兒童醫療器械相關壓力性損傷原因分析與預防措施

陳 娜,趙 華,王照紅,徐佳慧

(日照市人民醫院 山東日照276800)

在急性護理環境中,醫療設備通常用于診斷和治療,雖然使用此類設備至關重要,但醫療設備與醫療設備相關的壓力性損傷不斷出現。據統計［1],醫療器械相關壓力性損傷(MDRPI)占院內獲得性壓力性損傷的31.25%～43.5%。Black等［2]研究發現,使用醫療器具的患者,其發生MDRPI風險比未使用的患者高2.4倍,患兒是MDRPI的高發人群。特別是低齡患兒和部分重癥患兒因自主活動受限對醫療器械的不適感無法準確的表達,增加了MDRPI的發生率［3]。患兒一旦發生MDRPI,很容易導致外觀受損、功能喪失、甚至骨骼暴露及感染,增加患兒痛苦和家庭經濟壓力。故在實際工作中,護理人員要對可能發生的MDRPI有預見性,及時識別高危患兒,提前采取有效預防措施,降低MDRPI發生風險。

1 原因分析

1.1 器械因素 醫療器械因類型、材質、型號等自身性質都會對MDRPI形成潛在的影響。大小不合適、硬的無彈性器械,難以更換位置、固定和抬起的器械都會導致MDRPI發生［4]。一項研究指出,住院嬰兒和兒童使用醫療設備是普遍的,7%的患者出現了一種或多種MDRPI,隨著醫療設備數量的增加,MDRPI的風險也在增加［5-6]。據統計,新生兒持續正壓通氣使用天數超過5 d,也會導致MDRPI發生。

1.2 兒童皮膚結構因素 患兒壓力性損傷發生率高是由于小兒與成人機體組織不同結構引起的。嬰兒肌肉比成年人少,脂肪比成年人多,因此形成了一個柔軟的皮下層,在壓力下更容易受到損傷。同時,患兒不能準確表達疼痛,導致MDRPI的發生［7]。新生兒皮膚嬌嫩、尚未發育成熟等,都增加了患兒壓力性損傷的發生風險［8]。

1.3 兒童活動度因素 兒童通常比較活躍,可能會觸摸和拉動所使用的醫療設備,很容易造成醫療器具移位。因此臨床醫生在實際工作中將裝置固定在患兒皮膚上,以避免無意中移位,增加了兒童皮膚損傷風險。部分醫療器械需要持續固定在患兒身上,例如小兒骨科的外固定支具,使用石膏外固定的患兒需要較長時間的放置,且中途不能拆卸,這無疑增加了患兒皮膚損傷的風險,固定器械的材料(包括膠帶、敷料等)也會導致皮膚和組織損傷［9]。

1.4 護理人員認知因素 臨床護理人員對壓力性損傷都有一定的認知,特別是長期臥床患者的骨隆突處,但對MDRPI的知識相對缺乏,這也是MDRPI發生的一個重要因素。尤其對于使用石膏夾板外固定的患者,護理人員干預較少,一是石膏或支具不能隨意拆卸,護理人員不能很好地觀察患兒皮膚情況;二是大多數醫護人員在使用石膏夾板時已經采取了保護性措施,很少對使用器械部位的皮膚再進行觀察和干預,隨著時間的推移易發生皮膚損傷［10]。

1.5 營養因素 越來越多的研究指出,壓力性損傷的發生、嚴重程度以及愈合時間與患兒的營養狀況密切相關［11]。皮下脂肪組織減少、局部肌肉組織萎縮、多器官功能調節失衡等是營養不良患兒的主要表現。當使用各種醫療器械時(如鼻導管、無創通氣設備),易導致接觸部位皮膚循環障礙,增加了皮膚損傷的發生風險［8]。同時因小兒電解質紊亂和快速的液體復蘇易導致局部或全身水腫,醫療器械接觸部位皮膚潮濕度增加或皮膚水腫也是導致MDRPI的一個重要危險因素。

2 預防措施

2.1 提高護理人員對MDRPI的認知 開展MDRPI知識培訓,提高護理人員認知及重視程度。楊慧等［12]研究表明,經過系統的MDRPI知識培訓,護理人員對MDRPI的發生原因、高風險因素、評估方法和預防策略都有了一定的認知。根據風險評估工具對高風險患兒采取干預措施,嚴格做好交接班,當發生MDRPI時,要按流程及時準確上報不良事件,并對此次事件進行討論分析,提出整改措施,避免MDRPI再次發生。

