(fā)生率高達(dá)61.5%[3-5]。因皮膚瘙癢產(chǎn)生的焦慮、乏力、睡眠質(zhì)量差、情緒低落等影響老年人的生活質(zhì)量，慢性瘙癢已成為皮膚病中影響生活質(zhì)量第一原因[6-7]。《老年皮膚瘙癢癥診斷與治療專家共識(shí)》《慢性瘙癢管理指南(2018 版)》均提出[1,8]，對(duì)SP 除了進(jìn)行系統(tǒng)藥物治療外，還可以進(jìn)行行為干預(yù)。通過(guò)加強(qiáng)老年人的健康教育，避免誘發(fā)或加重瘙癢的因素，控制搔抓行為等是治療SP 的關(guān)鍵。

認(rèn)知行為療法（CBT）因具有“結(jié)構(gòu)化、短程、著眼于現(xiàn)在”的特點(diǎn)，自1964 年Beck 等提出后已成為近年來(lái)最常用的心理治療方式[9]。有研究顯示[10-11]，CBT 在治療皮膚疾病中對(duì)慢性濕疹、銀屑病的控制具有較好效果。本研究基于專家共識(shí)和管理指南，針對(duì)SP 患者，以改變搔抓行為為切入點(diǎn)，實(shí)施認(rèn)知行為療法輔助皮膚屏障修復(fù)劑干預(yù)，觀察老年人搔抓行為的改善情況和瘙癢程度，為SP 患者的護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年7 月—2021 年1 月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科就診90 例SP 患者為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥60 歲；符合慢性瘙癢的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；能進(jìn)行口頭及書(shū)面溝通或在視、聽(tīng)校正后溝通無(wú)障礙者；同意接受連續(xù)3 個(gè)月的延續(xù)隨訪。排除條件：因糖尿病、肝膽疾病、惡性腫瘤、腎臟疾病、血液病等原發(fā)性疾病引起的癥狀性皮膚瘙癢；藥源性皮膚瘙癢；合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)疾病。剔除條件：隨訪期間因其他疾病出現(xiàn)癥狀性皮膚瘙癢的老年患者；退出研究過(guò)程的老年患者。

將符合條件的90 例患者按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，各45 例。干預(yù)過(guò)程中，觀察組1 例意外死亡，3 例自動(dòng)退出研究，2例失訪，39例完成研究；對(duì)照組1例意外死亡，4 例自動(dòng)退出研究，2 例失訪，38 例完成研究。觀察組中男22 例，女17 例；平均年齡75.02±6.33 歲。對(duì)照組中男23 例，女15 例；平均年齡74.18±5.17 歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。遵醫(yī)囑使用抗組胺類藥物等；教會(huì)患者如何正確洗澡、使用護(hù)膚品；告知患者需要注意衣物及床上用品選擇，減少或避免使用毛織、化纖制品，建議使用純棉制品；告知患者盡可能避免搔抓，以免加重搔抓-瘙癢循環(huán)；保持皮膚清潔等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用CBT 和皮膚屏障修復(fù)劑。

1.2.2.1 實(shí)施CBT 根據(jù)認(rèn)知行為治療程序[12]，確定老年慢性皮膚瘙癢CBT 內(nèi)容如下。

（1）調(diào)整認(rèn)知結(jié)構(gòu)：重建老年人對(duì)皮膚瘙癢和搔抓行為的正確認(rèn)知，即瘙癢是可控的。

（2）設(shè)定個(gè)人目標(biāo)：控制搔抓行為，減少瘙癢的發(fā)生。

（3）實(shí)施促進(jìn)措施：定期隨訪和監(jiān)督個(gè)人搔抓行為。①入院評(píng)估。護(hù)理人員與患者面對(duì)面交流，了解其現(xiàn)階段行為狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)支持情況等；傾聽(tīng)患者對(duì)皮膚瘙癢的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，以及瘙癢時(shí)的感受和因疾病帶來(lái)的變化，用心體會(huì)其感受，了解負(fù)性情緒的產(chǎn)生原因；評(píng)估患者瘙癢部位、程度、頻率、睡眠情況和搔抓行為。②分析行為并制訂計(jì)劃。分析哪些因素會(huì)影響搔抓行為以及對(duì)搔抓行為影響程度；進(jìn)行健康宣教，使患者逐步進(jìn)行認(rèn)知矯正及行為上的配合執(zhí)行；根據(jù)患者情況做好個(gè)性化的干預(yù)方案。③執(zhí)行干預(yù)方案。落實(shí)監(jiān)控和改進(jìn)，逐步調(diào)整，逐步實(shí)現(xiàn)搔抓行為的控制。干預(yù)方案見(jiàn)圖1。

