中西醫結合治療老年糖尿病腎病概述

宋昕,栗明

1.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院

糖尿病腎病(DN)是一種繼發于糖尿病的腎功能損害,是糖尿病最常見的并發癥,由于長期高血糖所致的糖代謝異常、脂代謝紊亂進而引起DN的產生,DN是糖尿病患者死亡的最主要原因,其基本病理改變主要為腎小球基底膜增厚,腎臟血管玻璃樣變性等,最終引起腎小球硬化,嚴重者將導致腎衰竭[1]。中西醫可以通過多種治療手段促進DN的治療水平提高,現將近年來相關研究進展概述如下。

1 西醫治療

現代醫學認為,DN是一種發病機制錯綜復雜的特異性疾病,患有糖尿病的人群逐年增加,進而演變成DN。糖尿病可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,腎臟血漿流量增加和濾過分數增加,導致異常高腎小球過濾[2]。西醫治療DN主要為調節血糖、血脂、降壓等。

1.1 診療方法 莫鵑萍等[3]研究發現西醫治療DN通過采用雙胍類藥物α-葡萄糖苷酶抑制劑來控制血糖,以此調節葡萄糖的生成量,增強患者對胰島素的敏感性,從而達到降糖的目標。常用有二甲雙胍、達格列凈等藥物。胡煜琳等[4]通過探討血脂異常的臨床分類,發現高膽固醇血癥的患者比健康人更容易患有DN,并且對DN的診斷預測價值更大。趙麗珍等[5]研究發現DN屬于長期血糖控制不佳所導致的腎臟微血管病變,其中以腎小球肥大為主要特征,DN為持續性白蛋白尿、估算腎小球濾過率進行性下降為主要的特點,最終發展為腎衰竭,因此臨床上常以微量蛋白尿作為診斷早期腎損傷標志。研究者發現腎活檢在DN的診斷及臨床管理中發揮重要作用,通過組織病理學診斷研究發現,DN可能會與其他原發性腎臟疾病同一時間存在[6]。二甲雙胍是一種抗糖尿病藥物,常用于2型糖尿病的一線治療[7]。研究表明由于二甲雙胍是經腎臟排泄,腎功能損害患者的血藥濃度會升高,因此使用二甲雙胍時應避免在腎小球濾過率<30 mL/min時使用,也不建議在30～44 mL/min之間的時使用[8]。

1.2 飲食原則 孟秀云等[9]研究表明患有DN的老年人生理功能會產生退行性的改變,胰升糖素、生長激素對低血糖刺激反應減弱,進食后體內的葡萄糖不易被患者利用,所以對DN患者的飲食應更加重視。郭宗承等[10]推薦在DN早期蛋白攝入量為0.8 g·kg-1·d-1;在DN晚期,推薦蛋白為0.6 g·kg-1·d-1,要聯合α酮酸一起使用。田蓉等[11]研究表明,地中海飲食是DN患者最常用的飲食,患者飽和脂肪攝入量每天不得超過總熱量的7%,鈉攝入量不超過2.3 g/d,對于含鉀量高的食物、水果蔬菜等嚴令禁止食用,對于新鮮的蔬菜水果可有效增強患者的抵抗力。

1.3 透析治療 血液透析作為尿毒癥和急性腎衰竭的有效方式,能通過血液透析、濾過吸附等方式清除體內過剩的含氮化合物,調節電解質平衡。實踐[12]證明,血液透析不能很好地去除體內的大分子毒素。梁冰等[13]研究發現高通量血液透析能有效消除體內代謝產物,改善患者的營養狀態,清除過多水分,改善患者的微炎癥狀態。

2 中醫治療

2.1 中醫對DN的認識 古代醫家一般將DN歸為消渴、水腫等范疇。陳慧楠等[14]從絡病角度分析DN,研究發現DN核心病機是絡虛有瘀阻,以因虛致瘀為特點,由于痰濁毒瘀阻滯則津氣不利,最終導致腎體受損,正氣更加虛弱。研究[15]表明,古代醫家通過辨證論治的思維看待DN,發現不同的中醫證候與內在疾病的根本特征是相對不變的,因此采用辨證論治的思維模式治療DN才能夠達到治病求本的意義。李肇翚等[16]研究發現,從中醫上來講,DN的病機關鍵是氣陰兩虛、肝脾腎不足且有血瘀阻滯,根據以上病機,采用補益肝腎、活血通脈、益氣生津、健脾等為主要的治療方法,若為肝腎不足,氣陰兩虛證,常以生脈散合杞菊地黃湯加減,對有腎虛血瘀、陽氣衰憊的證型,則采取參芪地黃湯合桃紅四物湯加減,DN屬于本虛標實,一般采取祛邪扶正的方法治療病癥。

