不同收縮壓水平急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療后心肺功能特征及預后分析

王艷霞, 李洪飛, 王楠楠, 王彩蓮, 李宇珊, 王圣熠, 張 伊, 張權宇

北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽 110016

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化性斑塊破裂脫落,導致冠狀動脈管腔部分或完全堵塞所產生的一組表現為急性心肌缺血的綜合征,具有發病急、變化快、死亡率高及預后差等特點。目前,ACS診治的關鍵是對于符合條件的ACS患者及時行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),從而對病變血管進行血運重建,并盡早開展風險分層,評估患者預后情況。高血壓是心血管疾病的主要危險因素之一[1-2],有效的控制血壓可以減少主要不良心腦血管事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events,MACCE)的發生。本研究旨在探討不同收縮壓(systolic blood pressure,SBP)水平的ACS患者PCI后的心肺功能特征及預后。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區總醫院自2016年4月至2018年9月收治的確診為ACS后行PCI并完成心肺功能運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)的5 015例患者的臨床資料。根據入院時SBP水平,將患者分為低SBP組(SBP<140 mmHg,n=2 992;1 mmHg=0.133 kPa)、中SBP組(140～159 mmHg,n=1 472)、高SBP組(SBP≥160 mmHg,n=551)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 CPET 患者均使用瑞士Schiller CS-200心肺運動試驗系統進行測試,在完成CPET前不停用任何日常心血管藥物。令患者熟悉運動方案、儀器設備和蹬車轉速(60 r/min),連續心電圖監測、血壓監測、指脈血氧飽和度,試戴面罩保證不漏氣,調節自行車功率及座椅高度至最適位置,熟悉Brog評分表,以及常見運動停止原因和運動中明顯不適時的非語言溝通方法。在靜息狀態下測定人體肺功能、心電圖,然后連續動態監測記錄進出氣流、O2濃度、CO2濃度、12導聯心電圖、血壓及血氧飽和度等的實數據變化。從靜息狀態(時長≥3 min)到無功率負荷熱身運動,根據性別、年齡、功能狀態及疾病嚴重程度等,選擇10～25 W/min的功率遞增速率進行癥狀限制性負荷運動,繼續記錄時長≥5 min的恢復情況。CPET標準流程[3]:靜息≥3 min,然后以60 r/min的蹬車速率無負荷熱身3 min。根據患者性別、年齡、功能狀態及疾病嚴重程度等設置遞增功率為10～25 W/min進行癥狀限制性最大負荷運動,盡量使患者在10 min內達到最大運動功率,恢復期≥5 min。終止試驗指征:(1)目標心率達到最大心率的85%;(2)患者出現進行性加重的心絞痛、氣促、喘鳴、眩暈、暈厥、下肢疼痛、發紺、蒼白或感到疲勞要求終止;(3)隨著自行車功率的增加,SBP不上升或出現下降≥20 mmHg,運動過程中血壓過度升高,SBP>230 mmHg和/或舒張壓>115 mmHg;(4)出現室性心動過速、多源性室性期前收縮、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯或竇性停搏等嚴重心律失常;(5)心電圖達陽性標準或可疑陽性伴隨胸痛等相關癥狀。

1.3 隨訪數據資料收集 基于我院心臟康復中心臨床數據庫和思創貫宇數據平臺,收集納入患者的人口學特征、既往病史、CPET指標等信息。隨訪人員通過電話隨訪的方式于術后1個月、6個月、1年、2年、3年、4年、5年對患者進行定期隨訪,收集并記錄有無預先設定終點事件的發生。主要終點事件為MACCE復合終點,包括全因死亡、心肌梗死、再次血運重建、腦卒中和支架內血栓。次要終點事件為MACCE各組成部分。CPET指標包括心率、血壓、攝氧量、代謝當量、呼吸儲備、峰值Brog評分、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second,FEV1)、FEV1/FVC及最大通氣量等。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較 與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的年齡、體質量指數更高,男性、吸煙史占比更低,糖尿病、腦卒中占比更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 3組患者CPET指標比較 與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的峰值心率、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當量、呼吸儲備、FVC、FEV1及最大通氣量更低,峰值SBP、峰值舒張壓、峰值Brog評分、FEV1/FVC更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者CPET指標比較

2.3 3組臨床終點事件發生率比較 與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的全因死亡、MACCE、心源性死亡、腦卒中發生率更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。Kaplan-Meier生存線分析顯示,高SBP組的5年全因死亡率、MACCE發生率高于中SBP組、低SBP組(P<0.05)。見圖1。

圖1 5年全因死亡、MACCE的Kaplan-Meier生存曲線

表3 3組臨床終點事件發生率比較/例(百分率/%)

