做腔鏡手術，能切干凈腫瘤嗎

趙非一

腔鏡技術如今已經在外科手術中得到廣泛應用，已普遍用到肝癌、膽囊癌、膽管癌、胃癌、結直腸癌等惡性腫瘤的根治方案中。不過，對于腔鏡技術，不少患者仍有一些疑慮或擔憂，比如，通過鑰匙孔那么小的切口，真的能把腫瘤切干凈嗎？是不是腔鏡只能用于早期腫瘤，對于中晚期就沒用了？帶著這些疑問，今天我們就來聽聽專家眼里的腔鏡手術到底是什么樣的。

腔鏡手術有諸多顯著優勢

腔鏡手術是近幾年來高速發展的一種外科技術。外科醫生通過自然腔道或在腹部的不同部位做數個直徑5～10毫米的切口（如鑰匙孔大小），插入細小的特殊光源、攝像頭、手術器械，插入腹腔內的攝像頭拍攝腔內圖像，然后傳輸到電視屏幕上，而醫生則通過一邊觀察圖像，一邊運用各種手術器械在體外進行操作來完成手術。

腔鏡手術隨著在微創外科的廣泛使用，在腫瘤治療方面發揮著越來越重要的作用。目前，腔鏡手術已經廣泛應用于腹部、胸部、頭頸等多個臟器的腫瘤根治術，許多綜合性三甲醫院及腫瘤專科醫院甚至成立了多科協同的腔鏡平臺，給腫瘤外科領域微創技術的發展提供良好的契機。腔鏡平臺的設立，讓腔鏡手術在腫瘤外科的應用從初期的“單兵作戰”，演變為“群策群力”，實現1+1>2的效果。

腔鏡技術到底有哪些優勢呢？目前該技術至少有五項主要優勢：

多角度“視察”，效果直觀? 腹腔鏡能夠在不牽動腹腔臟器的情況下，選擇從各個角度與方向進行檢查，能夠觀察一些很深的位置，實現直觀、清晰的觀察，漏診、誤診率較低。

恢復快? 因腹腔鏡手術往往在密閉的腹腔、盆腔中開展，相比于經腹部手術創傷較少。如宮外孕、卵巢囊腫等，患者在傳統手術后1天才能夠下床運動，術后還需使用鎮痛劑，三天到一周的時間才能夠自如地活動，而腹腔鏡手術患者術后便可下床活動，大多數患者不需要使用鎮痛劑，術后1天便可自如地活動，且不存在排尿、排氣障礙等情況。

住院時間短? 手術醫生通常具有熟練的操作經驗，可在短時間內迅速完成治療，不會對正常生理功能造成影響，患者術后能夠迅速恢復正常生活與工作。相關調查數據表明，腹腔鏡手術患者平均住院時間為5天，而傳統開腹手術住院時間往往需要11天。不管是多復雜的腹腔鏡手術，住院時間均不會過長，平均住院時間明顯低于傳統手術。住院時間短，也幫助患者節省了一定的治療費用。

美容效果好? 傳統手術疤痕為一根很長的線，影響外觀。腹腔鏡手術不會留下疤痕，比較適合廣大愛美女性。

盆腔粘連少? 腹腔鏡手術過程中，各項操作對盆腔的干擾較少，手未直接接觸組織，且無須縫線，感染風險較低。術中對盆腔進行了充分沖洗，所以術后盆腔粘連的風險低。

不必擔心腔鏡手術“切不干凈”

雖然腔鏡手術已經是腫瘤根治手術中的“主力軍”，在臨床上應用了多年，但是不少患者對于腔鏡技術仍然存有一些疑慮或是擔心，比如，與傳統的開腹手術相比，腔鏡手術會不會因為切不干凈導致術后的腫瘤轉移率更高呢？

近年來的諸多研究結果均顯示，腔鏡手術完全可以實現與外科手術一樣的切除效果，并且，目前腔鏡手術在腫瘤外科的應用已不再止步于“切干凈”的初期階段，而是繼續向前邁進，將更多注意力投注在患者的長期療效和生存質量上。

