代謝綜合征中西醫診療現狀與展望

張新穎,錢秋海

山東中醫藥大學附屬醫院,濟南 250011

代謝綜合征(MS)是一組以肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等聚集發病的臨床癥候群[1],是多種代謝紊亂在個體內聚集的病理狀態。隨著社會經濟的發展,人們物質生活水平的提高,MS的發病率逐年升高[2]。根據全球流行病學調查顯示,MS患病率達21%[3-4],我國為19%～24%[5]。MS可顯著增加心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病的發病率和病死率,已成為嚴重危害人類健康的慢性疾病和公共衛生問題[6]。臨床治療仍采用“分而治之”的方法,圍繞MS的各組分對癥治療為主,如減重、降壓、降糖、降脂、改善胰島素抵抗等[7];存在藥物不良反應多,藥物之間存在相互影響,以及長期用藥等多種問題;而中醫中藥治療MS,從整體調節入手,特別是運用中醫治未病思想干預MS,通過辨證論治,在防治胰島素抵抗,改善血壓、血脂、血糖紊亂等方面療效顯著。特別是在改善患者的癥狀體征、生活質量,減少心、腦血管疾病等并發癥方面顯示了較大優勢[8]。

1 西醫治療現狀

目前對MS的防治,主要是以改善肥胖和胰島素抵抗(RI)為中心,圍繞MS的各組分采取對癥治療或綜合防治為主。主要措施包括改善生活方式,控制血糖和血壓、調節血脂等方面。

1.1 改善生活方式 不良生活方式(包括不良飲食習慣、缺乏運動、缺少睡眠等)以及其他危險因素(如心理因素等)是MS的主要發病因素,也是肥胖的主要原因,積極進行干預對該病防治至關重要[9]。因此,良好的生活方式是防治MS和肥胖的一項基本措施。研究[10]發現,調整生活方式可降低MS患者發生糖尿病的風險約50%。適當的體力活動可改善RI,增加葡萄糖消耗,調節脂肪酸氧化水平,降低體重及心血管發病率。張夢婷等[11]發現采取積極健康管理的患者的體重指數、收縮壓、總膽固醇、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及空腹血糖的異常率均有明顯改善。總之,生活方式干預是MS防治的關鍵和有效手段。

1.1.1 飲食治療 飲食療法是防治MS的基礎。如地中海飲食(MD)就是一種理想的MS飲食療法,包括較高攝入蔬菜、水果、豆類及制品、谷類、深海魚類和橄欖油,較低攝入肉類、加工肉類、精制谷物[12]。據研究,MD可以更好地控制血糖、血壓和心血管危險因素,減少與動脈粥樣硬化相關的炎癥生物標志物,減少炎癥和提高抗氧化性改善RI[13-15]。

1.1.2 運動療法 運動對MS患者的高血壓、糖耐量異常、高脂血癥、低密度脂蛋白膽固醇血癥以及肥胖具有預防與治療作用[16]。研究[17]發現,體力活動能夠增加胰島素敏感性及HDL-C濃度、降低血壓的鹽敏感性、降低體重、減小腰圍、改善肥胖、降低TG濃度,從而降低MS的發病風險。

1.2 控制高血糖 RI是MS的重要病理基礎[18],通過引起胰島β細胞分泌功能失代償導致糖代謝紊亂[19]。因此,改善胰島素敏感性是治療代謝綜合征的重要環節,不僅可改善RI,還可預防血管并發癥[10]。據研究[20-21],二甲雙胍、達格列凈可增加胰島素的敏感性,降低血壓,減輕體重,減少脂肪的合成,調節糖脂代謝;但存在低血糖、肝腎不良反應等風險。

1.3 控制高血壓 高血壓合并MS更易發生心血管事件,并且在MS人群中發病率在70%以上[22]。MS患者高血壓的發病機制與RI密切相關,一方面,RI可升高血壓,另一方面,高血壓也能加速RI[23]。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑,可降低外周阻力,降低血壓,并改善機體RI狀況,從而調節糖脂代謝[24]。但MS糖尿病患者特殊類型高血壓,如收縮期高血壓和臥立位血壓異常以及頑固性高血壓等,療效尚不理想。

