基于循證構建鼻腸管護理方案在神經外科重癥患者中的應用

王寶玲,劉 娜,葉潤澤

(山東大學齊魯醫院(青島) 山東青島266000)

神經外科重癥患者病情較重,在外科術后機體多處于嚴重應激及高分解代謝狀態,需補充能量,但部分患者會因意識及吞咽功能障礙無法正常進食,甚至合并不同程度的營養不良、吸入性肺炎等并發癥,對預后造成不利影響［1]。因此,對神經外科患者實施積極有效的早期腸內營養干預十分必要,在維持胃腸功能方面具有重要臨床意義［2]。鼻腸管是利用鼻飼達到輸注腸內營養的醫療器械,部分神經外科重癥患者喪失了自主進食能力,多采用鼻腸管攝取所需營養［3]。但鼻腸管對護理技術要求較高,具有一定的管理難度,在提供護理期間仍存在一定概率的置管失敗及脫管?；谘C構建鼻腸管護理方案作為一種新型護理方法,指將具有價值、科學依據的結果作為基礎依據,提出相關問題,尋找并應用相關證據,對服務對象實施最佳臨床護理方案。其核心思想在于批判性接受當前專業知識,并將其轉化為能夠應用于臨床實踐的證據,從而降低護理工作中的易變性,目前已得到廣泛應用［4]。本研究將循證護理應用于神經外科重癥患者鼻腸管護理方案的構建工作中,效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2022年1月31日收治的103例神經外科重癥患者作為研究對象。納入標準:年齡18～75歲;核磁共振或CT結果示重癥顱腦損傷;發病后24 h內入院;格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分,并持續24 h;家屬(主要監護人)知情同意本次研究。排除標準:合并精神疾病史、認知功能障礙者;合并凝血功能障礙或免疫系統疾病者;合并腸梗阻、腸穿孔等其他鼻腸管置入禁忌證者;治療期間死亡或植物生存狀態所導致的臨床資料缺失者。按照就診時間順序分為對照組55例和觀察組48例。對照組男28例、女27例,年齡(60.21±9.25)歲;疾病類型:大面積腦梗死6例,基底節出血35例,顱內動脈瘤破裂出血14例;GCS評分(4.86±1.01)分;急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分(22.63±6.25)分。觀察組男25例、女23例,年齡(61.05±9.11)歲;疾病類型:大面積腦梗死8例,基底節出血31例,顱內動脈瘤破裂出血9例;GCS評分(4.88±0.98)分;APACHEⅡ評分(22.69±5.96)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規鼻腸管護理方案。結合患者病情進行評估及判斷,對基礎指標進行觀察,實施并發癥防治等常規鼻腸管護理。

1.2.2 觀察組 給予基于循證構建鼻腸管護理方案。組建基于循證構建鼻腸管護理方案小組,組內包括10名本科室醫護人員,神經外科主治醫師1名,住院醫師1名,神經外科監護室護士8名(護士長1名、護士7名)。①以小組為單位借助中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、Wiley InterScienc、IEEE、EBSCO、Science、Springer等國內外文獻網站,以關鍵詞“神經外科重癥”“鼻腸管”“營養支持”“循證醫學”等查詢相關文獻資料,將質量較高的文獻及報道進行整合,旨在解決如下護理問題。a.神經外科重癥患者鼻腸管置入操作難度較大,如何提高一次性置管成功率。b.鼻腸管置入期間存在并發癥發生風險,常見類型包括誤吸、嘔吐、反流、呃逆等,如何有效降低并發癥發生風險。c.部分神經外科重癥監護室護理人員操作有限或責任醫生技術等,如何改善護理技術方面缺陷。d.鼻腸管置管期間可能出現留置管脫出、非計劃性拔管情況,如何采取有針對性的護理對策預防并解決此類問題。e.部分患者在接受鼻腸管置管期間可能出現腹瀉、喂養不耐受等并發癥,如何采取可靠的護理方法預防此類情況出現,并借此制訂有針對性的護理計劃,對護理方案進行整合等［5]。②基于循證構建鼻腸管護理方案的具體實施過程。a.提高一次性置管成功率:操作時,患者取右側臥位,護士站在患者右側,一只手持油紗布托住患者鼻腸管,另一只手持鼻腸管前端,選擇上側鼻腔插管,注意操作動作輕柔,在插入管道后緩慢將導絲拔除。b.預防誤吸、嘔吐、反流、呃逆等并發癥:結合科室內患者特點及具體情況,構建神經外科重癥患者鼻腸管護理質控檢查量表,量表結合上述循證內容,規范各操作過程評估方法、主要操作流程及常見并發癥防治與管理等,要求護理人員在提供護理時嚴格按照量表執行。同時,注意為患者所提供的喂養量按照小流量、低濃度原則進行,緩慢增加劑量,并延長喂養間隔時間等［6]。c.提高神經外科護理人員的操作技術及責任意識:對神經外科重癥護理人員進行培訓,并嚴格按照神經外科重癥患者鼻腸管護理質控檢查量表執行相關護理操作。d.預防留置管脫出、非計劃性拔管:妥善固定鼻腸管,對已經發生譫妄的患者給予鎮靜類藥物,制訂相關應急預案,若患者突發呼吸急促、嗆咳、咳出營養液等,需立即停止輸入營養液,并及時調整管道位置,確?；颊吆粑劳〞?。同時,對患者進行肺部聽診,鼓勵其自主咳嗽,吸引并清除氣道內異物［7]。若患者上述癥狀未能得到有效改善,則需考慮采用急診喉鏡或纖維支氣管取出異物。同時對患者病情進行監測,待病情穩定后,再實施CT檢查。e.提高接受鼻腸管置入患者胃腸道耐受性:在實施臨床護理時,嚴格遵循無菌操作原則,注意營養液輸注速度,濃度需從高到低,喂養期間也需對患者胃腸道耐受性進行評估,并選擇合適的營養液,以提高喂養耐受性,避免對患者胃腸道造成負擔及不利影響［8]。