相關的專科也做了很多技術創新與改進，目的就是要讓患者能夠最大程度上獲益。舉例來說，傳統的腔鏡手術通常遵循“先平面，后血管；先結扎動脈，后結扎靜脈”的手術順序。這種方式在手術操作便捷性上有明顯優勢。這主要是因為，早期腹腔鏡是從普外科開始應用，在手術操作上，先結扎動脈，再結扎靜脈，對普外科醫生來說相對便捷，容易操作。不過，這種操作方式也有弊端，即并沒有考慮到腫瘤的特殊性——有轉移的風險。因為該操作可能會增加癌細胞血行轉移的風險，為患者的長期生存帶來隱患。

什么是“血行轉移”？這里也給大家解釋一下。腫瘤主要有兩種轉移風險——種植轉移和血行轉移。種植轉移是指癌細胞穿透腹膜、胸膜、心包膜或蛛網膜下腔空間入侵體腔而發生的轉移。一般來說，通過規范的操作理念及做好淋巴結清掃，就可以最大程度上降低種植轉移的可能性。統計數據顯示，規范化的腔鏡手術，切口種植轉移率與開腹手術相當。而在血行轉移方面，癌細胞首先是通過靜脈途徑轉移。所以，如果手術中牽拉、撕扯積壓腫瘤，癌細胞就很容易脫落，通過靜脈進入到肝、肺等器官，即發生轉移。為了解決這個難題，復旦大學附屬腫瘤醫院就曾在國際上首創“先結扎靜脈，后結扎動脈，先血管，后平面”的腔鏡手術理念，先切斷了腫瘤可能的轉移途徑再進行手術，由此將“無瘤”理念貫徹得更為徹底，更大程度降低了腫瘤的復發轉移風險。當然，這種操作方式對醫生的要求更高，手術時間更長，但患者的遠期療效卻得到了顯著的提升。

技術改革使得手術預后更好

除了術式的理念創新，腔鏡手術術后的預后也是醫生和患者都非常關心的話題。比如手術后防不勝防的吻合口瘺，由于其發生因素很復雜，各種手術方法都不能完全保證不出現，但是，可以通過一些創新的技術手段盡可能降低其發生的概率。

此前在全國腫瘤外科腔鏡技術高峰論壇上，就有專家分享了一例腔鏡下經肛拖出直腸切除及無成角吻合技術的典型病例。在常規的腔鏡下直腸根治術中，這項腔鏡技術突破切割器械的限制，消除器械切割造成的“貓耳朵”，降低了吻合口瘺的隱患，同時有利于精準判斷腫瘤下切緣，對于直腸癌接受新輔助放化療后腫瘤退縮的患者，尤其有效。

大家普遍認為，腹腔鏡手術更適合于早期腫瘤，對晚期腫瘤的作用不大。但最新的研究證實，腔鏡手術在中晚期腫瘤患者的治療中也能大顯身手。例如，對于50%以上的腸癌肝轉移患者，其肝轉移病灶可在腔鏡下完全切除，而且首次選擇腔鏡切除肝轉移灶的腸癌患者，在后續可能的復發病灶應對方面，比選擇傳統開放手術切除更有優勢，可實現多次手術根治。

實際上，腔鏡手術在治療晚期腫瘤方面的優勢日益明顯。這主要是由于腔鏡手術不像傳統開腹手術那樣受切口大小限制，手術視野更寬廣、視物更清晰。具體來說，腹腔鏡頂端的高清攝像頭可放大5倍視野，腹腔鏡手術遠比常規外科手術清晰。腔鏡通過小切口之后，會在高清攝像頭的引導下，避開正常組織到達病灶，經過攝像頭的放大效果和鏡頭上的燈光引導，醫生在顯示器上看到的視野往往是肉眼直視下的好幾倍。對醫生而言，操作可以更精準細致。

指導醫師/ 程躍祥 （中國醫師協會腔鏡專業委員會）

編輯|郭緒書