1.4 調節血脂 MS患者血脂代謝紊亂(TG升高、HDL-C減低),易引發心、腦血管疾病等諸多慢性并發癥,增加MS治療難度[25]。因此,積極調節血脂,有助于防治心、腦血管疾病的發生發展。據研究[26-27],阿托伐他汀可調節血脂、抗氧化應激、抗血栓、抑制血小板聚集、抗炎、穩定斑塊等,不僅能夠降低血液黏度,還能改善腦缺血、血脂水平等。付秀華等[28]研究發現,阿托伐他汀可降低MS患者血清胰島素水平,提高胰島素敏感指數,改善胰島β細胞功能,還可通過抗氧化作用,改善RI,從而改善腎小管與腎小球功能,降低尿蛋白水平,起腎臟功能保護作用[29]。但仍存在肝酶、肌酶升高以及對血糖不良影響等風險。

2 中醫治療現狀

古代中醫文獻中并無MS病名,但根據其癥狀體征,可將其歸屬于“脾癉”“消渴”“眩暈”“肥滿”“痰飲”“胸痹”等范疇[30]。中醫認為該病病因多為先天稟賦不足,后天飲食失節和勞逸失調等,病位主要涉及肝脾腎,基本病機為脾失健運、腎氣虧虛和肝失疏泄,本虛為脾腎兩虛,標實為痰濕、瘀血、濁毒等[3]。目前臨床上中醫治療MS多從以下3個方面展開研究,顯示出很好的療效。

2.1 突出重點,辨痰濁瘀血論治

2.1.1 從痰濕論治 痰濕內阻為MS主流病機觀點。MS主要由脾氣虛弱,氣血生化乏源,脾之健運失常,則津液輸布失常,致痰濕內生,故多倡導MS從痰濕論治。如仝小林教授擅于運用“態靶結合”的理論治療MS,以半夏瀉心湯加減調中化痰、健脾和胃,糾正MS的“中滿內熱”之態[31],療效顯著。王瑤瑤等[32]認為,痰、濕均為陰邪,常相互夾雜,因此,MS的核心病機為痰濁中阻,臨床多見形體肥胖,神情疲倦,頭身困重等痰濕內聚諸癥;治療多以燥濕化痰為主,多用二陳湯加減,療效顯著。閔珊等[33]采用健脾祛濕化痰法治療脾虛痰濕型MS,可有效改善糖、脂代謝指標,減輕體重。

2.1.2 從瘀血論治 很多中醫學者認為血行不暢,瘀血內阻為MS重要發病因素,倡導從瘀血論治,在MS防治中發揮重要作用。如倪青教授[1]就認為MS患者多由肝氣不疏,氣血運行不暢,則瘀血內生而致。而瘀血日久,氣血運行進一步受阻,日久則氣血陰陽耗傷,故倡導MS從瘀論治[34]。范培蕊[35]應用血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型MS,可有效控制MS患者血糖水平,改善RI,提高臨床療效。邢民軍等[36]用補陽還五湯治療氣虛血瘀型MS,不僅可改善患者的臨床癥狀,還有調節血糖、血脂、血壓的功效。廖娟等[37]發現實脾丹參飲治療陽虛血瘀型MS具有體質調控及保心作用。

2.1.3 從濁毒論治 濁毒理論豐富MS的中醫病機論,從濁毒論治在MS防治中發揮了重要作用。該理論認為MS發病過程中人體內因外因正虛邪實以及各種氣血津液等代謝障礙皆可引起“糖毒”“脂毒”“火毒”“痰濁”“瘀血”等,諸邪皆可導致濁毒內生,濁毒內聚對人體進一步造成毒害。濁毒既是一種致病因素,又是一種病理產物,其病性兼“濁”“毒”兩者之長,膠固難解,致病更加廣泛、兇險,易耗氣傷血,易阻礙氣機,易積成形[38]。因此,從濁毒角度論治MS為重要的防治方法[39]。倪旭[40]應用藿樸夏苓湯治療脾虛濁毒型MS,結果顯示,藿樸夏苓湯可有效改善MS患者的癥狀體征,調節脂代謝紊亂。倪淑芳等[41]認為腎陰虧虛、脾失健運、生濕化痰是MS的始動因素,濁毒互結為MS的基本病理改變,故在“氣虛濁毒”理論的指導下,應用補氣化濁解毒湯治療MS,療效顯著,提示益氣化濁解毒法有潛在的降低MS風險的作用,從新的角度再次驗證了MS“濁毒”理論的科學性。