2.4 Cox回歸分析 對全因死亡進行單因素Cox回歸分析顯示,年齡、吸煙史、飲酒史、SBP是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05),將上述獨立危險因素納入多因素Cox回歸分析,對年齡、吸煙史、飲酒史進行校正后,SBP仍為ACS患者全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。對MACCE進行單因素Cox回歸分析顯示,糖尿病、陳舊心肌梗死、既往PCI、SBP是MACCE的獨立危險因素(P<0.05),將上述獨立危險因素納入多因素Cox回歸分析,對糖尿病、陳舊心肌梗死、既往PCI校正后,SBP仍為ACS患者MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。見表4～5。為進一步研究CPET結果對預后結果的影響,將CPET各項結果對全因死亡進行單因素Cox回歸分析,結果顯示,峰值心率、峰值公斤攝氧量、峰值代謝當量、呼吸儲備、最大通氣量是影響全因死亡預后的因素(P<0.05),將上述5個因素納入多因素Cox回歸分析校正后顯示,呼吸儲備是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05);對MACCE進行單因素Cox回歸分析顯示,峰值心率、峰值公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當量、無氧閾代謝當量、峰值Brog評分是影響MACCE預后的因素(P<0.05),將上述7個因素納入多因素Cox回歸分析校正后顯示,峰值心率、峰值Brog評分是MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。見表6～7。

表4 全因死亡的單因素和多因素Cox回歸分析結果

表5 MECCE的單因素和多因素Cox回歸分析結果

表6 全因死亡與CPET指標Cox回歸分析結果

表7 MECCE與CPET指標Cox回歸分析結果

3 討論

ACS是冠心病的危重癥[4],發病機制大部分是在動脈粥樣斑塊的基礎上發生了斑塊侵蝕或破裂而導致的急性血栓性事件[5]。根據2021年《中國心血管健康與疾病報告》,ACS的發病率在我國2018年以前呈上升趨勢,位居城鄉居民死亡首位[6]。針對ACS,國際/國內的指南均強調風險分層對于早期診療方案的制定以及識別MACCE事件風險的重要性[7-9]。目前,臨床用于評估ACS患者PCI后不良事件的評分量表有TIMI[10]、GRACE[11]、PURSUIT[10]等,3項評分表對ACS患者的短期預后或MACCE事件的發生率具有較好的預測價值,三者均包含了高血壓/SBP一項,可以看出血壓這一指標在ACS患者預后的評估中的重要性。本研究結果顯示:與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的年齡、體質量指數更高,男性占比更低,糖尿病、腦卒中占比更高,差異有統計學意義(P<0.05)。這客觀表明了高SBP人群同時伴有高齡、女性、糖尿病、腦卒中、肥胖的比例高于其他兩組,而這些因素均為冠心病的不良預后的重要危險因素[12-14],提示短期或長期預后可能較差。

CPET是一種可以客觀、定量地反映和評定心肺代謝及整體功能的方法,被廣泛用于手術及麻醉風險評估,各種循環及呼吸疾病功能受限、病情嚴重程度及預后評估[15]。本研究團隊早期針對ACS患者開展CPET的特征分析結果顯示,ACS患者PCI后CPET特征表現為峰值攝氧量、峰值負荷等特異性指標的下降[3]。郭鑫垚等[16]的研究結果顯示,不穩定性心絞痛患者CPET的特征表現為無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、呼吸儲備、最大通氣量較低。而根據CPET特征指導下的運動處方干預是一種安全的心臟康復指導手段,可以降低ACS合并室壁瘤患者PCI后1年內MACCE的發生率[17]。本研究結果顯示:與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的峰值心率、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當量、呼吸儲備、FVC、FEV1及最大通氣量更低,峰值SBP、峰值舒張壓、峰值Brog評分、FEV1/FVC更高,差異有統計學意義(P<0.05)。此外,本研究中CPET特征與預后的關系結果顯示,呼吸儲備是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05),峰值心率、峰值Brog評分是MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。這提示,高SBP的ACS患者的心肺功能較差,預后可能也較差。

在5年遠期隨訪中,與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的全因死亡、MACCE、心源性死亡、腦卒中發生率更高,差異有統計學意義(P<0.05)。單因素Cox回歸分析顯示,高水平SBP為5年全因死亡和MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。考慮基線水平的差異,為了消除其他因素或交叉因素對結果的影響,在對其他獨立因素進行校正后,多因素Cox回歸分析結果表明,高水平SBP仍是5年全因死亡和MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。ACS患者PCI后應及時開展SBP分層評估、加強SBP的控制和管理,這有助于降低遠期死亡和MACCE事件的發生風險,與既往研究[18-19]結論一致。

綜上所述,SBP≥160 mmHg的PCI后ACS患者的心肺運動耐力會降低,因此,ACS患者應于入院后盡早開展收縮壓分層評估,加強血壓控制和管理,以改善患者遠期預后。