圖1 CBT 聯(lián)合皮膚屏障修復(fù)劑干預(yù)方案

1.2.2.2 皮膚屏障修復(fù)劑 選擇上海家化聯(lián)合股份有限公司生產(chǎn)的玉澤皮膚屏障修護(hù)身體乳（生產(chǎn)許可證號(hào)滬妝20160006，批號(hào)為20160523AHAZS，規(guī)格為每支150 ml）作為皮膚屏障修復(fù)劑。

（1）使用時(shí)間：①洗澡后3 min 內(nèi)[13]，將皮膚屏障修復(fù)劑涂抹于全身。②每晚臨睡前。③按需使用，在皮膚非常干燥的情況下，可以2～3 h 使用1 次。

（2）使用劑量：采用Britton 勺為單位劑量使用皮膚屏障修復(fù)劑[14]。以部位計(jì)算，10 g 是平均劑量。皮膚輕度干燥，每個(gè)區(qū)域建議5 g；重度干燥，每個(gè)區(qū)域建議20 g。

（3）涂抹方法：順著毛囊或毛發(fā)生長(zhǎng)的方向涂抹保濕劑[15]。

（4）提高依從性：①向就診患者免費(fèi)提供150 ml 玉澤皮膚屏障修護(hù)身體乳；②觀察組患者建立微信群，每日20:00 發(fā)布使用皮膚屏障修復(fù)劑和控制搔抓行為的提醒通知。不會(huì)使用智能手機(jī)的患者，每周六電話隨訪監(jiān)督提醒，隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）四項(xiàng)目瘙癢問(wèn)卷（FIIQ）：該問(wèn)卷有4 個(gè)問(wèn)題，包括瘙癢部位、程度、頻率和睡眠障礙4 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總得分3～19 分，3 分為輕度瘙癢，19分為最大程度瘙癢。研究證實(shí)該量表是可靠的瘙癢評(píng)估工具，且簡(jiǎn)單、易完成，適用于臨床實(shí)踐[16-17]。

（2）皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）：采用DLQI 問(wèn)卷評(píng)價(jià)SP 患者的生活質(zhì)量。該問(wèn)卷由Wahlgren[18]于1995 年編制而成，后經(jīng) Yosipovitch等[19-20]將其進(jìn)行改良并成功用于中國(guó)人皮膚瘙癢評(píng)分。該量表包括10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從沒(méi)有、輕微、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計(jì)0～3 分，總分為0～30 分，得分越高表明生活質(zhì)量越差。中文版DLQI 量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87，折半信度為0.85，各維度之間相關(guān)性較高，為0.4024～0.6569，具有較好的信效度[21]。

（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[22]：用于評(píng)估瘙癢相關(guān)的睡眠質(zhì)量，該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率等7 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)分值0～3 分，各項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目分值相加為 PSQI 總分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 評(píng)價(jià)時(shí)間

于干預(yù)前和干預(yù)后1 周、2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月分別采用FIIQ、PSQI 問(wèn)卷對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)。于干預(yù)前、干預(yù)后2 周對(duì)兩組DLQI 進(jìn)行評(píng)分。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間及各時(shí)點(diǎn)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)瘙癢程度比較

不同時(shí)間點(diǎn)兩組FIIQ 評(píng)分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＞0.05）；隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組FIIQ評(píng)分逐漸降低，時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；觀察組下降速度更快（P交互＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)FIIQ 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較

不同時(shí)間點(diǎn)觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)逐漸下降狀況，時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05），觀察組下降速度更快（P交互＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PSQI 評(píng)分比較(分)

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組的DLQI 得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

