基于跨理論模型的協同護理模式在胸腹腔鏡食管癌根治術患者中的應用

趙明明,張秀真,宋慧敏

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

食管癌是因遺傳易感性、飲食習慣及生活環境等因素綜合作用引起的上皮細胞惡性腫瘤,患者預后情況通常較差,早期發現和手術干預對清除腫瘤組織和延緩患者生存期極為重要［1]。近年來,隨著醫學水平和外科治療技術的快速發展,胸腹腔鏡聯合根治手術在食管癌治療中逐漸推廣,較傳統開放性手術可明顯減少手術創傷和術后并發癥,同時可促進患者術后康復并改善生活質量,但在現階段醫護人員不足的環境下如何利用有限的醫療資源對食管癌手術患者進行合理圍術期干預值得深入研究［2]。跨理論模型(TTM)和協同護理模式均是近年來應用較為廣泛的新型護理方案,在冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及精神疾病等多種病變干預中均獲得良好效果。本文主要探討基于TTM的協同護理模式在胸腹腔鏡食管癌根治術患者中的應用效果,為進一步改善食管癌治療和護理水平提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2022年9月30日我院擇期進行胸腹腔鏡根治術的食管癌患者116例。納入標準:經CT、胃鏡和病理等檢查證實為食管癌;年齡18～75歲;實驗室檢查及心電圖顯示無明顯異常;均采用胸腹腔鏡手術治療;患者及家屬均完全了解本研究內容并知情同意。排除標準:累及臨近臟器或已發生淋巴結或血行轉移;合并其他類型惡性腫瘤;合并系統性紅斑狼瘡等疾病;合并意識障礙或精神疾病;合并其他胸腹腔鏡手術或麻醉禁忌證;正接受其他臨床試驗。按隨機數字表法將患者均分為觀察組和對照組各58例。觀察組男37例、女21例,年齡32～74(56.71±9.16)歲;受教育程度:初中及以下29例,高中18例,專科及以上11例;體質量指數(BMI)17.4～30.8(21.63±2.58);腫瘤部位:中段32例,下段26例;腫瘤AJCC分期［3]:Ⅰ期6例,Ⅱ期29例,Ⅲ期23例。對照組男40例、女18例,年齡35～72(58.04±9.35)歲;受教育程度:初中及以下29例,高中18例,專科及以上11例;BMI 17.8～30.5(21.49±2.63);腫瘤部位:中段34例,下段24例;腫瘤分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期26例,Ⅲ期23例。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規圍術期護理。患者入院和出院時均給予食管癌相關知識健康教育,術前常規訪視,與患者充分溝通并評估其心理狀態,必要時實施心理干預,同時指導患者完成術前準備工作。術后合理鎮痛并進行康復護理,指導患者合理飲食和運動,同時隨訪患者手術效果和康復情況。

1.2.2 觀察組 采用基于TTM理論的協同護理模式。按照治療康復計劃和患者行為模式制訂各階段干預方法。①前意向階段:患者入院后由責任護士對其一般情況、主要癥狀及行為狀態等資料進行全面評估和了解,同時向患者及家屬介紹醫院設施、病房環境及辦事流程等相關信息。在此基礎上采用播放視頻和團體講座等方式對患者進行食管癌和手術治療相關知識健康教育。結合患者健康需求,協助患者認識自身認知和行為存在的問題及不良影響,促使其意識狀態和行為動機改變。②意向階段:此階段患者對不良生活方式的危害已形成初步認識并具有產生改變的意愿,應用TTM理論中自我和環境再評價策略分析不良健康行為改變的內、外部主要影響因素。同時評估患者行為能力并強調生活習慣對術后康復和預后改善的重要性,調動患者家屬和親友積極性,提升社會支持水平,促進患者不斷向健康生活習慣改變。③準備階段:此階段為患者采取自我管理和行為改變的初步階段,根據TTM理論認知和轉變策略進行健康教育,重點介紹患者病情與擬訂的治療方案,并制訂術后康復和自我管理方案,對其中可能出現的問題與患者和家屬進行討論,指導家屬熟練掌握各個干預環節以及常見意外情況處理方法。④行動階段:根據患者在準備和意向2個階段認知水平和行為改變情況,采用TTM理論中自我承諾、直接經驗及替代經驗等手段制訂護理計劃。每天對計劃完成情況進行記錄并定期評估,指出患者在操作過程中存在的不足并給予糾正。同時要求家屬在干預過程中提供積極的社會支持,根據患者和家屬反饋情況及時修正干預方案,對患者增加健康行為提示,減少不良習慣暗示,并可設置獎勵措施提升患者和家屬治療依從性。⑤維持階段:在患者具備較強自我管理能力和執行力后,根據TTM理論“監控強化”和“刺激控制”兩種策略,采用電話、微信或門診等方式進行隨訪和監督,與患者和家屬進行充分交流和溝通,了解患者感受,對出現的問題進行指導和糾正。同時對已經建立的良好行為習慣予以充分鼓勵和肯定,指導家屬和陪護人員發揮監督作用,維持患者自我管理依從性。