2.2 平調臟腑,辨氣血陰陽論治

2.2.1 從肝論治 調肝、疏肝在MS的治療中極為重要,陳全福等[42]認為肝主疏泄,調暢氣機,調節情緒,從而調整交感神經張力,因此,從肝論治是治療MS的關鍵。仝小林教授治療MS,常從肝啟動。因為肝臟既是糖脂代謝的重要器官,也是RI的主要成因,常使用茵陳蒿湯加減治療肝膽濕熱型MS,不僅可改善RI,還具有減肥調脂的作用[43]。郭宏敏教授認為MS基本病因病機為腎氣虧虛,水不涵木,肝陽上亢,故宜平肝潛陽為法,方以天麻鉤藤飲加減[44]。

2.2.2 從脾論治 劉春華教授認為脾氣虧虛為MS主要病機。認為不良的生活方式易造成人體氣機升降失調、氣血凝滯,而脾又主四肢肌肉,活動減少使四肢肌肉懈怠,氣行不暢則水濕從生,影響脾的健運功能,引起MS體內代謝紊亂。因此,MS的本因在脾虛[45]。彭金祥等[46]研究發現健脾化滯丸能有效調節脾虛濕滯型MS患者腸道菌群,減少腸道菌群有害代謝產物,減輕炎癥反應,輔助患者血糖、血脂、體重控制。王振強等[47]研究發現運脾化濁顆粒治療脾虛胃熱型MS療效肯定,能縮小內臟脂肪體積,改善機體代謝。

2.2.3 從腎論治 鄭曉梅等[48]認為補腎療法治療MS,無論補腎陰或補腎陽,均可改善腎損害及胰島素抵抗,減輕體內炎癥反應,改善脂代謝異常。研究[49]發現,應用補腎精、益腎氣的組方思路,能增加骨的堅韌度,加速骨質愈合,減輕糖代謝紊亂。林瑜等[50]研究發現固腎祛濕方治療脾腎氣虛型MS具有較好的療效,可降低機體血糖水平,改善血脂水平及腎功能,減輕機體胰島素抵抗及炎癥反應。莊欣等[51]研究發現清眩顆粒治療腎虛痰瘀阻絡型MS具有降壓、調脂、降糖、減重及調控TLR4/NF-κB炎性信號通路的作用。

2.3 輔以外治,綜合調理 中醫外治療法是中國醫學的重要組成部分,近代應用中醫外治療法在MS、糖尿病、肥胖、高血壓等疾病的防治和康復方面均有特色療效。體現了中醫學整體觀念,是一種自然療法,具有安全無毒,操作簡便,患者易接受,療效好等優勢。

2.3.1 針刺

2.3.1.1 體針 針灸可通過調整臟腑虛實、平衡陰陽對神經系統和內分泌系統起到雙重調節作用,可有效改善MS患者胰島素抵抗,還具有減肥、降壓、降糖、調脂等作用[52-53]。王安娜[53]通過針刺脾虛痰濕患者胰俞(雙)、肝俞(雙)、脾俞(雙)、腎俞(雙)、豐隆(雙)、中脘、下脘、天樞(雙)、氣海、關元、足三里(雙)、三陰交(雙),可明顯改善患者的癥狀體征、腰圍、體重、血脂、血壓、血糖等。楊敏等[54]通過針刺肝膽濕熱患者曲池(雙)、中脘、天樞(雙)、陰陵泉(雙)、豐隆(雙)、太沖(雙),起到改善體重指數、血脂、血糖和血壓水平,延緩MS疾病進程的作用。