2.2 預防性敷料的使用 壓力性損傷指南指出［13-14],在醫療器械下方預防性使用敷料以降低壓力性損傷的發生風險,但仍需繼續采取其他常規預防措施。指南中專家意見推薦每天或每次更換敷料時需要評估敷料下方皮膚情況,當重置或移除醫療器械時,也應及時檢查敷料下皮膚情況,以評估預防性護理方案的有效性。根據相關文獻報道和臨床實踐,臨床預防MDRPI的發生較多采用泡沫敷料和水膠體敷料［15]。器械相關壓力性損傷指南中指出使用預防性敷料時,避免層疊過多,以免增加皮膚和醫療器械接觸面的壓力。相關文獻報道［16],使用水膠體敷料鼻敷料是一種安全、方便的解決方案,可減少接受N-CPAP的早產兒鼻部損傷,有效預防MDRPI發生。較大的骨科設備(如石膏、牽引裝置)的減壓多使用泡沫敷料,對于易出汗的兒童也多選用泡沫敷料進行減壓。使用各種敷料前應確保局部皮膚的清潔干燥,并根據不同部位適當裁剪形狀,以貼合局部皮膚。

2.3 規范評估量表及時檢測上報 Braden QD量表［17]可用于評估處于急性護理環境中治療的嬰兒、兒童和青少年。Braden QD評分每增加1分,MDRPI的發生率就會逐漸增加。Braden QD量表是對Braden Q量表的修訂和簡化。有研究顯示［18],當最佳界值為18時,特異性為55%、敏感性為81%。Chamblee等［19]在Braden Q量表基礎上進行修訂形成Braden QD量表,包括醫療器械的數量以及器械重置/皮膚保護、摩擦與剪切、營養、移動度、組織灌注與氧合、感知覺7個條目,包括兩種損傷類型的風險因素,一是MDRPI的風險因素(皮膚保護/醫療器械的數量和器械重置),另外一個是移動受限相關壓力性損傷的風險因素［20]。使用Braden QD量表作為壓力性損傷預防計劃的一部分,應在患者住院后24 h內完成完整的皮膚評估,包括使用Braden QD量表等風險評估工具。臥床休息、活動能力、感覺受限或危重患兒應至少每天評估1次,但更頻繁的評估可能會使患兒更受益,評估的頻率應隨患兒臨床情況的變化而調整［21]。

2.4 預防性皮膚護理 器械相關壓力性損傷預防指南中指出［1],定期對與醫療器械接觸部位的皮膚、神經血管進行評估,包括松開、旋轉和移除設備和固定材料,以便進行詳細評估,可以讓醫護人員早期發現皮膚問題并及時處理,使用醫療器械時,器械接觸部位及周圍皮膚每天至少評估2次,查看有無損傷的傾向。同時要保持與醫療器械接觸及周圍皮膚的清潔和適度濕潤,器械與皮膚接觸部位若過于潮濕,過多的水分會通過侵漬進而降低皮膚的耐受性,改變皮膚的酸性覆蓋物,進而可使局部皮膚完整性發生改變,產生刺激性皮炎及壓力性損傷等［22]。有研究表明,對患兒在接受經鼻持續氣道正壓通氣時,鼻塞固定處涂抹液體敷料,可保護鼻周皮膚,防止皮膚的破損［23]。

2.5 加強營養支持 陳麗娟等［24]對2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》解讀指出,對于有營養不良或營養不良風險且有壓力性損傷或發生壓力性損傷風險的患兒,要進行全面的營養評估,篩查營養不良風險。實施個性化營養護理計劃應因人而異,避免過度喂養或喂養不足。在對新生兒和兒童進行營養篩查和評估時,可以使用人體測量和生長曲線來確定兒童是否在預期的生長模式內發育,同時也要考慮水腫和脫水對危重兒童的評估影響。對于口服攝入不足的患兒,應在符合兒童護理目標的前提下進行腸內或腸外營養。

2.6 多學科合作 將護士、醫生、治療師和家屬等共同納入MDRPI預防和管理中,尤其是重癥患兒的管理。針對營養不良的患兒,需要請營養科專家共同參與,制訂個性化的營養方案;對使用氣管插管的患兒,需要與呼吸科醫生或呼吸機治療師合作,定期更換氣管插管位置,評估器械所接觸的皮膚情況［25]。預防MDRPI單靠一方力量是不夠的,需要團隊的多方協作才能達到理想效果。

2.7 壓力再分布 2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》建議［26],定期轉動和(或)重置醫療器械或患者體位、可以減少醫療器械產生的壓力和剪切力,同時為醫療器械提供物理支持,以使接觸面壓力和剪切力降至最低。血氧飽和度可以更換到不同的手指、足趾,或放置在手、耳垂或前額上,氣管切開可以橫向移動,使壓力再分布到口腔和唇部的不同部位。對于接受氧氣治療的新生兒,如果合適且安全,應交替使用佩戴面罩和鼻導管給氧,以降低鼻部和面部的壓力性損傷發生風險。

相關文獻報道,臨床上大部分MDRPI發生后才被發現,因此早期發現和預防MDRPI至關重要。盡管單一干預措施可能非常有利于預防特定器械造成的壓力性損傷,但相關研究建議使用多種有針對性的干預措施降低患兒的MDRPI。同時臨床醫生應繼續與醫療器械行業成員合作,對醫療器械的設計提供反饋和改進建議。為了降低MDRPI發生率,我們需要在臨床工作中進一步探索,確定可能導致損傷的裝置,并采取預防性干預措施進行改善。