3 討論

3.1 老年慢性皮膚瘙癢患者的瘙癢程度較重，搔抓行為明顯，對(duì)睡眠及生活質(zhì)量有一定影響

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，尋求醫(yī)療救助的SP 患者的瘙癢程度較重，多數(shù)表現(xiàn)為全身皮膚干燥、脫屑，自覺(jué)瘙癢明顯，嚴(yán)重者可見(jiàn)搔抓所致大面積肥厚的斑塊、結(jié)節(jié)，甚至糜爛及滲出。患者在瘙癢癥狀較輕時(shí)，會(huì)采取一些緩解方式，如增加洗澡頻率、勤換衣物等，當(dāng)瘙癢癥狀嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量和日常生活時(shí)會(huì)選擇就醫(yī)，迫切希望求醫(yī)行為能改善皮膚瘙癢癥狀。就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員已告知搔抓行為對(duì)皮膚的損害，需要控制，但在本研究過(guò)程中，約50%患者仍然會(huì)情不自禁地進(jìn)行搔抓，“瘙癢-搔抓”（ISC）循環(huán)明顯。少數(shù)患者表示，只有通過(guò)用力搔抓皮膚，才能獲得快感，而用力搔抓會(huì)導(dǎo)致皮膚破損，瘙癢反復(fù)，病情遷延不愈。

3.2 CBT 可以有效控制搔抓行為，減輕瘙癢程度

目前，SP 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確[1，23]，缺乏有效的治療手段。因此，控制SP 患者的搔抓行為是打破ISC 的關(guān)鍵[24]。研究結(jié)果顯示，在為對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理中，告知患者搔抓行為的危害，需要控制該行為，但后期隨訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中大多數(shù)患者并沒(méi)有付諸行動(dòng)，仍無(wú)法控制搔抓行為。觀察組采用CBT 符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式，通過(guò)調(diào)整患者認(rèn)知結(jié)構(gòu)，重建老年患者對(duì)皮膚瘙癢和搔抓行為的正確認(rèn)知，設(shè)定個(gè)人目標(biāo)，簽署協(xié)議，通過(guò)微信群或電話隨訪實(shí)施長(zhǎng)效干預(yù)，患者建立了護(hù)膚的良好習(xí)慣、控制搔抓行為，從而降低瘙癢程度，進(jìn)而提高SP 患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。通過(guò)CBT，矯正患者的思想、信念和行為，達(dá)到“知信行”三者合一的治療和健康教育目的。

3.3 皮膚屏障修復(fù)劑對(duì)緩解SP 瘙癢癥狀有效

潤(rùn)膚劑作為皮膚瘙癢中的基礎(chǔ)治療正逐漸成為共識(shí)，國(guó)際上潤(rùn)膚劑是皮膚病領(lǐng)域中重要的治療產(chǎn)品，引導(dǎo)患者堅(jiān)持自我皮膚護(hù)理的理念，教會(huì)其居家皮膚護(hù)理的方法，是確保最佳治療效果、降低疾病復(fù)發(fā)頻率和復(fù)發(fā)程度的關(guān)鍵所在[15]。本研究采用玉澤皮膚屏障修復(fù)身體乳，患者反饋可以有效緩解干燥、脫屑、癢等癥狀。在觀察組中持續(xù)使用本產(chǎn)品的患者，瘙癢程度較未使用患者低。但是由于本產(chǎn)品需自行購(gòu)買，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，且許多藥店均未售賣，長(zhǎng)期使用的依從性不高。本研究所依托醫(yī)院為中醫(yī)院，自主研發(fā)硅霜保濕劑，其主要成分為尿素、維生素 E、硅油等，獲取方便，用藥依從性高，但目前缺乏具體有效數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步進(jìn)行科學(xué)研究。

在《老年皮膚瘙癢癥診斷與治療專家共識(shí)》[1]中特別強(qiáng)調(diào)，無(wú)論何種原因?qū)е缕つw瘙癢，健康宣教對(duì)SP 控制都是非常重要的。通過(guò)持續(xù)3 個(gè)月采用CBT 控制搔抓行為和皮膚屏障修復(fù)劑的使用，表2 顯示，觀察組在干預(yù)后睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明CBT 聯(lián)合皮膚屏障修復(fù)劑對(duì)治療SP 患者效果良好。

綜上所述，認(rèn)知行為療法聯(lián)合皮膚屏障修復(fù)劑能有效緩解老年慢性皮膚瘙癢癥，有效降低SP 患者瘙癢程度，提高睡眠質(zhì)量；同時(shí)由于搔抓程度的降低，搔抓行為也有明顯改善，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[24]。通過(guò)本研究結(jié)果提示，DLQI 問(wèn)卷在一定程度上無(wú)法全面反映出SP 患者的生活質(zhì)量，需要進(jìn)一步研究和構(gòu)建適合SP 患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)量表。