2.3.1.2 耳針 耳針可以改善交感神經的抑制和迷走神經的亢進狀態,加強脂肪分解,促進新陳代謝[55]。單鳴等[56]通過對口、食管、胃、十二指腸、肝、脾、小腸、大腸、神門、交感、三焦、皮質下、內分泌、腎上腺等耳部穴位進行刺激,可明顯改善MS患者的體重指數、腰臀比和血壓等指標。

2.3.2 艾灸 艾灸具有溫經通絡、通陽化氣、健脾利濕、化痰祛濁、調和營衛、通利三焦的作用,可使水谷精微得以敷布,氣血生化有序,臟腑傳導、代謝功能恢復正常[57]。曾士林等[57]通過艾灸中脘、天樞、氣海、脾俞、胃俞、腎俞、命門、足三里、豐隆、百會,起到降低體重,調節血脂防治MS的作用。

2.3.3 埋線 腹部埋線具有通經脈,調氣血,調整MS患者機體臟腑陰陽平衡的作用。李貞等[58]通過按中醫辨證及五行理論選穴進行腹部埋線,對腹部肥胖相關指標(腰圍、腰臀比和身體重指數)有明顯的改善效果。

2.3.4 推拿 推拿具有平衡臟腑陰陽、疏通全身經絡、運行氣血、濡養筋脈、改善人體臟腑功能等作用[59],可改善人體中樞神經系統和自主神經系統的調節功能,有效增強機體免疫力,加速體內新陳代謝,改善胰島分泌[60]。仲崇文等[61]研究發現推拿對改善MS患者血糖和糖化血紅蛋白具有良好的作用。

3 展望

目前,西醫對MS治療方法主要是圍繞MS各組分以生活方式干預,配合降壓、降糖、調脂、減重等對癥治療為主。雖然,全球對MS的相關研究投入巨大,并逐年增多,新的藥物層出不窮,新的治療方法不斷推出,但MS的療效并不理想;此外,隨著藥物的過度應用,還存在藥物不良反應,如肝、腎損傷等。中醫學認為MS是內因與外因共同作用的結果,內因為先天稟賦不足,外因為飲食不節、勞逸失度、情志失調等。基本病理因素是痰濕、瘀血,痰瘀互結;病機為本虛標實,脾腎虧虛為本,痰濕、瘀血、濁毒為標[62]。相對于西醫的圍繞各組分的對癥治療,中醫治療MS從整體調節入手,立足于辨證施治,強調辨證求因,審因論治,因人因時因地制宜,運用“治未病”理論,將辨病與辨證相結合,通過四診合參,掌握MS內在變化規律,主動采取相應措施,防止病情進展和變證發生,具有用藥靈活,療效穩定,標本兼治,無明顯不良反應等優點,尤其在改善全身癥狀、糾正RI、降壓、調脂和防治靶器官損傷等方面顯示出明顯優勢,從而達到未病先防、已病早治的目的[63]。

但是,中醫藥對MS治療與研究也存在一定不足,如缺乏統一的病因病機及證候分析,對于MS的治療目前尚無統一的定論,更需要大樣本循證醫學研究和論治。因此,充分發揮中西醫各自的優勢,中西并重,聯合攻關,尋找一種從全身角度、整體角度,多學科聯合,通過多靶點、多因素共同干預的防治措施,成為全國乃至世界范圍內亟待解決的重大課題。實踐證明,單純應用西藥或中藥若想達到對MS的理想控制或治愈都十分困難。而博采中西醫之所長,綜合中西醫之優勢,中西醫綜合治療MS,必將會顯示出較大的優勢和潛力,極大地提高MS防治效果。鑒于此,對于MS防治,應充分發揮中西醫各自的優勢,做到早發現、早治療,以中醫為主,中西醫結合,通過多中心、多樣本量的研究,進一步確定MS的病因病機,統一診斷標準與辨證標準,更好地完善中醫對MS的診療體系,從而為臨床上提供新的、有效的防治MS的手段。