2.2 中藥方劑治療 糖尿病腎病中醫一般稱為氣陰兩虛病癥,故采用益氣化瘀的治療方法,改善患者血液高凝狀態[17]。研究[18-19]表明當歸補血方在治療糖尿病腎病的過程中具有減少尿蛋白的作用,當歸補血方由黃芪與當歸組成,兩者結合,剛柔并濟,標本兼顧,共同發揮益氣通絡的功效。鄧媛媛等[20]研究發現,四神丸治療DN發揮補益脾腎、溫陽固腎的功效,與DN的核心病機相契合;研究結果顯示,四神丸能夠改善患者腎性血尿癥狀,治療慢性腎臟病的臨床效果較顯著。于麗春[21]研究發現DN病機錯綜復雜,以本虛標實,虛實夾雜為主要特點,以補腎活血為治,療效顯著。魏明剛等[22]研究發現黃芪當歸合劑治療DN與當歸補血方效果相似,均可有效減少腎臟病尿蛋白的作用。辛彩虹等[23]研究發現益氣解毒活絡方能夠有效改善糖代謝,延緩DN的發展進程,充分體現出益氣解毒活絡方“祛瘀不傷正”“補而不滯”的特點,對防治糖尿病腎病起到重要的作用。李娜等[24]強調治療DN應以健脾益腎為首要切入點,以活血化瘀貫穿疾病的始終,對于不同病因的患者采取不同的治療方法,早期DN患者陰虛者應采用二至丸加減,氣虛者采用參苓白術散和四物湯加減,中期DN患者主要以脾腎陽虛為多見,常使用金匱腎氣丸、真武湯等方劑,晚期患者表現為脾腎虛衰、虛實夾雜,肢體水腫加劇,一般在補腎的基礎上使用茵陳失笑散。馬中青等[25]研究發現黃葵膠囊在治療腎臟疾病過程中可有效改善血管內皮功能以及腎臟功能。總之,中藥方劑在治療DN方面具有重要作用。

2.3 單味藥治療 DN中醫的說法屬于消渴病癥,治療消渴病有一些常見的中藥,例如冬蟲夏草、黃芪、當歸、葛根、雷公藤、紅花、絞股藍、丹參等?，F代藥理學研究表明,冬蟲夏草治療DN主要發揮其抗氧化、抗纖維化的作用。研究[26]發現蟲草素可以對腎纖維化產生攔截作用,并且能夠在一定程度上抑制細胞凋亡,以此達到治療的效果。黃芪和當歸是使用頻率最高的中藥,黃芪作為我國名貴中藥材,具有強心、擴張血管降低血壓、抑制病毒復制等藥理作用,通過采用黃芪水煎液對大鼠進行灌胃發現,其能夠降低大鼠的血尿素氮、血肌酐[27]。另有研究[28]表明丹參能擴張血管,改善凝血狀態,調節免疫系統,促進腎功能的恢復?？讜车萚29]研究發現,當歸的主要成分有阿魏酸及多糖等,其藥理機制是作用于呼吸、血液、免疫、神經等各個系統,阿魏酸對DN患者的腎功能具有一定改善作用,當歸能夠增加腎小球系膜細胞內源性BMP-7的表達,并且可以減緩糖尿病大鼠腎臟的氧化應激,表明當歸具有改善由DN引起的腎功能損傷的能力。

3 中西醫結合治療

對于DN的治療,中醫和西醫均具有各自的優勢,近些年研究發現將中醫與西醫治療方法結合起來,產生的效果更佳。例如參芪地黃湯聯合西藥治療氣陰兩虛型DN,參芪地黃湯中茯苓可有效抑制炎癥,太子參提取物可抑制免疫應答的相關細胞因子,此方以益氣養陰活血化瘀為原則,聯合西藥可有效提升臨床治療效果,有效抑制炎癥反應,并且能降低24 h尿蛋白定量[30]。研究者發現DN患者存在著水濕、濕毒等證,在治療過程中以活血通絡為基礎,并且可以益氣養陰、活血化瘀,患者的血肌酐有明顯改善,辨證分型聯合西藥治療DN的臨床效果顯著[31-32]。《素問·奇病論》云:甘者令人中滿,故其氣上溢,已充分認識到DN與日常飲食相關,最終導致腎臟病變,這與西醫的臨床表現相對一致,故采用中西醫結合的方式治療DN效果更加明顯[33]。單用西藥對于DN患者改善氧化應激水平效果不佳。有研究者發現真武湯聯合貝那普利能有效提高DN患者氧化應激水平,真武湯主要組成有茯苓、生姜、赤芍、附片、白術等中藥,其中白術可以健脾利水、燥濕且酸性收斂,與附片同用,避免附片傷陰,附片具有補腎助陽的功效,在真武湯中做君藥,生姜性溫具有溫肺散寒、補火助陽、止嘔等功效,這些中藥聯用起到了溫陽利水,溫補腎陽的功效,將真武湯與貝那普利聯用,也能夠有效降低24 h尿蛋白定量水平[34]。王海明等[35]指出采用氨氯地平聯合羥苯磺酸鈣治療,在對照組的基礎上,再添加益腎湯聯合活腎散外敷,活腎散的組成為麻黃、紅花、川椒、桂枝、防風、艾葉、細辛。將活腎散外敷于腎俞穴效果更佳,益腎湯的組方為黃芪、人參、枸杞子、黨參、當歸、茯苓、益母草、黃精、山萸肉、熟地黃,具有補腎益精、活血止痛、益氣健脾之功效,因此使用聯合用藥可有效改善DN患者腎功能,改善血液流變學的指標。石若玉等[36]研究發現尿毒清顆粒能夠有效降低血清腫瘤壞死因子-α、超敏C反應蛋白、白細胞介素-6炎癥因子表達,抑制炎癥反應,配合西醫常規的方法,治療DN效果更加顯著。付彤飛等[37]研究發現使用中成藥與西藥配合治療DN,雷公藤多苷片聯合血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑降低24 h尿蛋白和微量尿蛋白的療效較好,由此可見,中西醫結合治療DN效果顯著。