1.3 觀察指標 比較兩組一次性置管成功率、管道堵塞率、脫管率、血液學指標、并發癥發生率、護理滿意度。①血液學指標:包括血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、膽固醇、三酰甘油及血糖,分別在置管前、置管后7 d、置管后14 d評價。②并發癥:包括誤吸、嘔吐、反流、呃逆等。③護理滿意度:采用本院自制的滿意度量表,該量表已經過信效度檢驗,Cronbach′s α為0.924,包括護理技術、護理效果、護理態度,每個項目滿分為100分,得分越高表明患者滿意度越好。

2 結果

2.1 兩組一次性置管成功、管道堵塞、脫管發生情況比較 見表1。

表1 兩組一次性置管成功、管道堵塞、脫管發生情況比較［例(%)]

2.2 兩組置管前后血液學指標水平比較 見表2。

表2 兩組置管前后血液學指標水平比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較［例(%)]

2.4 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較(分,

3 討論

神經外科重癥患者在發病期間通常伴有不同程度的意識障礙,易合并呼吸道并發癥,尤其是已發生昏迷的患者多伴有吞咽功能障礙或胃腸道功能障礙等［9]。有調查資料顯示,重型顱腦損傷患者神經外科術后應激性潰瘍及其他消化系統疾病發生率為30%～55%,對患者早期營養造成了諸多不利影響［10]。加上神經外科患者機體代謝率較高,若無法及時補充所需能量,對神經系統的修復及代償功能造成威脅,影響機體免疫功能［11]。

目前,臨床采用鼻腸管為重癥患者提供營養支持,以達到緩解機體高分解代謝狀態,提高腸胃功能的目的。但由于鼻腸管操作難度較大,插管后易出現意外,存在一定脫管及其他并發癥發生風險。因此,針對此類患者給予積極有效的干預,以保證置管成功率,降低意外脫管率具有重要的臨床意義。

循證醫學是利用最新科學技術知識與臨床工作經驗,獲得臨床資料、指南及其他信息資源,為患者提供相應醫療保健干預,促進醫療決策改善［12]。本研究將基于循證構建鼻腸管護理方案應用于神經外科重癥患者,結果顯示,觀察組一次性置管成功率高于對照組(P<0.05),堵管率及脫管率均低于對照組(P<0.05)。該護理方法強調以科學為依據,護理人員結合既往臨床經驗,針對難點及問題進行整理及分析,制訂有效的解決方案,在根本上提高了護理效果,與既往研究［13]一致。本研究結果顯示,置管后7、14 d,兩組血紅蛋白、白蛋白水平高于干預前(P<0.01);置管后14 d,兩組血紅蛋白、白蛋白水平高于置管后7 d(P<0.05),表明隨著鼻腸管護理質量的不斷提高,患者營養狀態得到有效改善。此外,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05);觀察組護理技術、護理效果及護理態度評分均高于對照組(P<0.05)。表明基于循證構建鼻腸管護理方案結合權威理論及實際工作經驗,更加符合患者身心所需,不僅降低了并發癥發生風險,也提高了滿意度,被患者接受及認可。

綜上所述,基于循證構建鼻腸管護理方案在神經外科重癥患者中的應用效果較好,可確保一次性置管成功率,改善患者營養狀態,降低并發癥發生率,患者護理滿意度較高。