1.3 觀察指標 ①不良情緒:入院和出院時,采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)［4]對兩組進行評估,每個量表各含20個項目,采用Likert 4級評分法按照發生頻率分別計1～4分,各項得分之和為粗分,然后乘1.25轉換為標準分,總分20～100分,SAS、SDS評分臨界值分別為50、53分,且得分越高表示患者癥狀越嚴重。②自我護理能力:入院和出院時,采用Kearney和Fleischer設計的自我護理能力評價量表(ESCA)［5]對兩組進行評估,共包括4個維度、43個條目,分別為自我概念、健康知識水平、責任意識及護理技能,采用Likert 5級評分法按照符合程度分別計0～4分,總分172分,得分越高表示患者自我護理能力越強。該量表Cronbach′s α為0.86～0.92。③術后康復情況:比較兩組術后胃腸引流時間、胸腔引流時間、首次排氣時間、鎮痛藥應用時間及平均住院時間。④生活質量:入院和出院時,采用歐洲癌癥研究組織設計的癌癥患者生活質量量表(EORTCQLQ-C30)［6]評估兩組生活質量水平,內容包括功能領域(5項)、癥狀領域(3項)和總體健康領域(1項),其中功能領域和總體健康領域得分越高表示患者生活質量水平越好。

2 結果

2.1 兩組入院時和出院時SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組入院時和出院時SAS、SDS評分比較(分,

2.2 兩組入院時和出院時ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組入院時和出院時ESCA評分比較(分,

2.3 兩組術后康復情況比較 見表3。

表3 兩組術后康復情況比較

2.4 兩組入院時和出院時EORTCQLQ-C30評分比較 見表4。

表4 兩組入院時和出院時EORTCQLQ-C30評分比較(分,

3 討論

食管癌在消化道惡性腫瘤中位居前列,全球每年死亡數量約30萬例,病死率僅次于胃癌,我國發病率達6.45%,多見于40歲以上中老年人群［7]。食管癌詳細病因目前尚未完全明確,但生活方式和飲食習慣作為主要危險因素已獲得學術界普遍認可。雖然隨著微創外科迅速發展,食管癌手術治療效果已獲得明顯改善,但加強患者圍術期護理和健康教育、改善患者心理狀態和行為習慣,對提升治療效果以及患者術后康復和生活質量改善仍具有重要意義。

TTM是由Prochaska等學者在多種理論研究基礎上提出的分階段行為改變方法。該理論認為個體行為變化為動態循環過程,同時具有階段性特征,用于臨床干預時可結合患者所處行為變化階段和健康需求來協助患者發現自身不良行為并作出相應改變,從而獲得健康生活習慣,達到提升療效和改善預后的效果［8]。協同護理模式是由Lott等在現階段醫療資源緊張和衛生保健成本快速增長的背景下提出的護理方案,其理論框架為Orem自理理論。即在責任制護士基礎上充分調動患者和家屬積極性參與自我護理并提升相關知識水平和能力,有利于增加醫院護士、患者和家屬協同性,從而充分利用現有醫療資源提升護理質量［9]。TTM對于評估和促進患者行為改變具有積極作用,而協同護理模式主要作用為充分調動患者和家屬積極性,二者相互補充有利于激發患者潛能,進一步提升護理水平。本研究對胸腹腔鏡食管癌根治術患者采用TTM和協同護理模式進行聯合干預,結果顯示,觀察組出院時SAS、SDS評分較對照組降低(P<0.05),表明該護理方案較常規圍術期護理和健康教育更有利于消除患者不良情緒。分析原因:傳統護理以醫護人員為主導,且側重于對癥治療,容易忽略患者主觀感受。而TTM通過前意向、意向、準備、實施以及維持5個階段進行干預,先評估患者病情和所處的行為改變階段,采用健康教育幫助患者認識自身不足并進行糾正,幫助患者消除錯誤認識并重建治療信心,并逐步建立良好行為習慣和自我管理行為。同時聯合協同護理模式可改變患者和家屬角色定位,提升患者積極性和信心,使其主動參與治療和護理,可減少胸腹腔鏡食管癌根治術患者圍術期不良情緒產生,為患者行為改變創造有利條件。

自我護理能力指個體采取相應措施維護自身軀體和心理健康的能力,可通過后天學習獲得或增強［10]。本研究結果顯示,兩組ESCA評分明顯升高,且觀察組自我概念、健康知識水平及護理技能評分改善效果較對照組具有較大優勢,表明以TTM為基礎的協同護理模式對提升胸腹腔鏡食管癌根治術患者自我護理能力具有良好效果。這與干預后患者行為改變和健康行為養成關系密切,對提升患術后康復速度具有重要意義。本研究中,觀察組術后胃腸和胸腔引流時間、首次排氣時間、鎮痛藥應用時間及平均住院時間均短于對照組(P<0.05)。出院時觀察組EORTCQLQ-C30中情緒功能、社會功能和總體健康狀況評分改善效果更具優勢,表明TTM聯合協同護理模式干預有利于促進胸腹腔鏡食管癌根治術患者術后康復并改善患者生活質量。分析原因:患者心理狀態改善和正確行為習慣的建立可促進患者積極配合治療,對提升療效、促進術后康復和減少身心不適均具有積極作用。

綜上所述,將基于TTM的協同護理模式應用于胸腹腔鏡食管癌根治術患者圍術期,有利于消除患者不良情緒,提升自我護理能力,促進術后康復并改善生活質量。但本研究術后隨訪時間較短,因此該護理方案是否具有長期效果和推廣價值還需要后續研究進一步證實。